1、神經(jīng)外科 入路設(shè)計,山東省立醫(yī)院神經(jīng)外科 曲元明教授,頭皮、顱骨解剖知識,一、顱腦重要骨性標(biāo)志,1、鼻額點(diǎn) 為鼻根中央的凹陷 處，相當(dāng)于額骨鼻突與鼻骨的 相接處。 2、眉間 位于鼻額點(diǎn)上方約 2cm處，在兩眉之間。 3、額結(jié)節(jié) 位于眉弓上方約5cm 的最突出部，其深面正對額中回。,4、冠矢點(diǎn) 又稱額頂點(diǎn)，為冠狀縫 矢狀縫相交點(diǎn)，位于鼻額點(diǎn) 與枕處粗隆連線的前、 中1/3交界處，距眉間 約13cm,是新生兒的前 囪所在處。 5、頂枕點(diǎn) 為人字縫與 矢狀縫相交點(diǎn)，位于枕 外粗隆上方約6cm，是新 生兒的后囪所在處。,6、矢狀線 從枕處粗隆至鼻額點(diǎn)引一直線，稱為矢狀線，相當(dāng)于大腦鐮和上矢狀竇所在部位

2、。大腦縱裂沿此線 將大腦分為左、右兩 半球。,7、頂結(jié)節(jié) 耳廓尖上方5cm處頂骨外面的隆凸部，其下方2cm適對大腦外側(cè)溝后支的末端。 8、星點(diǎn) asterion： 位于顱后部兩側(cè)，是枕、頂、 顳三骨在乳突根后上方的交 匯點(diǎn)。相當(dāng)于外耳門上緣與 枕外隆凸連線上方1.5 cm， 外耳道中心點(diǎn)后約3.5 cm處。 星點(diǎn)適對橫竇轉(zhuǎn)折為乙狀竇處。,9、翼點(diǎn)pterion：位顴弓中點(diǎn)上方約3.8 cm處，為額、頂、蝶、顳四骨相匯合處，多數(shù)呈H型，少數(shù)呈N型。翼點(diǎn)內(nèi)面有腦膜中動脈前支經(jīng)過，此處遭受暴力打擊時，骨折碎片可傷及此動脈，形成硬膜外血腫。,10、枕外隆凸external occipital prot

3、uberance：位于枕骨外面中部的隆起，其內(nèi)面為竇匯。枕外隆凸的 下方有枕骨導(dǎo)血管。顱 內(nèi)壓增高時此導(dǎo)血管常 擴(kuò)張。顱后窩開顱術(shù)若 沿枕外隆凸作正中切口 時，注意勿傷及枕骨導(dǎo) 血管和竇匯，以免導(dǎo)致大出血。 11、上項線superior nuchal line：是由枕外隆凸向兩側(cè)延伸的弓形骨峰，其深面為橫竇。,顱縫和腦溝、回的定位關(guān)系,去掉顱骨的腦側(cè)面溝回的定位關(guān)系,二、顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的體表投影,主要標(biāo)志線： 下橫線：自眶下緣至外耳門上緣的連線。 上橫線：自眶上緣向后畫一與下橫線相平行的線。 矢狀線：眉間至枕外隆凸的連線。 前垂直線：經(jīng)顴弓中點(diǎn)做與上、下橫線相垂直的線。 中垂直線：經(jīng)下頜骨髁突中

4、點(diǎn)向上作一與前垂直線平行的線。 后垂直線：經(jīng)乳突根部后緣作一與前、中垂直線平行的線。,顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的體表投影：,大腦縱裂：相當(dāng)于矢狀線位置。 中央溝：在前垂直線和上橫線的交點(diǎn)與后垂直線和矢狀線交點(diǎn)的連線上，相當(dāng)于后垂直線與中垂直線之間的一段，此段的下端在顳下頜關(guān)節(jié)的上方55.5 cm處。,頂枕溝：從人字點(diǎn)上方約1.25cm處向外側(cè)引一條長1.252.25 cm的線，此線即為頂枕溝的體表投影。 中央前回：位于中央溝投影線的前1.5 cm的范圍內(nèi)。左中央前回的前下方為運(yùn)動性語言中樞，其投影位于前垂直線與上橫線相交點(diǎn)的稍上方。,中央后回：位于中央溝投影線的后1.5 cm的范圍內(nèi)。 大腦下緣：自鼻根上

