1、深圳臺興男科醫(yī)院開展“管理年規(guī)范醫(yī)療服務行為活動”實施方案為全面貫徹落實安徽省開展“醫(yī)院管理年，規(guī)范醫(yī)療服務行為活動”方案的通知皖衛(wèi)醫(yī)200551號以及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關于開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題 ”的醫(yī)院管理年活動的通知要求，為加強醫(yī)院管理，改善服務態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，積極構建和諧醫(yī)患關系，糾正醫(yī)療服務中不正之風，控制醫(yī)藥費用不合理增長，為人民群眾提供質(zhì)量優(yōu)良，價格比較合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務，促進醫(yī)院持續(xù)、健康、協(xié)調(diào)發(fā)展。市衛(wèi)生局統(tǒng)一布署決定在全市各級各類醫(yī)療機構開展“醫(yī)院管理年，規(guī)范醫(yī)療服務行為活動”。 一、組織機構 為了加強管理，確保“醫(yī)院

2、管理年”活動卓有成效地開展，成立市衛(wèi)生局“醫(yī)院管理年”活動領導小組。領導小組組成人員如下： 組 長：汪澤中 副組長：黃 敏 、陳建淮 、杜四清 、陳建華 成 員：光曉芬、 唐達亮 、丁總蓮、 呂希望 、林鐵流 、余建國 、胡江明 領導小組職責：負責制定全市開展“醫(yī)院管理年”活動實施方案；協(xié)調(diào)、指導、督查全市各縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門，各級各類醫(yī)院開展“醫(yī)院管理年”的工作。領導小組辦公室設在市衛(wèi)生局醫(yī)政科。 二、工作任務 加強各級各類醫(yī)療機構基礎管理與重點整治相結合，努力緩解“看病難，看病貴”的問題 ，建立長效管理機制，促進醫(yī)院管理科學化、規(guī)范化。 1、加強基礎管理內(nèi)容：按照衛(wèi)生部醫(yī)院管理年活動規(guī)定

3、的6個方面33條內(nèi)容，結合省衛(wèi)生廳原創(chuàng)建誠信醫(yī)院標準，量化為6個方面33項指標，作為該活動和今后創(chuàng)建誠信醫(yī)院的評價指標。包括：堅持依法執(zhí)業(yè)，保障醫(yī)療安全；完善各項制度，提高醫(yī)護質(zhì)量；嚴格診療原則，規(guī)范醫(yī)療行為；降低醫(yī)藥費用，減輕病人負擔；加強醫(yī)患溝通，改善服務態(tài)度；加強醫(yī)德醫(yī)風教育，提高綜合滿意度等 6個方面。 2、突出重點整治內(nèi)容：在全面加強基礎管理的同時，針對目前人民群眾對醫(yī)療服務中反映非常強烈的問題進行整治，作為規(guī)范醫(yī)療服務行為的重點，力求取得實效。主要包括：一是查處醫(yī)療機構的非法行醫(yī)。內(nèi)容為嚴厲打擊各種非法行醫(yī)行為，查處醫(yī)療機構非執(zhí)業(yè)醫(yī)師、非執(zhí)業(yè)護士和非衛(wèi)生技術人員行醫(yī)、醫(yī)學美容等行為

4、；二是整治亂用藥、亂收費。內(nèi)容為認真落實衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用指導原則和我省實施辦法，查處違背抗菌藥物分線分級使用原則，濫用抗生素的行為；嚴格執(zhí)行國家和我省制定的醫(yī)療服務收費標準，嚴厲查處在國家規(guī)定之外擅自設立新的收費項目、分解項目、比照項目收費和重復收費等違規(guī)行為。三是完善監(jiān)管制度，完善醫(yī)療收費公開制度，公開收費項目和標準，對醫(yī)療收費實行公示、提供查詢、費用清單；完善公示制度，各縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門每季度公示一次所轄醫(yī)院的醫(yī)療服務信息，醫(yī)院按照醫(yī)療機構醫(yī)療服務信息公示指南，通過各種可及形式公示醫(yī)療服務費用和質(zhì)量信息等；公布投訴電話號碼，及時受理和處理病人對不合理用藥、不合理檢查、不合理收費投

