1、安全有效的治療手段,射頻消融原理 強(qiáng)生電生理培訓(xùn)部,內(nèi)容簡(jiǎn)介,射頻消融基本原理 射頻消融工作模式 影響射頻消融效果的因素 鹽水灌注技術(shù)及臨床應(yīng)用,射頻消融回路,射頻儀 消融電極 背部電極 人體:阻抗 射頻： 500khz,Radio Frequency,組織熱效應(yīng) 組織脫水 蛋白質(zhì)變性 凝固性壞死,射頻基本原理,組織加熱過(guò)程,第一階段:阻抗式加熱（Resistive Heating） 第二階段:傳導(dǎo)式加熱（Conductive Heating）,注： 導(dǎo)管是被動(dòng)加熱 導(dǎo)管與組織接觸的界面溫度最高,組織溫度 vs 損害容積,導(dǎo)入組織內(nèi)的能量總和決定了組織溫度，組織溫度決定了損傷大小。,影響創(chuàng)痕形

2、成的關(guān)鍵參數(shù),射頻儀有關(guān)的參數(shù)： 輸出功率 輸出時(shí)間 阻抗 疤痕 組織 溫度 組織溫度 導(dǎo)管頭端溫度,傳統(tǒng)射頻消融原理 功率和時(shí)間與損傷深度的關(guān)系,組織溫度超過(guò)50度造成損傷,組織溫度越高,損傷越深,組織被過(guò)分加熱，繼而會(huì)發(fā)生阻抗升高、焦痂，超過(guò)100度將產(chǎn)生氣泡造成穿孔,組織溫度大小依賴于功率和放電時(shí)間。 消融電極溫度間接反映組織溫度，其溫度總是低于鄰近組織的溫度。,傳統(tǒng)射頻消融原理 組織和電極溫度,內(nèi)容簡(jiǎn)介,射頻消融基本原理 射頻消融工作模式 射頻消融效果的影響因素 鹽水灌注技術(shù)及臨床應(yīng)用,射頻工作模式,功率控制模式無(wú)溫度反饋 溫度控制模式有溫度反饋,功率控制模式（power contro

3、l mode）,設(shè)定功率，恒定輸出，不受電極溫度影響。 切斷溫度（Temperature Cutoff）為安全起見(jiàn)，在使用溫控導(dǎo)管時(shí)，當(dāng)電極溫度達(dá)到預(yù)設(shè)的允許最高溫度時(shí)，射頻儀自動(dòng)切斷能量輸出。,功率控制模式（power control mode）,恒定15W輸出,最高允許溫度66度，當(dāng)達(dá)到此溫度 后，射頻儀停止放電,功率控制的優(yōu)劣,優(yōu)點(diǎn)：效率高 釋放到組織的能量越多，組織內(nèi)部的溫度越高 損傷范圍越大 兼容非溫控導(dǎo)管,功率控制的優(yōu)劣,缺點(diǎn)：安全性差 組織過(guò)熱、組織氣化 “pop”形成,能量的安全使用,通常預(yù)設(shè)較低功率，逐步每次上升5W 雙徑路？,溫度控制模式（Temperature Contr

4、ol Mode）,射頻儀通過(guò)監(jiān)測(cè)頭電極溫度來(lái)控制功率輸出，以達(dá)到和維持目標(biāo)溫度； 高的目標(biāo)溫度可以增大創(chuàng)痕，但同時(shí)也增加了不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)； 為了安全起見(jiàn)，射頻儀的輸出功率不會(huì)超過(guò)預(yù)設(shè)的功率上限。,溫度控制模式閉環(huán)反饋,溫度控制的優(yōu)劣,優(yōu)點(diǎn)：安全高 因?yàn)楣β瘦敵鰞H僅使局部組織溫度維持在預(yù)設(shè)值， 所以減少了局部氣化“POP”的危險(xiǎn) 缺點(diǎn)：效率低 部分病人由于血液流速慢，結(jié)痂，貼靠等因素導(dǎo)致頭端溫度高，功率上不去 放電前幾秒功率較低，延長(zhǎng)放電時(shí)間,溫度控制的使用,主要應(yīng)用于溫控導(dǎo)管，8mm導(dǎo)管， 用于雙徑路 一般最高設(shè)置55度，50瓦,內(nèi)容簡(jiǎn)介,射頻消融基本原理 射頻消融工作模式 影響射頻消融效

5、果的因素 鹽水灌注技術(shù)及臨床應(yīng)用,影響消融效果的因素,可控因素,不可控因素,血液冷卻影響（被動(dòng)冷卻） 導(dǎo)管頭端與組織貼靠壓力 導(dǎo)管頭端與組織貼靠方向,功率、溫度控制 消融時(shí)間 導(dǎo)管頭端大小,導(dǎo)管頭端大小的影響,8mm導(dǎo)管 VS. 4mm導(dǎo)管,在功率恒定的情況下, 8mm 導(dǎo)管所造成的損傷深度較小 導(dǎo)管頭電極的表面積較大 電流密度較低 很多能量流失在血液中,局部血流的影響,消融過(guò)程中，局部血流對(duì)于電極未接觸組織的部分有冷卻效果，稱為被動(dòng)冷卻 其影響在溫控消融模式下最明顯,被動(dòng)冷卻難以控制的原因,血流是脈沖式導(dǎo)管移動(dòng) 局部血流狀況（解剖） 電極-組織接觸方向 電極-組織接觸壓力,脈沖式血流,血液的