5、方約1.25 cm處開始向外，沿眶上緣向后，經(jīng)顴弓上緣、外耳門上緣至枕外隆凸的連線上。,腦膜中動脈：腦膜中動脈主干的投影，從下橫線與前垂直線的相交處止顴弓中點(diǎn)上方約2 cm處，分為前、后兩支。 前支向上前行至上橫線與前垂直線 的交點(diǎn)即翼點(diǎn)，然后再向上后走向 顱頂； 后支經(jīng)過上橫線與中垂直線的交點(diǎn)， 斜向上后走向人字點(diǎn)。腦膜中動脈 的分支有時有變異。探查前支，鉆 孔部位在距額骨顴突后緣和顴弓上 緣各4.5 cm的兩線相交處；探查后 支，則在外耳門上方2.5 進(jìn)行。 上矢狀竇：相當(dāng)于矢狀線位置。 竇匯：位于枕外隆凸深面。 橫竇：相當(dāng)于上項線深面。,外側(cè)溝：相當(dāng)于中央溝投影線 與上橫線交角的等分線。

6、臨床 手術(shù)中，確定大腦外側(cè)溝和中 央溝的體表投影線最為簡單實 用的方法：定眉間至枕外隆凸 為矢狀線，在顴弓中點(diǎn)上方4 cm 處(約2橫指)即為翼點(diǎn)，從翼點(diǎn)至矢狀線中點(diǎn)(50%)后2 cm處的連線即為大腦中央溝投影線，從翼點(diǎn)至矢狀線前四分之三處(75%)的連線即為大腦外側(cè)溝投影線。,三、顱頂部的血管耳前組動脈,滑車上動、靜脈supratrochlear a. 如帽狀腱膜同時受傷，由于額枕肌的收縮牽拉則傷口裂開，尤以橫向傷口為甚。縫合頭皮時一定要將此層縫好，才能減少皮膚的張力，有利于傷口的愈合和止血。 堅韌致密，前連額肌，后連枕肌，1、2、3層合稱頭皮,腱膜下疏松結(jié)締組織（腱膜下隙 subapro

7、neurotic space）：是位于帽狀腱膜與顱骨骨膜之間的薄層疏松結(jié)締組織。此隙范圍較廣，前至眶上緣，后達(dá)上項線，兩側(cè)到達(dá)顴弓。頭皮借此層與顱骨外膜疏松連接，故移動性大，開顱時可經(jīng)此間隙將皮瓣游離后翻起，頭皮撕脫傷也多沿此層分離。腱膜下隙出血或化膿時，可迅速蔓延到整個顱頂，形成較大的血腫，痕斑可出現(xiàn)于鼻根及上瞼皮下。此間隙內(nèi)的靜脈，經(jīng)導(dǎo)靜脈與顱骨的板障靜脈及顱內(nèi)的硬腦膜靜脈竇相通，若發(fā)生感染，可經(jīng)上述途徑繼發(fā)顱骨骨髓炎或向顱內(nèi)擴(kuò)散，故臨床認(rèn)為此層為是顱頂部的“危險區(qū)”（dangerous area）。 出血化膿，漫及全頂，有導(dǎo)血管，顱內(nèi)外交通,（二）顳區(qū)的層次,境界：位于顱頂?shù)膬蓚?cè)，介于顳

