1、腰背痛,白塔社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 謝良斌,病例,患者，男，30歲， 主訴：腰背痛一周 現(xiàn)病史：患者一周前搬運(yùn)重物后出現(xiàn)腰背部 及臀部廣泛疼痛，平躺一天并服用布洛 芬后略好轉(zhuǎn)，后在健身房鍛煉后加重。 既往史：既往體健，無外傷、手術(shù)、體重下降、 寒戰(zhàn)發(fā)熱等病史，無吸煙飲酒史。 體格檢查：背部輕度觸痛，下肢肌力、 感覺及放射均正常，直腿抬高試驗(yàn)陰性。 思考：1.初步診斷？2.需進(jìn)一步做何檢查？,病人腰痛，醫(yī)生頭痛！,主要內(nèi)容,一、概述 二、分類 三、臨床表現(xiàn)及特點(diǎn) 四、伴隨癥狀 五、問診要點(diǎn) 六、檢查 七、鑒別診斷 八、處理,一、概述腰背痛概念,腰背痛(lumbodorsalgia) 是各種病因引起的腰

2、部和（或）背部的急性或慢性疼痛的感覺。 是常見的臨床癥狀之一。 許多疾病可以引起腰背痛，其中局部病變占多數(shù)，可能與腰背部長期負(fù)重，其結(jié)構(gòu)易于損傷有關(guān)。 鄰近器官病變波及或放射性腰背痛也極為常見。,二、腰背痛分類,1、按病因分類 2、按引起腰背痛的原發(fā)病部位分類,按病因分類,1外傷性 1)急性損傷：因各種直接 或間接暴力，肌肉拉力 所致的腰椎骨折，脫位 或腰肌軟組織損傷。 如脊柱骨折，韌帶、 肌肉、關(guān)節(jié)囊的撕裂， 急性椎間盤突出等。,按病因分類,2)慢性損傷：工作時 的不良體位，勞動姿 勢，搬運(yùn)重物等引起 的慢性累積性損傷。 在遇到潮濕寒冷等物 理性刺激后極易發(fā)生 腰背痛。如韌帶炎， 肌肉勞損，

3、脊柱骨關(guān) 節(jié)的增生和退變，脊柱滑脫等。,按病因分類,2炎癥性 引起腰骶部疼痛的炎癥性病變包括： 1)感染性：可見于結(jié)核菌，化膿菌或傷寒菌對腰部及軟組織的侵犯形成感染性炎癥。 2)無菌性炎癥：寒冷、潮濕、變態(tài)反應(yīng)和重手法推拿可引起骨及軟組織炎癥。導(dǎo)致骨膜、韌帶、筋膜和肌纖維的滲出，腫脹變性。如風(fēng)濕性肌纖維織炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，第3腰椎橫突綜合征，強(qiáng)直性脊柱炎，關(guān)節(jié)致密性骨炎。,按病因分類,3退行性變 近年來上升趨勢。 人體發(fā)育一旦停止，其退行性改變則隨之而來，一般認(rèn)為人從2025歲則開始退變。 包括纖維環(huán)及髓核組織退變。 如過度活動，經(jīng)常處于負(fù)重狀態(tài)則髓核易于脫出，前后縱韌帶，小關(guān)節(jié)隨椎體松動移

4、位，引起韌帶骨膜下出血，微血腫機(jī)化，骨化形成骨刺。髓核突出和骨刺可壓迫或刺激神經(jīng)引起疼痛。 如椎間盤退變，小關(guān)節(jié)退變性骨關(guān)節(jié)炎，繼發(fā)性椎管狹窄癥，老年性骨質(zhì)疏松癥，假性滑脫及脊柱不穩(wěn)定等。,按病因分類,4先天性疾患 最常見于腰骶部，是引起下腰痛的常見病因。 常見的有隱性脊柱裂、腰椎骶化或骶椎腰化、漂浮棘突、發(fā)育性椎管狹窄和椎體畸形等。 此類疾病在年輕時常無癥狀。 但以上骨性結(jié)構(gòu)所形成的薄弱環(huán)節(jié)，為累積性損傷時出現(xiàn)腰背痛提供了基礎(chǔ)。,按病因分類,5腫瘤 原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤對胸腰椎及軟組織的侵犯。,按病因分類,姿勢不良引起的腰背痛 長期伏案工作或彎腰工作，妊娠，肥胖所致。 骨的發(fā)育異常引起的腰背痛