6、冷卻作用與心臟的搏動(dòng)有關(guān) 頭端溫度感應(yīng)值的上下波動(dòng),局部血流狀況（解剖）,低血流情況下，例如電極嵌入 梳狀肌或瓣下，被動(dòng)冷卻效果 差，因此只需低功率即可達(dá)到 目標(biāo)溫度，輸入組織能量較少 創(chuàng)痕亦較小,高血流狀態(tài)下，例如在心室流出 道，被動(dòng)冷卻效果好，電極溫度 低，射頻儀為了達(dá)到預(yù)設(shè)溫度， 保持在高功率輸出，產(chǎn)生的創(chuàng)痕 較大,電極接觸方向和壓力,接觸的緊密程度 接觸的穩(wěn)定程度 (心臟搏動(dòng)、心內(nèi)膜的高低不平),被動(dòng)冷卻效果難以控制，我們?cè)撛趺崔k？,內(nèi)容簡(jiǎn)介,射頻消融基本原理 射頻消融工作模式 射頻消融效果的影響因素 鹽水灌注技術(shù)及臨床應(yīng)用,冷鹽水灌注技術(shù)主動(dòng)冷卻,中空導(dǎo)管頭端有6個(gè)灌注孔，可以在消融

7、期間灌注室溫生理鹽水，對(duì)頭電極和鄰近組織進(jìn)行沖洗冷卻，被稱為主動(dòng)冷卻 開環(huán)設(shè)計(jì),開放式灌注消融主動(dòng)冷卻,開放式鹽水灌注，保持電極組織界面低溫， 并不能反映創(chuàng)痕真實(shí)情況，此時(shí)我們須密切關(guān)注輸出功率 射頻儀為了達(dá)到目標(biāo)溫度而保持高功率輸出。,灌注消融中，盡管逐漸調(diào)高功率輸出，溫度始終處于低水平，溫度已經(jīng)不能反映組織深部溫度，此時(shí)應(yīng)關(guān)注功率和阻抗,灌注射頻消融技術(shù) 溫度監(jiān)控,灌注皮管堵塞導(dǎo)致灌注停止，電極溫度陡升超過(guò)50度，射頻儀自動(dòng)停止放電,灌注射頻消融技術(shù) 溫度監(jiān)控,在高流量灌注消融過(guò)程中，頭電極溫度也必須時(shí)刻監(jiān)測(cè)，原因有三： 溫度過(guò)高，如超過(guò)50度，表示灌注流量不夠或管道有問(wèn)題； 當(dāng)開始放電后

8、，電極溫度必須有1至2度的升高，表明電極組織貼靠良好； 當(dāng)放電時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)（如AF消融）溫度過(guò)高可能提示消融儀過(guò)熱？注意散熱。,灌注射頻消融技術(shù)能量散失,消融過(guò)程中兩個(gè)能量傳遞的途徑： 液體（血液和灌注鹽水） 組織,良好的電極組織接觸,灌注射頻消融技術(shù) 能量散失,電極組織貼靠程度和阻抗決定能量傳遞選擇哪條途徑 因?yàn)辂}水的阻抗值比血液低，在開放式灌注消融中，鹽水的灌注會(huì)增加能量的散失 良好的貼靠會(huì)有效減少能量損失,溫度曲線比較,傳統(tǒng)導(dǎo)管消融：導(dǎo)管頭端電極升高至65C，會(huì)導(dǎo)致結(jié)痂和血栓形成的危險(xiǎn),THERMOCOOL 灌注導(dǎo)管消融：灌注鹽水對(duì)頭電極進(jìn)行冷卻，維持在較低的溫度，有效的降低了結(jié)痂和血栓的

9、形成,與普通導(dǎo)管損傷對(duì)比,普通導(dǎo)管消融效果 當(dāng)設(shè)置的功率輸出大幅提高后，消融的損傷范圍并沒(méi)有很大提高 THERMOCOOL 導(dǎo)管消融效果 隨著輸出功率提高，消融范圍也相應(yīng)擴(kuò)大,冷鹽水技術(shù)的優(yōu)勢(shì),對(duì)電極周圍血液的持續(xù)沖刷安全性 -減低血液凝結(jié)的風(fēng)險(xiǎn)：血栓，血痂 -降低心包填塞的可能 輸出更多的能量有效性 -降低心肌表面溫度,灌注技術(shù)的臨床應(yīng)用,控制模式的選擇 灌注流速對(duì)損傷大小的影響 灌注流速對(duì)血栓形成的影響 灌注模式的參數(shù)設(shè)置,消融模式的選擇,傳統(tǒng)射頻消融一般選擇溫度控制模式，而對(duì)于鹽水灌注消融最好選擇功率控制模式 恒定功率輸出：整個(gè)消融過(guò)程按照預(yù)設(shè)功率恒定輸出 滴定功率輸出：消融過(guò)程中持續(xù)監(jiān)