8、上線與顴弓上緣之間，前方至顴骨的額突和額骨的顴突，后方達(dá)乳突基部和外耳門。 層次：此區(qū)的軟組織，由淺入深亦有五層，依次為：皮膚、淺筋膜、顳筋膜、顳肌和顱骨外膜。,皮膚：顳區(qū)前部的皮膚較薄，移動性較大，手術(shù)時縱行或橫行切口易縫合，愈后的瘢痕不明顯。 淺筋膜：所含脂肪組織和纖維小隔較少。耳廓前有顳淺血管和耳顳神經(jīng)，耳廓后有耳后血管和枕小神經(jīng)，沿顳區(qū)自下而上呈放射狀向額頂枕區(qū)走行。經(jīng)此區(qū)進(jìn)行開顱術(shù)時，皮瓣的基部應(yīng)在下方，即包括上述的血管和神經(jīng)，以保證皮瓣的存活和感覺。,顳筋膜temporal fascia： 顳淺筋膜：為帽狀腱膜的延續(xù)，較薄弱，向下漸與顳深筋膜相延續(xù)。耳前肌和耳上肌起于膜狀腱膜，耳后

9、肌起自乳突根上方，三肌均止于耳根。 顳深筋膜：上方附著于上顳線，向下分為深、淺兩層附著于顴弓的內(nèi)、外側(cè)面，兩層之間夾有脂肪和血管，顳中動脈(發(fā)自上頜動脈)及顳中靜脈由此經(jīng)過。由于此筋膜非常致密，檢查傷口時手指可摸到堅硬的筋膜邊緣，可能被誤認(rèn)為是顱骨的損傷。,顳肌temporal muscle：呈扇形，起自顳窩和顳筋膜深面，前部肌纖維垂直向下，后部肌纖維幾乎水平向前，肌纖維逐漸集中，經(jīng)顴弓深面，止于下頜骨的冠突。經(jīng)顳區(qū)開顱術(shù)切除部分顳骨鱗部后，顳肌和顳筋膜有保護(hù)腦膜和腦組織的作用，故開閉合性硬膜外血腫清除術(shù)及顳肌下減壓術(shù)常采用顳區(qū)入路。顳肌深部有顳深血管和神經(jīng)，顳深動脈來自上頜動脈，顳深神經(jīng)來自

10、下頜神經(jīng)，支配顳肌。,骨膜periosteum：較薄，緊貼于顱骨表面，因而此區(qū)很少發(fā)生骨膜下血腫。骨膜與顳肌之間，含有大量脂肪組織，稱顳筋膜下疏松結(jié)締組織，并經(jīng)顴弓深面與顳下間隙相通，再向前則與面的頰脂體相連續(xù)。因此，顳筋膜下疏松結(jié)締組織中有出血或炎癥時，可向下蔓延至面部，形成面深部的血腫或膿腫，而面部炎癥，如牙源性感染也可蔓延到顳筋膜下疏松結(jié)締組織中。,七、顱頸交界區(qū)的層次結(jié)構(gòu)特點(diǎn),（一）、顱頸交界區(qū)的層次結(jié)構(gòu) 皮膚 淺筋膜：堅韌，有許多纖維性結(jié)締組織與皮膚相連。 深筋膜：附于上項線、項韌帶等處的筋膜較厚，多為一致密的纖維層。 肌層 分三層 1.淺層?。盒狈郊?、胸鎖乳突肌、肩 胛提肌,2.深

11、層肌,頭夾肌 頭半棘肌 頭最長肌,3枕下肌和枕下三角,頭后大直肌 頭后小直肌 頭下斜肌 頭上斜肌 枕下三角 其上內(nèi)界為頭后大直肌； 上外界為頭上斜?。?下外界為頭下斜??； 淺面借致密結(jié)締組織與頭夾肌和頭半棘肌相貼，枕大神經(jīng)行與其間； 底為寰枕后膜和寰椎后弓。在此三角內(nèi)有枕下神經(jīng)（第1頸神經(jīng)的后支）和椎動脈經(jīng)過。,（二）顱頸交界區(qū)后外側(cè)部的神經(jīng),耳大神經(jīng) 枕小神經(jīng) 第1頸神經(jīng)后支 （枕下神經(jīng)） 第2頸神經(jīng)后支 第3頸神經(jīng)后支 舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)和舌下神經(jīng),（三）顱頸交界區(qū)后外側(cè)部的動脈,頸深動脈 椎動脈 椎前部 橫突孔部 寰樞部 寰椎部 蛛網(wǎng)膜下腔部,椎動脈寰樞部,椎動脈寰椎部,（四）、