5、 脊柱側(cè)凸畸形，半椎體，狹部不連，駝背，骶椎腰化或腰椎骶化，脊柱裂及鉤狀棘突，下肢不等長，扁平足 精神因素引起的腰背痛 如慢性疲勞綜合征，神經(jīng)衰弱，癔病，抑郁癥。,按引起腰背痛的原發(fā)病部位分類,按引起腰背痛的原發(fā)病部位分類,1)脊椎疾?。喝缂棺倒钦?，椎間盤突出，增生性脊柱炎，感染性脊柱炎，脊椎腫瘤，先天性畸形等。 2)脊柱旁軟組織疾?。喝缪趽p，腰肌纖維組織炎，風(fēng)濕性多肌炎。 3)脊神經(jīng)根病變：如脊髓壓迫癥，急性脊髓炎，腰骶神經(jīng)炎，頸椎炎。,按引起腰背痛的原發(fā)病部位分類,4)內(nèi)臟疾病 呼吸系統(tǒng)疾病，如肺胸膜病變引起上背部疼痛； 泌尿系統(tǒng)疾病如腎及輸尿管結(jié)石、炎癥； 盆腔、直腸、前列腺及子官附

6、件炎癥均可引起放射性腰背部疼痛。,三、臨床表現(xiàn)及特點(diǎn),1脊椎病變 1)脊椎骨折：有明顯的外傷史，且多因由高空墜下，足或臀部先著地，骨折部有壓痛和叩痛，脊椎可能有后突或側(cè)突畸形，并有活動障礙。 2)椎間盤突出：青壯年多見，以腰4骶1易發(fā)。常有搬重物或扭傷史，可突發(fā)和緩慢發(fā)病。主要表現(xiàn)為腰痛和坐骨神經(jīng)痛，二者可同時或單獨(dú)存在。有時候疼痛劇烈，咳嗽，噴嚏時疼痛加重，臥床休息時緩解。可有下肢麻木，冷感或間歇跛行。 3)增生性脊柱炎：又稱退行性脊柱炎，多見于50歲以上患者，晨起時感腰痛、酸脹、僵直而活動不便，活動腰部后疼痛好轉(zhuǎn)，但過多活動后腰痛又加重。疼痛以傍晚時明顯。平臥可緩解，疼痛不劇烈，敲打腰部有

7、舒適感，腰椎無明顯壓痛。,臨床表現(xiàn)及特點(diǎn),4)結(jié)核性脊椎炎：是感染性脊椎炎中最常見的疾病，腰椎最易受累，其次為胸椎。背部疼痛常為結(jié)核性脊椎炎的首發(fā)癥狀。疼痛局限于病變部位。呈隱痛、鈍痛或酸痛，夜間明顯，活動后加劇，伴有低熱、盜汗、乏力、納差。晚期可有脊柱畸形，冷膿腫及脊髓壓迫癥狀。 5)化膿性脊柱炎：本病不多見，常因敗血癥、外傷、腰椎手術(shù)、腰穿和椎間盤造影感染所致。患者感劇烈腰背痛，有明顯壓痛叩痛，伴畏寒高熱等全身中毒癥狀。 6)脊椎腫瘤：以轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤多見，如前列腺癌、甲狀腺癌和乳腺癌等轉(zhuǎn)移或多發(fā)性骨髓瘤累及脊椎。其表現(xiàn)為頑固性腰背痛，劇烈而持續(xù)，休息和藥物均難緩解，并有放射性神經(jīng)根痛。,