10、測(cè)電生理參數(shù)，逐漸調(diào)高功率,傳統(tǒng)消融,灌注消融,灌注射頻消融技術(shù) 溫度控制模式（消融前）,灌注射頻消融技術(shù) 溫度控制模式（消融后）,鹽水灌注導(dǎo)管頭端溫度始終保持低水平，不能準(zhǔn)確判斷組織溫度,Nakagawa et al. Circulation 1995,冷鹽水試驗(yàn)結(jié)果,組織溫度同電極溫度無(wú)關(guān) 3.5mm深度損傷最大,Nakagawa H, Circulation. 1995;91:2264,灌注流速對(duì)損傷大小的影響,灌注射頻消融技術(shù) 創(chuàng)痕形狀,傳統(tǒng)消融：創(chuàng)痕的最大直徑鄰近組織表面 灌注消融：組織表面受到冷卻，創(chuàng)痕較小，最大直徑位于組織深部,灌注速度或流量的確定,輸出高能量時(shí)灌注流量增加可減少

11、焦痂或血凝發(fā)生,電極界面溫度80焦痂或血凝形成,在恒定功率輸出情況下： 高流量產(chǎn)生小創(chuàng)痕 低流量產(chǎn)生大創(chuàng)痕,在恒定流量情況下： 高功率產(chǎn)生大創(chuàng)痕,Weiss C, Pacing 2002 Apr;25(4 Pt 1):463-9,0.630.1cm,10.1cm,0.880.2cm,Weiss C, Pacing 2002 Apr;25(4 Pt 1):463-9,灌注流速越大,表面損傷越小,Antz et al, Z Kardiol, 2000,灌注流速越大,表面損傷越小,0,200,400,600,800,1000,1200,10,17,30,60,Volume (mm3),Irrigat

12、ion Rate (ml/min),灌注流速對(duì)損傷大小的影響,10 ml/min,17 ml/min,30 ml/min,16.0 1.7,1.0 0.4,15.2 1.4,2.3 0.4,14.7 1,14.1 0.9,3.0 0.4,3.9 0.6,8.5 1.6,8.8 0.7,8.9 0.6,14.61.6,13.1 1.7,11.5 1.4,10.7 1.6,8.4 0.7,60 ml/min,50 Watts, 60 sec,17 ml/min,RF,RF,0 ml /min,灌注流速對(duì)損傷大小的影響,30 ml/min,RF,頭端溫度 損傷界面的直徑 損傷深度 損傷容積 (沒(méi)有臨

13、床和統(tǒng)計(jì)學(xué)差異),在設(shè)定的輸出功率下,灌注流度對(duì)血栓形成的影響,血栓形成的條件,血栓的形成與消融電極頭端溫度無(wú)關(guān) 血栓往往在電極組織界面溫度超過(guò)80oC時(shí)發(fā)生 小于30W消融時(shí)，設(shè)置為17ml/min，電極組織界面溫度71oC，不會(huì)形成血栓,25,30,35,40,45,50,55,60,65,70,0,10 ml/min,17 ml/ml,30 ml/min,60 ml/min,Peak Electrode Temperature,Thrombus Formation During RF Application at 30 Watts,(C),P 0.05,P 0.05,P 0.05,No

14、Thrombus,Thrombus Formation,(n=13),(n=13),(n=24),(n=14),Nakagawa, H., 2006-2007, THERMOCOOL Irrigated Tip Catheter Mastery, Univ. Oklahoma.,0,10 ml/min,17 ml/ml,30 ml/min,60 ml/min,25,30,35,40,45,50,55,60,65,70,Peak Electrode Temperature,(C),*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,P 0.05,P 0.05,P 0.05,*,*,Impedance Ris

15、e,No Thrombus,Thrombus Formation,Thrombus Formation During RF Application at 50 Watts,(n=21),(n=21),(n=20),(n=14),Nakagawa, H., 2006-2007, THERMOCOOL Irrigated Tip Catheter Mastery, Univ. Oklahoma.,灌注模式的參數(shù)設(shè)置,冷鹽水工作模式 All in One系統(tǒng),流速設(shè)定參考,在消融放電前2-5秒鐘發(fā)動(dòng) 在消融放電結(jié)束后2-5秒鐘停止,功率設(shè)定參考,請(qǐng)以最低推薦功率開始手術(shù) 每次遞增5W，直到達(dá)到透壁性損傷1,*如果應(yīng)用低功率設(shè)置無(wú)法達(dá)到透壁性損傷可以將功率輸出上升至30W，當(dāng)導(dǎo)