12、顱頸交界區(qū)后外側(cè)部的靜脈,（五）、頸椎的特點(diǎn)及顱椎關(guān)節(jié),寰椎 樞椎,（六）顱椎關(guān)節(jié),寰枕關(guān)節(jié) 寰樞關(guān)節(jié) 寰樞外側(cè)關(guān)節(jié) 寰樞正中關(guān)節(jié),（七）、連接枕骨、寰椎和樞椎的韌帶,寰枕前膜 寰枕后膜 覆膜 寰椎十字韌帶 齒突間韌帶 翼狀韌帶,切 口 設(shè) 計,一、切口設(shè)計原則,1、最佳途徑： 將病變包括在內(nèi) 離病變距離最近 利用自然解剖間隙 盡量減少對神經(jīng)、血管和 腦組織的損傷,2、病變精確定位,1）、顱底病變或靠近顱底病變可利用CT、MRI顯示的解剖標(biāo)志做到較精確定位；,左側(cè)蝶骨嵴腦膜瘤,2）、顱底以上部位的顱內(nèi)病變可通過： a 利用解剖標(biāo)志做到較精確定位； b 測量： CT ：通過病變上下界距掃描基線的

13、層面數(shù)來確定病變上下界距基線的距離而在頭顱上確定病變的上下界；測量病變最大層面前后界距正中矢狀線的彎曲長度，用軟尺標(biāo)出在頭皮表面的相應(yīng)點(diǎn)，或測病變前后界距正中矢狀線的垂直距離，用相互垂直的平面測量儀在頭顱表面標(biāo)出相應(yīng)點(diǎn)，從而確定病變的前后界。此為病變在頭皮表面的投影。,MRI:可測量病變至正中矢狀線的垂直距離、病變距鼻額點(diǎn)及枕外粗隆的距離來定位病變。,鐮旁腦膜瘤,3、注意皮瓣血運(yùn)： 長度不應(yīng)超過基底寬度的1.5 倍至2倍； 皮瓣基底部有一定寬度 且朝向供血動脈處 皮瓣應(yīng)包括一組動靜脈,4、避開主要功能區(qū)： 盡量減少對運(yùn)動、感覺、語言等重要功能區(qū)的損傷,5、切口損傷少： 盡量減少切口線的長度，減

14、 少對病人的創(chuàng)傷 避免切口損傷容貌，盡量位于發(fā)際內(nèi),6、注意體位： 設(shè)計切口前，擺好病人體位，總的原則：利于腦保護(hù)，便于術(shù)者操作。,注意： 1）、避免過度扭曲頸部以避免靜脈瘀血； 2）、最大限度發(fā)揮重力作用以減少腦的人為牽拉； 3）、考慮所有體位對腦灌注壓和腦血液的影響。研究顯示頭位抬高2030時，在降低顱內(nèi)壓的同時而不影響腦灌注壓和腦血流量。,Mayfield頭架固定腳放置遵循原則：,Mayfield頭架,1）避免放置在覆蓋于氣房的骨質(zhì)和菲薄的骨質(zhì)，如顳骨鱗部； 2）避免放置在顳肌或枕下區(qū)肌群內(nèi)，因不能良好受力而無法提供足夠的穩(wěn)定性； 3）固定腳不應(yīng)放置于橫竇和矢狀竇上、已存在的分流設(shè)備或以

15、往的顱骨缺損處；,4）、固定腳應(yīng)距離頭皮切口至少 23cm,以保證充分暴露術(shù)野； 5）、3個固定腳應(yīng)放置在不同的三維平面上； 6）、固定腳壓力應(yīng)適中，應(yīng)避免過緊穿透內(nèi)板； 7）、盡量考慮美容，在發(fā)際內(nèi)固定。,7、神經(jīng)外科立體定向術(shù)的應(yīng)用： 利用同心圓原理。 定位精確，誤差小，但需安裝定向儀定位頭架，且安裝后需行顱腦CT或MRI再次掃描。,8、神經(jīng)導(dǎo)航的應(yīng)用 定位精確，皮瓣小，損傷小，但費(fèi)時、費(fèi)力、費(fèi)錢。,二、顱腦手術(shù)的切口形狀,1、馬蹄形或“n”或“U” 形切口：最為常用。 如顳下入路切口、枕部經(jīng)小腦幕入路切口、顳頂部切口、遠(yuǎn)外側(cè)入路、冠狀切口等。,患者仉某某，外傷，右額顳頂急性硬膜下血腫,2