8、臨床表現(xiàn)及特點(diǎn),2脊柱旁組織病變 1)腰肌勞損：常因腰扭傷治療不徹底或累積性損傷，患者自覺腰骶酸痛、鈍痛，休息時緩解，勞累后加重。特別是彎腰工作時疼痛明顯，而伸腰或叩擊腰部時可緩解疼痛。 2)腰肌纖維織炎：常因寒冷，潮濕，慢性勞損所致腰背部筋膜及肌肉組織水腫，纖維變性?；颊叽蠖喔醒巢繌浡蕴弁?，以腰椎兩旁肌肉及髂嵴上方為主，晨起時加重，活動數(shù)分鐘后好轉(zhuǎn)，但活動過多疼痛又加重。輕叩腰部則疼痛緩解。,臨床表現(xiàn)及特點(diǎn),3脊神經(jīng)根病變 1)脊髓壓迫癥：見于椎管內(nèi)原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤、硬膜外膿腫或椎間盤突出等。主要表現(xiàn)為神經(jīng)根激惹征，患者常感覺頸背痛或腰痛，并沿一根或多根脊神經(jīng)后根分布區(qū)放射，疼痛劇烈，

9、呈燒灼樣或絞榨樣痛，脊柱活動、咳嗽、噴嚏時加重。有一定定位性疼痛，并可有感覺障礙。 2)蛛網(wǎng)膜下腔出血：蛛網(wǎng)膜下腔所出的血液刺激脊膜和脊神經(jīng)后根時可引起劇烈的腰背痛。 3)腰骶神經(jīng)根炎：主要為下背部和腰骶部疼痛，并有僵直感，疼痛向臀部及下肢放射，腰骶部有明顯壓痛，嚴(yán)重時有節(jié)段性感覺障礙，下肢無力，肌萎縮，腱反射減退。,臨床表現(xiàn)及特點(diǎn),4內(nèi)臟疾病引起的腰背痛 1)泌尿系統(tǒng)疾?。耗I炎、腎盂腎炎、泌尿道結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、腎下垂和腎積水等多種疾病可引起腰背痛。不同疾病有其不同特點(diǎn)，腎炎呈深部脹痛，位于腰肋三角區(qū)，并有輕微叩痛；腎盂腎炎腰痛較鮮明，叩痛較明顯；腎膿腫多為單側(cè)腰痛，常伴有局部肌緊張和壓痛；

10、腎結(jié)石多為絞痛，叩痛劇烈；腎腫瘤引起的腰痛多為鈍痛或脹痛，有時呈絞痛。 2)盆腔器官疾?。耗行郧傲邢傺缀颓傲邢侔┏Ｒ鹣卵静刻弁矗橛心蝾l、尿急，排尿困難；女性慢性附件炎、宮頸炎、子宮脫垂和盆腔炎可引起腰骶部疼痛，且伴有下腹墜脹感和盆腔壓痛。,臨床表現(xiàn)及特點(diǎn),5消化系統(tǒng)疾病 消化道及臟器的傳人纖維與一定皮膚區(qū)的傳人纖維進(jìn)入相同的脊髓段，故內(nèi)臟傳人疼痛感覺刺激興奮了皮膚區(qū)的傳人纖維，引起感應(yīng)性疼痛。胃、十二指腸潰瘍，后壁慢性穿孔時直接累及脊柱周圍組織，引起腰背肌肉痙攣出現(xiàn)疼痛。于上腹部疼痛的同時，可出現(xiàn)下胸上腰椎區(qū)域疼痛。急性胰腺炎，常有左側(cè)腰背部放射痛；四分之一的胰腺癌可出現(xiàn)腰背痛，取前傾坐

11、位時疼痛緩解，仰臥位時加重。潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病于消化道功能紊亂的同時，常伴有下腰痛。,臨床表現(xiàn)及特點(diǎn),6呼吸系統(tǒng)疾病 胸膜炎、肺結(jié)核和肺癌等可引起后胸部和側(cè)胸肩胛部疼痛。背痛的同時常伴有呼吸系統(tǒng)癥狀及體征，胸膜病變時常在深呼吸時加重，而脊柱本身無病變、無壓痛、運(yùn)動不受限。,四、伴隨癥狀,1腰背痛伴脊柱畸形，外傷后畸形則多因脊柱骨折，錯位所致；自幼則有畸形多為先天性脊柱疾病所致；緩慢起病者見于脊柱結(jié)核和強(qiáng)直性脊柱炎。 2腰背痛伴有活動受限，見于脊柱外傷，強(qiáng)直性脊柱炎，腰背部軟組織急性扭挫傷。 3腰背痛伴長期低熱，見于脊柱結(jié)核，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；伴高熱者見于化膿性脊柱炎和椎旁膿腫。,伴隨癥狀,4

