1、醫(yī)院為何要實(shí)施以成本管理為基礎(chǔ)的綜合運(yùn)營(yíng)管理系統(tǒng)北京地壇醫(yī)院毛羽李鴻隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和衛(wèi)生體制改革的進(jìn)一步深化，給醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理帶來(lái)重大影響， 同時(shí)也對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理提出更高要求。通過(guò)最新的統(tǒng)計(jì)資料與案例分析，全國(guó)絕大部分三級(jí)醫(yī)院已經(jīng)建立了醫(yī)院信息管理體系。同時(shí)醫(yī)院信息系統(tǒng)的開發(fā)和應(yīng)用正在向深度發(fā)展。針對(duì)傳染病醫(yī)院收入的有限性和成本的可控性， 北京望?？敌殴窘o我院首先提供了一套醫(yī)院 ERP解決方案。三年來(lái)，我院運(yùn)用全成本動(dòng)態(tài)管理與績(jī)效考核相結(jié)合，收到了較好的管理效果。一、為了加強(qiáng)醫(yī)院成本管理必須實(shí)行全成本核算分析科室成本差異、 成本結(jié)構(gòu)，分析各科室本期成本與上期成本、 計(jì)劃值、本年平均值的

2、差異與差異率，分析不同成本項(xiàng)目占本期總成本的比例，通過(guò)成本項(xiàng)目的結(jié)構(gòu)不同，能夠進(jìn)一步分析各期人力成本、材料成本、折舊成本、其他成本、科研成本所占的比例不同對(duì)總成本產(chǎn)生的影響。 通過(guò)成本構(gòu)成的不同，進(jìn)一步分析成本升降的原因，具體挖掘分析找到影響成本的差異，分析成本升降的合理性及差異性，找出每個(gè)科室成本變化的原因，制定下一期成本控制的范圍，起到了至關(guān)重要的作用。目前望海康信公司與北京市財(cái)政局、衛(wèi)生局共同推出的全成本核算軟件為醫(yī)院成本核算與成本管理提供了一條清晰的管理思路，與醫(yī)院前幾年的單打獨(dú)斗各自實(shí)行的個(gè)別成本管理在效益上發(fā)生了質(zhì)的改變。1、未實(shí)行全成本核算前的成本管理狀態(tài)以前醫(yī)院開展的是科室核算

3、，實(shí)質(zhì)上是對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)中的收支進(jìn)行比較，這種模式不能準(zhǔn)確全面地反映醫(yī)院的成本狀況和經(jīng)營(yíng)成果。由于在成本項(xiàng)目確認(rèn)及核算流程的涉及等方面均存在較大的差異，缺乏統(tǒng)一性、標(biāo)準(zhǔn)性和可比性，不能找準(zhǔn)及合理的找到成本控制的關(guān)鍵原因。只是用收入減支出作為科室的結(jié)余計(jì)算獎(jiǎng)金分配或業(yè)務(wù)提成的基礎(chǔ)依據(jù)。忽略了醫(yī)院收入的增長(zhǎng)而產(chǎn)生的醫(yī)療成本的提高。表現(xiàn)在科室收入的核算中，業(yè)務(wù)收入水平不斷的提高， 但是成本也出現(xiàn)明1 / 6顯增長(zhǎng)，究竟是人力成本還是材料成本提高，不能從根本上控制與分析，沒(méi)有科學(xué)的成本根據(jù)。2、以前醫(yī)院科室核算中出現(xiàn)的困惑醫(yī)院、科室多次召開研究降低成本會(huì)議， 沒(méi)有尋求解決降低醫(yī)療成本的有效途徑，而是理

4、解為追求業(yè)務(wù)收入的增長(zhǎng)， 成本就會(huì)得到降低， 片面刺激了科室只管收入，不管成本的現(xiàn)象。例如：科室管理進(jìn)行收入公布，支出進(jìn)行列示，沒(méi)有尋求合理的科學(xué)的方法。結(jié)果是事半功倍。以前科室核算的模式見表1：總結(jié)起來(lái)，醫(yī)院時(shí)間花得不少問(wèn)題沒(méi)有從根本上解決，各科室收入互相比較， 爭(zhēng)收住院病人、爭(zhēng)獎(jiǎng)金比例高低， 沒(méi)有落實(shí)到醫(yī)院的發(fā)展靠得是內(nèi)在動(dòng)力。 不僅靠收入，還要實(shí)行有效的成本管理， 實(shí)行完整的成本核算與管理方法。 沒(méi)有足夠的認(rèn)識(shí)到成本與收入是醫(yī)院發(fā)展的一個(gè)核心兩個(gè)方面，缺一不可。3、缺乏準(zhǔn)確的經(jīng)濟(jì)與成本信息科室主任在對(duì)科室實(shí)施管理時(shí)， 由于缺乏科學(xué)準(zhǔn)確的連續(xù)成本數(shù)據(jù)信息， 往往片面追求創(chuàng)收， 導(dǎo)致在管理上