5、訴。落實醫(yī)療糾紛、收受紅包回扣等投訴舉報的受理、調(diào)查、處理制度和報告制度，實行責任追究制。 3、各縣（區(qū)）衛(wèi)生局要制定實施方案，并對本級醫(yī)院活動情況進行督導，每月至少一次；開展重點整治工作有計劃、有檢查；完善三項監(jiān)管制度，收費公開制度；每季度一次公示制度；投訴舉報查處制度，發(fā)現(xiàn)非法行醫(yī)、亂收費、亂用藥及時查處。督促醫(yī)院建立公開投訴處理制度。實施階段后每個月上報一次進展情況，（分7月底、9月底、11月底、12月底），市衛(wèi)生局每2個月重點督查一次全市二級醫(yī)院、市內(nèi)民營醫(yī)院，并進行通報。 三、總體安排 1、第一階段，動員部署階段，5月底前完成開展“醫(yī)院管理年，規(guī)范醫(yī)療服務行為活動”的動員和組織發(fā)動工

6、作 ，同時結合本地實際制定相應的評價標準和活動方案。各級各類醫(yī)院要通過召開院領導班子會議，中層干部會議以及全體職工大會等形式，層層動員，深入發(fā)動，形成開展“醫(yī)院管理年，規(guī)范醫(yī)療服務行為活動”的良好氛圍。 2、第二階段，（612月）組織實施階段。各縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院要按照方案確定的職責分工和工作部署，認真組織落實，開展自查自糾，針對突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取有效措施，大力改進和提高醫(yī)療服務質(zhì)量和水平，健全“質(zhì)量、安全、服務、費用等 項管理制度，杜絕和糾正各種違規(guī)行為，同時注重發(fā)揮醫(yī)務人員的積極性和創(chuàng)造性，吸收和借鑒先進做法和經(jīng)驗建立完善醫(yī)院科學管理的長效機制。 （1）各級各類醫(yī)院要以貫徹衛(wèi)

7、生部和省衛(wèi)生廳開展“醫(yī)院管理年，規(guī)范醫(yī)療服務行為活動”方案要求，制訂本單位實施方案，根據(jù)工作目標和重點要求，將指標細化，把任務分解到各個部門、科室及個人，全面進行自查，同時結合醫(yī)院實際，找出存在的不足和差距，提高改進措施，并狠抓落實。 （2）各縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門要在醫(yī)院全面自查和改進工作的基礎上，對醫(yī)院開展“醫(yī)院管理年，規(guī)范醫(yī)療服務行為活動”進行指導，加強督促和檢查以及年度目標任務考核等手段，推動轄區(qū)內(nèi)各級醫(yī)院開展“醫(yī)院管理年，規(guī)范醫(yī)療服務行為活動”的開展，按照省衛(wèi)生廳關于醫(yī)療服務信息公示的要求，及時將每季度醫(yī)療服務信息上報市衛(wèi)生局醫(yī)政科。并將在開展“醫(yī)院管理年，規(guī)范醫(yī)療服務行為活動”中好的

8、做法及時報市 衛(wèi)生局和省衛(wèi)生廳。 （3）各縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門按照分級管理權限，組織專家對轄區(qū)內(nèi)各醫(yī)院開展“醫(yī)院管理年，規(guī)范醫(yī)療服務行為活動”督查與指導，對在活動中涌現(xiàn)出來的先進典型要大張旗鼓地進行宣傳、推廣，對存在問題 的單位提出整改意見。 3、第三階段，（05年12月06年1月）總結評審階段 （1）各級各類醫(yī)療機構要在2006年1月前做好開展“醫(yī)院管理年”活動的工作總結，形成書面材料，上報同級衛(wèi)生行政門部。各縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門對本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院管理年活動開展情況書面報市衛(wèi)生局醫(yī)政科。 （2）市衛(wèi)生局會同政府糾風辦依據(jù)本方案中的評價標準、開展年度誠信醫(yī)院的評審。 （3）省衛(wèi)生廳將聯(lián)合組織檢查組