16、、弧形： 如翼點(diǎn)入路切口、枕 下乙狀竇后弧形切口等。,翼點(diǎn)入路切口標(biāo)記,乙狀竇后入路切口,孔某，前交通動脈瘤，采用經(jīng)翼點(diǎn)入路,3、直切口： 如枕下后正中入路切口、顳肌下減壓術(shù)切口、小骨窗開顱血腫清除術(shù)切口等。,顳肌下減壓直切口,4、拐杖或倒拐杖切口： 見于小腦半球腫瘤或血腫手術(shù)等。,患者某女，18歲，左側(cè)聽神經(jīng)瘤,術(shù)前切口標(biāo)記線,5、“S”狀切口及梭形切口： 見于顱骨腫瘤切除或頭皮腫瘤切除等。,枕下“S”形切口,6、問號形切口： 如標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)切口，改良翼點(diǎn)入路切口等。 7、拋物線切口： 8、“T”形切口： 9、三角形切口：,額顳部切口或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路,三、經(jīng)典入路切口：,（一）、額部冠

17、狀開顱切口： 1、用于經(jīng)額葉入路、額下入路、經(jīng)終板入路、經(jīng)胼胝體間入路等。 2、適于額葉病變、鞍區(qū)及鞍上病變（鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、垂體瘤、顱咽管瘤等）、前顱底病變等。,3、體位：患者取仰臥位，Mayfield頭架或頭托固定，頭頂部向地面后伸1015. 4、切口：雙側(cè)額部冠狀切口，從一側(cè)耳屏前方到另一側(cè)耳屏前方。 注意： 1）切口不要低于顴弓或太遠(yuǎn)離耳屏，以免損傷面神經(jīng)淺部的分支 ； 2）眶下神經(jīng)出現(xiàn)時，注意保護(hù)； 3）皮瓣可翻向眶上緣，直至鼻額縫；,4）第1個顱骨鉆孔的位置在雙側(cè)的McCarty關(guān)鍵孔區(qū)，然后在冠狀縫前方騎跨中線鉆孔； 5）不要損傷中線下方的上矢狀竇； 6）病變在前顱窩底或鞍區(qū)時，骨

18、瓣下緣盡量靠近顱前窩底； 7）額骨瓣可以分成兩塊或整塊骨瓣。 8）注意額竇，若額竇開放，需將額竇密封。,額下入路所顯示的結(jié)構(gòu),房某某，垂體瘤，經(jīng)額入路,（二）翼點(diǎn)入路：,1、適應(yīng)證： 1）所有位于前循環(huán)的動脈瘤； 2）基底動脈分叉部較高的基底動脈瘤和小腦上動脈瘤； 3）額葉和前顳葉動、靜脈畸形； 4）額顳葉病變； 5）鞍區(qū)和鞍上病變。,2、體位：仰臥位，Mayfield頭架固定，頭部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)2030.對于前部病變，旋轉(zhuǎn)角度可適當(dāng)加大；對后部病變，旋轉(zhuǎn)角度可適當(dāng)減少。頭頂部向后傾1015，使顴突位于視野的最高點(diǎn)。,3、切口：在發(fā)際內(nèi)行弧形切口。切口始于耳屏前方，不超過顴弓根部，以免損傷面神經(jīng)分