5、不能全面準(zhǔn)確地理解成本管理的含義， 盲目的擴(kuò)大收入，這些現(xiàn)象的產(chǎn)生不僅表明醫(yī)院科室內(nèi)部管理不科學(xué)、不經(jīng)濟(jì)， 而且使醫(yī)院的資源浪費(fèi)，造成內(nèi)部經(jīng)濟(jì)控制能力薄弱，沒(méi)有整體考慮運(yùn)營(yíng)成本的增加，只顧科室的局部利益。 這些現(xiàn)象的產(chǎn)生說(shuō)明醫(yī)院衛(wèi)生資源利用效率不高， 資源配置不盡合理，刺激科室與醫(yī)院討價(jià)還價(jià)要求以收入的多少來(lái)實(shí)現(xiàn)個(gè)人的價(jià)值以及獎(jiǎng)金分配多少的依據(jù)， 無(wú)法有效適應(yīng)現(xiàn)代市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的調(diào)整需要， 與醫(yī)療衛(wèi)生改革所要求的目標(biāo)不協(xié)調(diào)。二、全成本核算為醫(yī)院科學(xué)規(guī)范成本管理找到了路徑隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入 , 老百姓看病貴的反響強(qiáng)烈 , 這些反映提出了醫(yī)院在宏觀上不僅要加強(qiáng)體制、 機(jī)制的改革， 更重要的是要在

6、醫(yī)院的內(nèi)部管理中加強(qiáng)全成本核算工作。降低成本不僅能為醫(yī)院帶來(lái)較好的經(jīng)濟(jì)效益 , 更重要的是能夠在一定程度上解決患者看病貴的問(wèn)題 , 特別是對(duì)于我們組織收入困難 , 虧損較嚴(yán)重的傳染病?？漆t(yī)院來(lái)說(shuō) , 進(jìn)行成本核算顯得更為重要。近兩年我們與開發(fā)全成本核算系統(tǒng)的望海康信科技有限公司不斷探討 , 對(duì)全成本核算系統(tǒng)進(jìn)行了能夠符合實(shí)際工作情況的一些修改 , 利用成本核算的管理方法 , 加強(qiáng)對(duì)各科室的成本分析 , 特別是對(duì)高值耗材的科室進(jìn)行重點(diǎn)的成本跟蹤分2 / 6析 , 將成本分析結(jié)果及時(shí)與科主任進(jìn)行管理上的溝通, 引起了科主任等管理層的普遍重視，并將成本控制指標(biāo)列為醫(yī)院對(duì)各科室績(jī)效考核重要指標(biāo)之一 ,

7、 通過(guò)全成本核算的成本與分析工作 , 目前全院職工對(duì)成本控制有了新的認(rèn)識(shí) , 特別是各科主任根據(jù)財(cái)務(wù)科提供的成本分析、 建議 , 找到了本科室降低材料消耗的關(guān)鍵點(diǎn) ,使醫(yī)院的成本得到了有效控制。 2007 年同上年相比，材料成本占總成本比重較上年降低了 1.13%，其他成本較上年降低了 2.01%。通過(guò)全成本核算工作推動(dòng)了醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的全面提高，為傳染病醫(yī)院降低成本真正起到了管理作用。三、運(yùn)用全成本核算的方法幫助重點(diǎn)科室進(jìn)行成本分析加強(qiáng)成本分析將成本控制落實(shí)到實(shí)處， 為了使得全成本核算工作真正起到管理作用 , 我們?cè)趯?duì)全院全成本分析的同時(shí) , 每月加強(qiáng)科室的成本分析 , 使得成本核算工作具

8、有真正的實(shí)用性。例如： A 科 2007 年 2 月份可控成本分析如下：2007 年 2 月份 A科完成收入 33 萬(wàn)元 , 其中醫(yī)療收入 28.9 萬(wàn)元 , 藥品收入 4.1 萬(wàn)元 , 可控成本消耗 13.9 萬(wàn)元 , 可控成本占醫(yī)療收入百分比為 48.01%,收入、成本完成情況同上年同期相比見表 2:表 2：A科可控成本分析單位：元項(xiàng)目2006 年 2 月2007 年 2 月同比增長(zhǎng)金額同比增長(zhǎng)率醫(yī)療收入2320242893615733724.71%藥品收入4134040961-378-0.92%業(yè)務(wù)收入2733643303235695920.84%可控成本8527913892853649

