1、.,重癥肌無(wú)力(Myasthenia Gravis),上海第二醫(yī)科大學(xué)九院臨床學(xué)院 神經(jīng)病學(xué)教研組 李 威,.,重癥肌無(wú)力,神經(jīng)-骨骼肌接頭處傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病,以部分或全身骨骼肌易疲勞,活動(dòng)后加重,休息后恢復(fù)為臨床特征。,.,神經(jīng)-肌肉接頭的突觸示意圖1 神經(jīng)內(nèi)膜； 2 神經(jīng)膜和肌膜的連接； 3 Schwanns核； 4 肌膜核,每個(gè)-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元發(fā)出一根軸突 一個(gè)突觸代表一個(gè)運(yùn)動(dòng)終板,.,肌膜的終板突觸后膜,神經(jīng)-骨骼肌接頭（突觸）的構(gòu)成,神經(jīng)末端-突觸前膜,突觸間隙,遞質(zhì),.,.,.,乙酰膽堿的代謝,膽堿,乙酰 輔酶A,膽堿乙酰化酶,ATP,結(jié)合型 乙酰膽堿,膽堿酯酶,神經(jīng)沖動(dòng)

2、,膽堿,乙酸,乙酰膽堿的合成與儲(chǔ)存在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢內(nèi)進(jìn)行. 當(dāng)興奮傳導(dǎo)到運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢時(shí), 乙酰膽堿的釋放. 乙酰膽堿受體的量和敏感性.,.,重癥肌無(wú)力的病因,一、重癥肌無(wú)力是橫紋肌突觸后膜nAchR自體免疫性疾病 抗乙酰膽堿受體抗體(nAchR-Ab)的作用下,乙酰膽堿受體的數(shù)量減少,敏感性下降 50-60年代: 胸腺素增高抑制乙酰膽堿合成。 60年代以來(lái): 提出自體免疫學(xué)說(shuō)。 73年建立電鰻魚(yú)實(shí)驗(yàn):將純化的電鰻魚(yú)的煙堿型乙酰膽堿受體(nAchR)免疫動(dòng)物建立重癥肌無(wú)力模型,并以此測(cè)出重癥肌無(wú)力病人血清中抗乙酰膽堿受體抗體。,.,重癥肌無(wú)力的病因,二、重癥肌無(wú)力是T細(xì)胞依賴的自體免疫疾病 *80

3、%重癥肌無(wú)力病人伴有胸腺異常。 *33%-75%胸腺瘤病例有重癥肌無(wú)力現(xiàn)象 *重癥肌無(wú)力患者周圍血中存在高度優(yōu)勢(shì)的nAchR特異性T淋巴細(xì)胞。,重癥肌無(wú)力的病因,三、遺傳基因在自體免疫發(fā)生過(guò)程起重要作用。,.,*年齡：20-30歲； 40-50歲。 *性別：男 : 女 = 1 : 1.5 *累及全身任何骨骼肌 -眼外肌,咀嚼肌,咽喉肌; 面肌,胸鎖乳突肌,斜方肌 -全身骨骼肌以四肢近端為主。 *受累肌肉極易疲勞；晨輕暮重，癥狀波動(dòng) *感冒、精神刺激可使癥狀加重。 *沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。 *女性患者經(jīng)期癥狀加重；閉經(jīng)、妊娠期減輕；產(chǎn)后加重。,臨 床 表 現(xiàn),.,成年肌無(wú)力：Osserman分型