12、腰痛伴尿頻，尿急排尿不盡，見于尿路感染、前列腺炎或前列腺肥大；腰背劇痛伴血尿，見于腎或輸尿管結(jié)石。 5腰痛伴噯氣，反酸上腹脹痛，見于胃、十二指腸潰瘍或胰腺病變；腰痛伴腹瀉或便秘見于潰瘍性結(jié)腸炎或克羅恩病。 6腰痛伴月經(jīng)異常、痛經(jīng)、白帶過多，見于宮頸炎、盆腔炎、卵巢及附件炎癥或腫瘤。,五、問診要點(diǎn),1起病時間 外傷或感染患者可準(zhǔn)確指出疼痛時間，慢性累積性腰部損傷，僅能述說大概時間。 2起病緩急 疼痛出現(xiàn)的緩急因不同疾病而異，腰背部外傷，臟器急性病變，如腎結(jié)石，膽道胰腺疾病起病急驟；腰椎結(jié)核，腰肌勞損等起病緩慢。 3疼痛部位 脊椎及其軟組織病變引起的腰背痛多在病變部位；此外臟器放射所致腰背痛具有一

13、定特點(diǎn)，如頸胸背部疼痛應(yīng)考慮是否因胸膜肺部病變所致；中腰背部疼痛應(yīng)考慮胃腸，胰腺及泌尿系統(tǒng)疾??；腰骶疼痛則應(yīng)注意前列腺炎、子宮、附件等病變。,問診要點(diǎn),4疼痛的性質(zhì) 腰椎骨折和腰肌急性扭傷多為銳痛，化膿性炎癥呈跳痛，腰肌陳舊性損傷為脹痛，。腎結(jié)石則感腰部絞痛。 5疼痛的程度 急性外傷、炎癥、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、脊椎腫瘤壓迫神經(jīng)根等的疼痛劇烈；腰肌慢性勞損、肌纖維織炎和盆腔臟器炎癥引起的疼痛一般輕微模糊。 6疼痛的誘因及緩解因素 腰肌勞損多因勞累和活動過多時加重，休息時緩解；風(fēng)濕性腰背痛常在天氣變冷或潮濕陰冷的環(huán)境工作時誘發(fā)；盆腔婦科疾病常在月經(jīng)期因充血而下腰部疼痛加重；腰椎間盤突出在咳嗽噴嚏和用力大

14、小便時加重。,問診要點(diǎn),7疼痛的演變過程 慢性腰肌勞損，腰肌纖維織炎，是反復(fù)出現(xiàn)反復(fù)緩解，不留畸形的良性過程；椎間盤突出，脊椎結(jié)核和腫瘤引起的疼痛則進(jìn)行性加重。 8伴隨癥狀 除腰背痛外，是否有相應(yīng)臟器病變的癥狀。 9職業(yè)特點(diǎn) 翻砂工、搬運(yùn)工、井下工作的掘礦工人，因搬運(yùn)負(fù)重，彎腰工作及潮濕環(huán)境工作。易產(chǎn)生腰背部疼痛；從事某些體育項(xiàng)目，如排球，體操，舉重柔道。摔跤易造成腰背損傷而引起腰背痛。,六、腰背痛檢查,一、腰背疼痛的病史 首先了解患者的性別、年齡及職業(yè)。 女性應(yīng)考慮有無盆腔疾病，男性則應(yīng)注意前列腺炎，老年及絕經(jīng)后婦女多有骨質(zhì)疏松，中青年則多見于勞損，腰椎間盤突出癥。 職業(yè)及工作環(huán)境與腰背部有