9、62.91%可控成本占醫(yī)療收入比例36.75%48.01%11.26%A 科 2007 年 2月份消耗的13.9 萬(wàn)元可控成本中 , 辦公費(fèi)及印刷費(fèi)僅占 213元 , 其余全部為材料費(fèi)的消耗,2006 年 2 月份可控成本中辦公費(fèi)及印刷費(fèi)也只占410 元, 其余全部也為材料費(fèi)消耗, 2007 年 2 月份該科可控成本占醫(yī)療收入百分比同上年同期相比增長(zhǎng)11.26%,為材料費(fèi)消耗增長(zhǎng) , 分析原因如下 :1必須使用但不允許收費(fèi)的材料費(fèi), 例如手術(shù)包、無(wú)菌手套等 ,2007 年 2 月份該科消耗的這部分材料費(fèi)占總材料費(fèi)的2.14%, 較 2006 年 2 月份的 0.47%增長(zhǎng)了 1.67%。3 /

10、 62手術(shù)中使用連接管 , 由于對(duì)物價(jià)收費(fèi)理解有誤, 本應(yīng)收費(fèi)但未收費(fèi) , 造成損失 12420 元 , 此項(xiàng)材料費(fèi)消耗占總材料費(fèi)消耗的9%,支出增大但收入未收回。3使用的一種材料由進(jìn)口改為國(guó)產(chǎn) , 原來(lái)進(jìn)口材料收費(fèi)時(shí)只收取 A 料 10600 元 , 則既包含 A 料金額也包含擴(kuò)張的 A 料管金額 , 而國(guó)產(chǎn) A 料包裝將 A 料與擴(kuò)張 A 料管放在一個(gè)包裝袋里而收費(fèi) , A 料與擴(kuò)張 A 料管則應(yīng)分別收費(fèi) , 由于該科與采購(gòu)部門、物價(jià)部門缺乏溝通 , 誤將國(guó)產(chǎn) A 料收費(fèi)按進(jìn)口 A 料收費(fèi)進(jìn)行了收費(fèi) , 只收了 A 料金額 , 未收擴(kuò)張 A 料管金額 11834 元(2 個(gè)), 造成只有支

11、出 , 沒(méi)有收入。4穿刺系統(tǒng) 2007 年 2 月份該科實(shí)際消耗1 套, 器械會(huì)計(jì)在進(jìn)行假退庫(kù)的過(guò)程中與該科溝通有誤 , 多算該科消耗穿刺系統(tǒng)2 套, 此筆材料支出 11300元應(yīng)從該科支出中扣除。如果排除上述原因,2007 年 2 月份該科可控成本占醫(yī)療收入百分比由 48.01%下降為 35.42%。通過(guò)分析提出建議 :1加強(qiáng)醫(yī)用耗材的管理, 尤其對(duì)必須使用但不能收費(fèi)的醫(yī)用耗材加強(qiáng)管理,減少浪費(fèi)。2完善 A 科與采購(gòu)中心、 物價(jià)之間的操作流程 , 以及采購(gòu)中心與各使用耗材科室與供貨廠家的關(guān)系 , 落實(shí)入庫(kù)出庫(kù)使用回收現(xiàn)金相對(duì)應(yīng)的一條龍操作流程。3出庫(kù)單要清晰的標(biāo)明材料的規(guī)格、單價(jià) , 杜絕漏

12、收費(fèi)， 材料先到未開發(fā)票月末要進(jìn)行暫估入賬。 材料已經(jīng)使用 , 物價(jià)對(duì)所使用的材料要及時(shí)進(jìn)行價(jià)格維護(hù) , 防止患者出院 , 或其他特殊情況 , 不能準(zhǔn)確的對(duì)患者所使用的材料進(jìn)行記價(jià) , 從而造成漏費(fèi)損失。4應(yīng)設(shè)專人對(duì)使用材料進(jìn)行領(lǐng)出及保管, 并負(fù)責(zé)月末庫(kù)存材料的清點(diǎn), 提高核對(duì)上報(bào)庫(kù)存物資的準(zhǔn)確性, 從而保證會(huì)計(jì)核算的材料支出為當(dāng)期的實(shí)際消耗支出。四、通過(guò)對(duì)公用成本的細(xì)分，找出醫(yī)院虧損的癥結(jié)傳染病醫(yī)院為政府承擔(dān)職能，有其自身的特殊性收入少、成本高，政府投入不足。為救治傳染病患者，醫(yī)院承擔(dān)著較多的公用支出。我們?cè)谶M(jìn)行全成本核算中，加強(qiáng)了對(duì)公用支出在成本構(gòu)成中的分析，找出了傳染病醫(yī)院成本高的關(guān)鍵點(diǎn)