9、，對各地醫(yī)院管理年實施情況進行重點檢查和抽查，督促和指導各地開展此項工作 。 四、醫(yī)院評價標準（試行） （一）堅持依法執(zhí)業(yè)，保障醫(yī)療安全。 1、醫(yī)療機構依法取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證； 2、醫(yī)療機構嚴禁使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動；無科室租賃、變相承包、非法醫(yī)療廣告和超范圍、超科目及非準入技術項目等違規(guī)執(zhí)業(yè)行為； 3、在崗專業(yè)技術人員持“兩證”上崗合格率100%； 4、藥品、器械、試劑、材料等醫(yī)用物品合格率100%； 5、無重大醫(yī)療責任事故和安全生產(chǎn)責任事故。 （二）完善各項制度，提高醫(yī)護質(zhì)量。 6、建全并落實醫(yī)院規(guī)章制度，主要包括：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度

10、、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等 ； 7、建 全并落實醫(yī)院各級各類人員崗位責任制度； 8、開展“三基三嚴”訓練，培訓考核覆蓋率100%，“三基”考核測試合格率100%；臨床實驗室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評價符合要求，無丙級病歷，甲級病案率90%； 9、急診科人員、設施配備符合要求，急診通道24小時開放，急救物品完好率100%，急救處置5分鐘內(nèi)開始，急會診15分鐘內(nèi)到位，提高急危重癥患者搶救成功率； 10、無非法自采自供血液，血液保存符合條件，臨床輸血指征掌握及審批手續(xù)合格率100%，輸血前查對檢測率100

11、%，成分血使 用率70%。 （三）、嚴格診療原則，規(guī)范醫(yī)療行為。 11、合理檢查、合理用藥、因病施治，開展月銷售額前20位藥品的合理用藥監(jiān)控，監(jiān)控評價率100%； 12、抗菌藥物使用符合衛(wèi)生部定制的抗菌藥物臨床應用指導原則和我省實施辦法的要求，建立抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警制度。抗 菌藥物使用占藥物使 用比例50%，抗菌藥物處方合格100%，臨床標本送檢率三級醫(yī)院60%，二級醫(yī)院50%； 13、預防和控制醫(yī)院感染工作規(guī)范有效，醫(yī)院感 染率符合等 級醫(yī)院評審標準，漏報率20%，三級醫(yī)院10%，無醫(yī)院感染流行和爆發(fā)； 14、內(nèi)鏡、口腔、ICU、血透、手術室、新生兒室、供應室、感染性疾病科等高危

12、易感區(qū)域布局合理，管理規(guī)范，醫(yī)療廢物分類處置，消毒技術合格率100%； 15、手術、麻醉、有創(chuàng)操作特殊診療、輸血、醫(yī)保病人自費項目及臨床試驗研究等知情同意率100%； 16、臨床新技術項目的開展100%有明確的指征； 17、不斷提高治愈好轉率，出入院診斷符合率90%； 18、建立健全護理工作制度，病房環(huán)境安靜、整潔、安全、舒適、溫馨，分級護理合格率100%； 19、血液、感染、腫瘤、手術等科室創(chuàng)造條件，為病人提供私密性良好的診療服務環(huán)境； 20、開展整體護理，創(chuàng)建模式病房，模式病房開展率：三級醫(yī)院60%，二級醫(yī)院50%。 （四）降低醫(yī)藥費用，減輕病人負擔。 21、醫(yī)院一切財務活動必須納入財務部