15、密切關(guān)系。長期坐位或使用腰背彎曲工作者易產(chǎn)生勞損及退變，冷庫及水上作業(yè)者易患風(fēng)濕，長期接觸毒物者易發(fā)生慢性中毒及骨代謝紊亂。 慢性起病、逐漸加重者多見于勞損、退變、腫瘤；扭傷及外傷則起病急。 許多腰背疼痛的起因和疼痛加重都可能與天氣改變及著涼有一定關(guān)系。 勞累后疼痛加重與慢性勞損有關(guān)。 疼痛是否伴有發(fā)熱或其他部位的癥狀，如心絞痛引起腰背痛多有心慌，胸悶，氣閉等癥狀，泌尿系結(jié)石多伴有腹部疼痛且在床上輾轉(zhuǎn)反側(cè)，腎腫瘤則伴有血尿。,腰背痛檢查,二、腰背疼痛的體格檢查 1.檢查應(yīng)從患者就診時的步態(tài)開始。 2.確定腰背部壓痛部位是尋找病灶的最直接的方法。 3.對腰背痛伴有下肢疼痛或麻木的患者還應(yīng)檢查下肢

16、的深淺感覺、運(yùn)動、反射、肌肉有無萎縮等。,腰背痛檢查,三、腰背疼痛的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查 1、血沉 結(jié)核病、風(fēng)濕病活動期及惡性腫瘤可使血沉加快。 2、血、尿常規(guī) 3、抗鏈球菌溶血素O 抗鏈O增高表示有風(fēng)濕熱活動。 4、酸性磷酸酶與堿性磷酸酶 前列腺癌轉(zhuǎn)移時酸性磷酸酶可升高。在骨轉(zhuǎn)移癌、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、多發(fā)性纖維骨炎等疾病中堿性磷酸酶多增高。 5、X線檢查 6、椎管造影 7、CT 8、MRI,七、單純性腰背痛鑒別診斷,單純性腰背疼痛是指無下肢疼痛或麻木的腰背痛。其鑒別診斷主要有以下幾點(diǎn)。 1、年齡與性別 年齡和性別與腰背疼痛的病因有密切的關(guān)系。 青少年男性且存在著涼史易患強(qiáng)直性脊柱炎。 中青年家務(wù)

17、及工作多較繁重，多發(fā)生腰椎間盤突出癥，肌纖維織炎，韌帶炎，脊柱滑脫。 中老年則先考慮脊柱退行性骨關(guān)節(jié)炎、韌帶炎。 女性則應(yīng)注意骨質(zhì)疏松和更年期綜合征。,單純性腰背痛鑒別診斷,2、病史 腰背兩側(cè)酸痛，彎腰或坐位久后加重，臥床休息或稍活動后可減輕者多為肌纖維織炎。 腰背中央痛，直立位無痛或減輕，前屈時痛加重，腰無力，多為韌帶炎。 若腰痛在彎腰后伸直過程突然發(fā)生，并迅速加重，腰僵硬不敢活動，則多為腰椎小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓。 若痛以骶髂關(guān)節(jié)為主，有時也伴有膝或髓關(guān)節(jié)疼痛，著涼或陰天加重，腰背酸痛逐漸向上發(fā)展，脊柱僵硬，應(yīng)考慮強(qiáng)直性脊柱炎。 若腰背疼痛逐漸加重，以夜間痛甚則注意脊柱腫瘤，若逐漸加重出現(xiàn)后突成角畸形，伴有低熱無力、盜汗等則可能為椎體結(jié)核。,伴有下肢疼痛或麻木的腰背痛鑒別診斷,1.第1腰椎水平以上壓迫脊髓 患者可出現(xiàn)肋間神經(jīng)痛，下肢張力高。 2.胸椎壓迫癥 多見于胸椎結(jié)核腫瘤，椎管內(nèi)腫瘤，胸段嚴(yán)重的脊柱側(cè)彎畸形，胸椎管狹窄，胸椎間盤突出癥及外傷等。 3.外傷性胸髓壓迫癥 病因明確，常有完全或不完全性下肢癱瘓。 4.胸椎結(jié)核 患者首先自覺背部疼痛，或發(fā)現(xiàn)胸椎后突成角畸形。 5.胸椎腫瘤 多見于中、老年，以轉(zhuǎn)移瘤為最多見?；颊呖沙掷m(xù)性背痛，以夜間或休息時痛甚，逐漸加重,八、處理,一、一般處理 1、注意工作姿勢及多休息，經(jīng)常適量運(yùn)動及