13、。4 / 62007 年醫(yī)院虧損 387 萬(wàn)元。具體虧損的原因包括：12007 年醫(yī)院藥品下調(diào)價(jià)， 減少藥品收益 416 萬(wàn)元，西藥藥品下調(diào)品種145個(gè)。2檢查項(xiàng)目收費(fèi)下調(diào)價(jià)使收入減少44.32 萬(wàn)元。3水、電、燃料、消毒、污水、污物處理費(fèi)支出連年增加。 表 3 列出了 2003年 -2007 年水、電、污水、污物等支出情況。表 3：2003 年-2007年水、電、污水、污物等支出情況表單位：萬(wàn)元項(xiàng) 目2003 年2004 年2005 年2006 年2007 年污物處理費(fèi)16.7655.5556.4557.4261.42污水處理費(fèi)17.0719.2322.7324.0626.15水49.195

14、2.4160.0762.5672.45電79.34100.36127.43137.48165.80燃料183.35184.50206.22187.24205.43消毒材料支出11.8712.7518.4016.8221.38消毒科人員支20.0414.4036.7539.1037.85出合計(jì)377.62439.21528.05524.67590.47與綜合性醫(yī)院比較，傳染病醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本大。特別是在近年來(lái)隨著患者的增加，消毒、污水、污物處理等方面的支出增長(zhǎng)較快，使醫(yī)院虧損增加。1熱水全院職工每天都要洗澡后才能下班， 即使是輔助科室后勤人員也是如此， 病區(qū)的所有病房設(shè)有獨(dú)立的洗澡間， 病人每天都

15、可以洗澡， 夏季洗澡次數(shù)更是增加。北京市節(jié)水辦給傳染病院的用水指標(biāo)為每床日 1.5 噸水，（近年因缺水而略有削減）大大高于綜合醫(yī)院 0.8 噸的標(biāo)準(zhǔn)。目前水價(jià)每噸達(dá) 5.4 元，再加上冷水加熱，熱水管網(wǎng)維護(hù)等費(fèi)用， 每使用一噸水的價(jià)格將達(dá)到 7 元以上。僅此一項(xiàng)就比綜合醫(yī)院每天每床多支出 4 元左右。2垃圾自 2003 年出臺(tái)新的醫(yī)療廢棄物管理辦法以來(lái)，傳染病院的垃圾焚燒費(fèi)用驟5 / 6然增加。目前每年的污物處理費(fèi)用在60 萬(wàn)元左右，折合每床每天4.1元。而綜合醫(yī)院每床每天該項(xiàng)費(fèi)用為0.5 元左右，最高的也不超過(guò)1 元。3洗滌傳染病醫(yī)院較綜合醫(yī)院增加了大量的消毒、洗滌內(nèi)容。僅就工作服和隔離衣來(lái)

16、說(shuō)，每次在正常洗滌干凈以后，還要煮沸消毒30 分鐘。對(duì)蒸汽的消耗、水的消耗、機(jī)器設(shè)備的消耗及棉布的消耗都要比綜合醫(yī)院高出許多，按每床每天平均使用 1 件隔離衣多支出2.5 元計(jì)算， 500 張床位增加支出 1250 元。4其他：傳染病醫(yī)院較綜合醫(yī)院多支出的還有大量的消毒液和一次性用品，搞衛(wèi)生、收垃圾都要戴一次性手套和口罩； 綜合醫(yī)院的廢品可以賣錢， 而傳染病院的廢品也只能焚燒，焚燒就要花錢，一個(gè)收錢一個(gè)花錢，這里的差別大了，再加上消毒液對(duì)設(shè)備器物的強(qiáng)腐蝕作用，造成使用壽命縮短，也相應(yīng)增加了支出， 平均每床每天增加成本支出也不少于 2.5 元。綜上所述，傳染病醫(yī)院在日常開支上， 每天每床要比綜合性醫(yī)院增加 13 元。傳染病醫(yī)院自身發(fā)展收不抵支， 不僅需要政府補(bǔ)貼到位， 而且必須實(shí)行內(nèi)部全成本核算，加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理