4、. 型：?jiǎn)渭冄奂⌒汀?型：輕度全身型；a型不伴有延髓肌麻痹； b型伴有延髓肌麻痹。 型：急性進(jìn)展型； 首發(fā)癥狀出現(xiàn)后數(shù)月內(nèi)發(fā)展到所有骨骼肌 型：晚發(fā)型； 首發(fā)癥狀出現(xiàn)后相隔數(shù)年或數(shù)十年才出現(xiàn)全身 肌無(wú)力。 型：肌無(wú)力伴肌萎縮。,重癥肌無(wú)力的分型,.,重癥肌無(wú)力的分型,兒童型肌無(wú)力：以單純眼外肌麻痹為主。 少年型肌無(wú)力：14-18歲之間發(fā)病， 以瞼下垂，斜、復(fù)視為多見(jiàn)。吞咽困難， 全身肌無(wú)力較兒童型多見(jiàn)。,.,重癥肌無(wú)力的分型,肌無(wú)力危象： 患者因肌無(wú)力引起呼吸、吞咽困難而不能維持基本生活、生命體征時(shí)，稱為肌無(wú)力危象。是重癥肌無(wú)力的危重狀態(tài)。,肌無(wú)力危象包括: 肌無(wú)力危象: 抗膽堿酯酶藥物劑量不

5、足 膽堿能危象: 膽堿酯酶抑制劑(ChEI)過(guò)量 反拗性危象: 對(duì)抗膽堿酯酶藥物不敏感,.,、確定是否重癥肌無(wú)力,1.病史：隱襲性起病，有晨輕暮重的特點(diǎn) 2.疲勞試驗(yàn)（Jollys試驗(yàn)） 3.膽堿酯酶抑制劑（ChEI）藥物試驗(yàn) 4.AchR抗體濃度測(cè)定,.,診斷和鑒別診斷,、確定是否重癥肌無(wú)力,、有無(wú)重癥肌無(wú)力的合并癥,、與其他肌無(wú)力現(xiàn)象鑒別,.,乙酰膽堿的代謝,膽堿,乙酰 輔酶A,膽堿乙酰化酶,ATP,結(jié)合型 乙酰膽堿,膽堿酯酶,神經(jīng)沖動(dòng),膽堿,乙酸,乙酰膽堿的合成與儲(chǔ)存在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢內(nèi)進(jìn)行. 當(dāng)興奮傳導(dǎo)到運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢時(shí), 乙酰膽堿的釋放. 乙酰膽堿受體的量和敏感性.,.,、有無(wú)重癥肌無(wú)力的

6、合并癥,1.肌無(wú)力危象及其分型 肌無(wú)力危象 膽堿能危象 反拗性危象 概 念 ChEI不足 ChEI過(guò)量 ChEI不敏感 瞳 孔 大 少 正?；蚱?出 汗 少 多 多少不定 流 涎 無(wú) 多 少 腹痛、腹瀉 無(wú) 明顯 無(wú) 肌肉抽動(dòng)或跳動(dòng) 無(wú) 常見(jiàn) 無(wú) 對(duì)抗膽堿酯酶藥物 良好 加重 不定,2胸腺腫瘤,3.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn),4.其他神經(jīng)系統(tǒng)或非神經(jīng)系統(tǒng)免疫性疾病,.,眼肌型肌營(yíng)養(yǎng)不良 延髓麻痹綜合癥 類重癥肌無(wú)力(Eaton -Lambert綜合癥)： （鈣通道抗體的產(chǎn)生，突觸前膜中量子釋放減少） 常伴有肺癌 臨床癥狀有肢體無(wú)力近端重于遠(yuǎn)端；活動(dòng)后癥狀反而減輕為特點(diǎn)。 .肉毒桿菌中毒: 流行病學(xué)史。 .周期性麻痹,、與其他肌無(wú)力現(xiàn)象鑒別,.,重癥肌無(wú)力的藥物治療,一、抗膽堿酯酶藥物： 新斯的明 (Prostigmine) 15-30mg；3-4次/日 溴化吡啶斯的明 (Pyridostigmine) 60-120 mg; 3-4次/日 二、免疫抑制劑 甲基強(qiáng)的松龍 (Methylprednisolone) 0.5-1.0g/天3-5天；以后改口服維持治療 硫唑嘌呤 (Azathioprine) 50-100mg/日 三、禁用：對(duì)神經(jīng)-肌肉傳遞阻滯的藥物,.,1.保持呼吸道通暢： 氣管切開(kāi)，人工呼吸機(jī)輔助呼吸。 2.確定危象的性質(zhì)，采取