1、“病種分值”付費方式下的醫(yī)院管理,國內醫(yī)保 主要付費方式,一、醫(yī)院概況 二、“病種分值”出臺的背景 三、醫(yī)院如何應對？ 四、我院取得的成效 五、實踐體會 六、難點探索,提 綱,我院現(xiàn)為淮安市惟一的省衛(wèi)生廳評審通過的三級甲等綜合性醫(yī)院，是衛(wèi)生部內鏡與微創(chuàng)技術培訓基地、國家藥物臨床試驗機構、國家和省級博士后科研工作站、南京醫(yī)科大學附屬醫(yī)院、江蘇省“十佳醫(yī)院” 。,一、醫(yī)院概況,在 編 職 工：1444人正 高 人 數(shù)： 119人副 高 人 數(shù)： 206人 博士研究生： 67人 （含在職） 碩士研究生： 315人 病區(qū) ： 40個 分院 ： 5個,11.6萬多平方的醫(yī)院門急診內科大樓即將竣工。建成后

2、，醫(yī)院的科室建制會更加齊全，整體規(guī)模將達到超大型醫(yī)院的標準。,2010年獲“全國改革創(chuàng)新醫(yī)院”榮譽稱號 2012年，榮獲“江蘇省五一勞動獎狀”，成功創(chuàng)建“國家級青年文明號” 2013年，被評為“江蘇省群眾滿意醫(yī)療機構”，榮獲“全國五一勞動獎狀”,兩次榮獲“全國衛(wèi)生系統(tǒng)先進集體”稱號 六次獲得“市公共服務行業(yè)行風建設先進單位”殊榮 兩次被評為“全國醫(yī)院文化建設先進單位” 連續(xù)27年榮獲省級“文明單位”稱號,近年主要榮譽,2000年，淮安市基本醫(yī)療保險實施“按實支付”的結算方式。運行三年，醫(yī)療費用逐年攀升，年增長率達20%以上，醫(yī)保管理趨于被動，醫(yī)?；馂l臨崩盤。 為扭轉醫(yī)保管理的被動局面，200

3、3年10月，淮安市實行總額控制下“病種分值”付費方式改革。,二、“病種分值”出臺的背景,2003年,2004年,2005年,分值概念模糊，結算比例迷茫。,2003年年終決算，醫(yī)保費用基本返還，促使醫(yī)院產生信心和希望，轉變態(tài)度，積極配合。,2005年至今，醫(yī)保費用控制進入平穩(wěn)階段，人均醫(yī)療費用增幅合理。,醫(yī)院對新的付費方式認識的轉變,轉變管理理念，加強全程監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為，在經營管理方面積極創(chuàng)新，多方位采取措施，積極控制醫(yī)療費用的不合理增長，保存生存和發(fā)展能力。,三、醫(yī)院如何應對？,積極參與醫(yī)保中心病種分值方案的制定 與醫(yī)保中心商定高額住院費用特例單議舉措 住院病人臨時離院實行網上登記管理獲得

4、醫(yī)保中心認可 “醫(yī)保駐醫(yī)院代表”的職責轉變?yōu)椤芭浜隙c醫(yī)院對醫(yī)保病人進行服務管理”,1、對外與醫(yī)保中心建立良好的互動機制,第一、全院高度重視，增強自控意識,配備專職部門及人員，建立“垂直”管理模式 以“控制醫(yī)療費用不合理增長”為切入點，加強醫(yī)療質量管理 合理控制醫(yī)療費用，長效管理，注重實效,2、對內轉變管理模式，主動適應醫(yī)保付費方式的改變,開展“第三方付費制度下的醫(yī)院管理” 專題培訓,第二、建章立制，規(guī)范醫(yī)療行為,診療組醫(yī)療保險管理考核細則 患者參保類型身份識別管理制度 參?；颊咧橥夂炞种贫?市直醫(yī)療保險病人轉院(診)管理制度 醫(yī)?；颊吲e報投訴處理制度 工作人員違紀違規(guī)處理辦法,建立“內外

5、質控體系” 成立內科、外科系統(tǒng)質量管理委員會 將有關醫(yī)保管理條款納入病歷質量督查指標 每月隨機抽查病歷，加強管理及評價 規(guī)范收費行為和物價管理 嚴格執(zhí)行物價部門制定的收費標準 醫(yī)保收費窗口嚴格把關，專職管理部門不定期檢查,采取“按病種分值拒付費用的15%與各診療組績效工資掛鉤”的措施，控制人均費用增幅,運用PDCA循環(huán)法，認真檢查“知情同意”、“三合理”等各項工作。,第三、改善服務理念，提高服務質量,醫(yī)院服務理念,臨床一線,醫(yī)保患者,服 務,廣泛宣傳醫(yī)保政策，誠信維護患者權益,門診,醫(yī)保住院處,病區(qū),產科,如何讓羊跑的快 ? 各具特色的醫(yī)保政策宣傳欄,“預防式”管理，杜絕違規(guī)行為,建立HIS系