19、支，并盡量靠近耳屏，不要損傷顳淺動脈；終于眉弓中點(diǎn)或上矢狀線。,翼點(diǎn)入路經(jīng)典切口標(biāo)記,翼點(diǎn)入路切口標(biāo)志線,注意： 1）在顳區(qū)前下角的弧形區(qū)域內(nèi)，顳淺筋膜與顳深筋膜淺層存在纖維脂肪層，面神經(jīng)額顳支穿行于此層，采用筋膜間入路避免面神經(jīng)額顳支損傷；,2）、第1個鉆孔位置位于關(guān)鍵孔，即額顴縫，避免鉆孔進(jìn)入眶內(nèi)；,翼點(diǎn)入路鉆孔位置及骨瓣范圍,術(shù)中骨膜瓣及顳筋膜瓣,翼點(diǎn)入路所見結(jié)構(gòu),翼點(diǎn)入路所顯示的顱內(nèi)結(jié)構(gòu),翼點(diǎn)入路通過第2間隙所見結(jié)構(gòu) 1.視神經(jīng) 2.頸內(nèi)動脈 3.垂體柄 4.垂體上動脈 5.大腦前動脈,3）、咬除蝶骨嵴，盡可能達(dá)到平齊腦膜-眶動脈水平，可能需骨鑿或磨鉆的輔助； 4）、還有改良翼點(diǎn)入路或

20、稱額顳入路、擴(kuò)大翼點(diǎn)入路。,額顳部切口或擴(kuò)大、改良翼點(diǎn)入路,（三）顳部入路：,1、適應(yīng)證： 1）顳葉病變，尤其是顳葉中、后部病變； 2）海馬病變及側(cè)腦室顳角病變； 3）顳部硬膜外、下及腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷；基底節(jié)區(qū)血腫等。 2、切口：顳部n形切口，皮瓣基底部在下方，皮瓣翻向顳部。,顳部馬蹄形皮瓣及骨窗,例 顳部膿腫,（四）顳下入路,1、適應(yīng)證： 1）鞍旁、顱中窩底的病變； 2）上斜坡的病變； 3）通過小腦幕裂孔向上生長的腫瘤，幕上部分較大。 4）巖尖部病變。 2、切口同顳部入路切口形狀。,切口可用顳部馬蹄形切口，亦可用擴(kuò)大的翼點(diǎn)入路切口,顳下入路所暴露的結(jié)構(gòu),顳下入路前方所見結(jié)構(gòu),顳下入路后方所

21、見結(jié)構(gòu),（五）枕下乙狀竇后入路：,1、適應(yīng)癥： 1）橋小腦角腫瘤； 2）三叉神經(jīng)痛； 3）面肌抽搐； 4）前庭神經(jīng)切斷術(shù)； 5）舌咽神經(jīng)和膝狀神經(jīng)節(jié)痛； 6）后循環(huán)血管性病變。,2、體位：可采用坐位、側(cè)俯臥位、側(cè)臥位。無論選哪一種體位，都要用Mayfield頭架固定頭部。側(cè)俯臥位、側(cè)臥位頭頂部稍向下屈曲，同側(cè)肩部下拉，使肩與頭距離加大。 3、切口：皮膚切口呈弧形、“C”形或“S”形。,乙狀竇后入路切口,乙狀竇后入路所見到的結(jié)構(gòu) 1. 三叉神經(jīng) 2. 面聽神經(jīng) 3. 后組顱神經(jīng),乙狀竇后入路淺層所見結(jié)構(gòu),乙狀竇后入路深層所見結(jié)構(gòu),注意： 1）位于三叉神經(jīng)和小腦幕的病變，開顱應(yīng)顯露出現(xiàn)橫竇與乙狀竇

22、的交匯區(qū)，不需要打開枕大池。 2）位于面神經(jīng)和前庭神經(jīng)區(qū)域的病變，應(yīng)顯露出橫竇與乙狀竇，根據(jù)病變決定是否打開枕大池。 3）對于后組顱神經(jīng)病變，橫竇不必顯露，應(yīng)顯露出乙狀竇的內(nèi)側(cè)緣，打開枕大池。,（六）乙狀竇前入路：,1、適應(yīng)證：當(dāng)巖斜區(qū)腫瘤體積較大，而且腫瘤的幕下、上部分基本相等，任何單純的幕上或幕下入路不可能很好地顯露腫瘤的全貌時，需要采用乙狀竇前入路。 2、主要優(yōu)缺點(diǎn)： 1）小腦和顳葉受牽拉較輕； 2）與其它入路相比，該入路距病變的距離最短； 3）視野可直達(dá)腦干的腹側(cè)和外側(cè)； 4）神經(jīng)和內(nèi)耳結(jié)構(gòu)可得以保留；,5）、可保留乙狀竇、Labbe靜脈和基底靜脈； 6）、手術(shù)早期可阻斷腫瘤的血液供應(yīng)