13、門統(tǒng)一管理，重大項目必須集體討論，完善分配制度，嚴禁醫(yī)院向科室和個人下達創(chuàng)收指標，嚴禁將醫(yī)療服務收入直接與個人收入掛鉤； 22、醫(yī)院藥品收入占業(yè)務收入比例50%（中醫(yī)院、?？漆t(yī)院55%），藥品集中招標采購金額占藥品總量70%； 23、醫(yī)院無自立、分解項目、超標準收費等違規(guī)收費現(xiàn)象； 24、合理控制患者醫(yī)藥費用及其增長率，平均住院費用和平均門診費用增長率不高于當?shù)鼐用袢司杖氲脑鲩L幅度，城鎮(zhèn)醫(yī)保病人住院費用個人支付比例30%，平均住院日14日； 25、城鎮(zhèn)特困人群住院醫(yī)藥費用減免規(guī)定執(zhí)行率和指令性急救、扶貧、防病任務完成率100%。 （五）加強醫(yī)患溝通，改善服務態(tài)度。 26、設置專欄、電子滾屏觸

14、屏等，提供各種導醫(yī)服務，公開誠信服務承諾項目，常態(tài)公示人員、費用、技術、設備等信息；每季度定期公示醫(yī)療質(zhì)量、費用信息及單病種質(zhì)量信息； 27、改進服務流程，簡化環(huán)節(jié)，增加病人服務窗口，縮短病人等候時間； 28、公布投訴電話，及時受理患者投訴，投訴記錄詳細，及時查處率100%； 29、提供住院費用和門診藥品費用查詢及清單100%； （六）加強醫(yī)德醫(yī)風教育，提高綜合滿意度。 30、大力開展職業(yè)道德和醫(yī)德醫(yī)風教育，弘揚白求恩精神活動有布置、有考核、有獎懲；醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風考核及建檔率100%，考核合格率95%； 31、無非法醫(yī)療廣告； 32、紅包、回扣、開單提成舉報及時查處率100%； 33、醫(yī)療服

15、務社會綜合滿意度90%。 五、工作要求 1、提高認識，加強領導 ，開展醫(yī)院管理年，規(guī)范醫(yī)療服務行為活動是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)貫徹“以人為本”，堅持科學發(fā)展觀，切實維護廣大人民群眾的健康權益的一項重大措施。各縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門，各級各類醫(yī)療機構要高度重視，統(tǒng)一思想，明確目標，加強組織領導，精心部署 ，周密安排。要切實抓好醫(yī)院領導班子建 設，明確院長為“醫(yī)院管理年”的第一責任人。要將“醫(yī)院管理年”活動與創(chuàng)建誠信醫(yī)院結合起來，與保持共產(chǎn)黨員先進性教育活動緊密結合起來，充分發(fā)揮共產(chǎn)黨員的先鋒模范作用。 2、突出重點，狠抓各項重點工作的落實。各縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)院按照方案要求，認真組織落實。各級

16、各類醫(yī)療機構根據(jù)自身實際情況制定具體實施方案，圍繞提高醫(yī)療服務質(zhì)量的主題 ，著力解決醫(yī)院管理存在的突出問題，群眾和社會關注的熱點問題。各縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門在加強對醫(yī)院指導，督查和管理的同時，還要緊緊抓住人民群眾最關心，反映最強烈的問題著力解決，對所轄醫(yī)院的落實情況進行重點檢查指導，使各項任務真正落到實處，保證不走過場。要及時掌握工作進展情況，發(fā)現(xiàn)并解決其中遇到的問題 ，確?；顒尤〉脤嵭?。 3、建立完善醫(yī)院管理規(guī)范，切實提高醫(yī)院管理水平。各級各類醫(yī)療機構要按照方案的各項要求，認真制定實施細則和具體措施，要對照考核指標，突出重點，結合實際，認真查找差距，逐項落實整改措施，要抓好各種技術常規(guī)，崗位職責和行為規(guī)范的落實，尤其是抓好基礎質(zhì)量管理規(guī)范，“窗口”服務質(zhì)量規(guī)范，臨床科室質(zhì)量規(guī)范和單病種質(zhì)量控制規(guī)范。促進醫(yī)院各項水平的整體提高。 4、加強宣傳和信息公示工作，形成廣泛參與的輿論氛圍。各縣（區(qū)）衛(wèi)生局、各級各類醫(yī)院在開展醫(yī)院管理年活動中，要分發(fā)揮媒體的輿論導向作用，建 立相關新聞信息通報制度，定期發(fā)布醫(yī)療信息