6、統(tǒng)查詢界面，隨時掌握醫(yī)保政策調整信息 設計了“15天內再次住院情況說明表”，主動把關“分解住院 及時做好“藥品目錄”更新工作 院長行政查房必查醫(yī)保執(zhí)行情況，科主任例會必反饋醫(yī)保有關數(shù)據(jù)及存在問題,上海零點調查 查公司,滿意度調查組,推進“三合理” 規(guī)范,2010年醫(yī)院綜合滿意度94.3%，在函調的全省60所醫(yī)院中位列第四。獲“2009-2010年度“江蘇省價格誠信單位”稱號。先后六年獲得“全市公共服務行業(yè)先進單位”。,持續(xù)改善臨床一線服務態(tài)度,零點公司2012年度服務滿意度測評報告,聘請第三方“上海零點調查公司”進行患者服務滿意度測評，全方位提高服務質量。,第四、控制重點環(huán)節(jié)，落實精細管理,嚴

7、控藥占比,細化臨床科室藥占比考核指標 實行月統(tǒng)計分析制度 出臺藥占比獎懲措施 對藥品消耗前十名采取臨時“停用”措施,2012年9月診療組藥占比考核表,藥占比低于考核指標的診療組，予以獎勵,藥占比高于考核指標的診療組，扣罰績效工資,抗生素專項治理,成立抗菌藥物管理工作組、 抗菌藥物應用專家組 、 各科室合理用藥評價小組 制定抗菌藥物臨床應用管理細則 經常開展抗菌藥物專題培訓 細化科室考核指標,一次性高值耗材管理,原則上只允許使用“國產”材料 使用“進口”材料和“貴重”材料，實行科主任提前申報制度 特殊科室實行科主任“扎口”管理,2013年6月份我院臨床醫(yī)技科室衛(wèi)生材料消耗情況,2012年我院醫(yī)保

8、患者一次性高值耗材使用情況,縮短平均住院日,2010年我院平均住院日為14.52天，2012年下降至11.5天，下降了20.80%。,積極推廣臨床路徑,急性膽囊炎 急性心肌梗塞 老年性白內障 腦梗塞 腰椎間盤突出癥,五個病種全省控制最低,九個病種全省后五位,甲狀腺機能亢進 結節(jié)性甲狀腺腫 前列腺增生 胃惡性腫瘤 急性膽囊炎 急性心肌梗塞 老年性白內障 腦梗塞 腰椎間盤突出癥,我院在全省三級綜合性醫(yī)院14個單病種 人均住院費用控制的排名情況,全面推行信息化管理,了解任意時段各診療組醫(yī)保病人人均費用、藥占比和自付比,了解任意時段各診療組醫(yī)保病人某一診療項目或藥品、一次性材料等使用情況,建立醫(yī)保結算

9、數(shù)據(jù)分析反饋機制,實施月考核、季通報、年測評 每月調查醫(yī)?？劭钤?，逐條反饋跟蹤整改。 實時統(tǒng)計分析各類醫(yī)療數(shù)據(jù)，加強溝通反饋，合理控制醫(yī)療費用增長,2012年僅發(fā)生39例“誤套”分值行為，占總出院人次的0.54%,病種分值扣分統(tǒng)計分析表,狠抓成本控制,樹立員工成本核算正確觀念 建立全成本核算體系 細化成本分配方案 合理確定成本分配系數(shù) 開展病種成本分析和項目成本分析 積極控制藥品成本,積極開展雙向轉診工作,簽訂“雙向轉診”協(xié)議，完善雙向轉診機制 嚴格執(zhí)行醫(yī)保病人市外轉診規(guī)定,醫(yī)保業(yè)務量持續(xù)上升 人均出院費用得到合理控制 醫(yī)?；颊咦愿侗认陆?患者滿意度提升，未出現(xiàn)一例“推諉病人”投訴 醫(yī)保費用結算合理,醫(yī)院保存了生存和發(fā)展能力 2010至2013年，我院連續(xù)三年被評為江蘇省醫(yī)療保險AAA級定點醫(yī)療機構,四、我院取得的成效,2010-2012年市直醫(yī)保出院人數(shù)比較,醫(yī)?；颊叻樟砍掷m(xù)上升,2011年我院醫(yī)保人均費用同比增幅為0.01%，2012年為2.60%，控制良好。 2010-2012年在全市三級醫(yī)院中醫(yī)保人均費用最低。,醫(yī)保人均費用增幅得到有效控制,2010-2012年市直醫(yī)保出院病人人均費用比較,2010-2012年市直醫(yī)保出院病人個人自付比情況,醫(yī)保病人自付比逐年下降,醫(yī)院和醫(yī)保不是 的關系！ 醫(yī)院和醫(yī)保是利益的共同體，都是為參保人服務！