23、； 7）、可從多角度、多方位處理病變。 該入路主要缺點(diǎn)是操作復(fù)雜，開顱和關(guān)顱極費(fèi)時和費(fèi)力，且易發(fā)生腦脊液漏。,3、體位：側(cè)臥位或仰臥位，頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)，使巖骨位于最高點(diǎn)，頭架固定。 4、切口：始于耳前顴弓，繞向耳上方，向下終止于乳突后1cm,呈問號形。,注意： 1、顱骨需鉆4個孔，橫竇上下各兩個。第1個孔位于星點(diǎn)內(nèi)下，于橫竇、乙狀竇交界處進(jìn)入顱后窩。第2個孔位于顳上線突起處，于顳骨的乳突和枕鱗交界處進(jìn)入幕上。以上兩孔分別位于乙狀竇兩翼?？缭届o脈竇的顱骨用咬骨鉗小心咬開。,2、注意保護(hù)乙狀竇、面神經(jīng)、Labbe靜脈、滑車神經(jīng)等結(jié)構(gòu)； 3、嚴(yán)密縫合硬腦膜，防止腦脊液漏。,（七）枕下中線或旁中線入路,

24、1、適應(yīng)證： 1）小腦半球、蚓部、第四腦室、腦干、枕骨大孔區(qū)的血管及腫瘤性病變； 2）、Chiari畸形減壓 2、體位：可取側(cè)臥位、俯臥位或坐位,3、切口： 枕下中線入路：切口始于枕外粗隆上23cm，止于上頸椎。 注意： 1）注意保護(hù)竇匯、橫竇； 2）妥善處理枕竇或環(huán)竇； 3）嚴(yán)密縫合切口，防止腦脊液漏。,（八）遠(yuǎn)外側(cè)入路：,1、適應(yīng)癥： 1）延髓頸髓結(jié)合部腹側(cè)硬膜下病變； 2）累及下斜坡、枕髁或頸靜脈孔的硬膜外病變； 3）風(fēng)濕病和生長發(fā)育性疾病累及椎動脈； 4）椎動脈和基底動脈連接處的動脈瘤； 5）位于前方近中線的動、靜脈畸形 。,2、體位：側(cè)臥位，樞椎體與水平位呈45，頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)45，向

25、下傾斜30，同側(cè)肩部向下牽拉，使手術(shù)入路有更大的空間，乳突置于手術(shù)野的最高點(diǎn)。 3、切口：一般為“C”形切口，若有枕頸融合，應(yīng)用馬蹄形切口。 “C”形切口從耳廓上方開始，圍繞耳廓彎向乳突尖，到達(dá)第1頸椎水平的胸鎖乳突肌。,遠(yuǎn)外側(cè)入路切口標(biāo)記及骨窗范圍,馬蹄形切口起于中線枕外粗隆下5cm,向上走行到枕外粗隆上1cm，越過乳突區(qū)，彎向下沿胸鎖乳突肌向下走行。 注意： 1）避免椎動脈損傷； 2）避免后組顱神經(jīng)損傷； 3）避免術(shù)后顱頸不穩(wěn)定。,遠(yuǎn)外側(cè)入路所見結(jié)構(gòu),（九）枕部經(jīng)小腦幕入路,1、適應(yīng)證：適用于松果體區(qū)及第三腦 室后部病變 2、體位：取坐位或3/4側(cè)俯臥位。 3、切口：馬蹄形切口,以基底在橫竇水平的跨中心馬蹄形皮瓣，進(jìn)入側(cè)在下方，多從右側(cè)進(jìn)入,翻開皮瓣，剝離骨膜，所見到的骨性標(biāo)志 1.矢狀縫 2.人字縫,在胼胝體壓部所見到的結(jié)構(gòu) 1.