1、冠心病的診斷流程和選擇,北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科 張抒揚(yáng),冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指由于粥樣硬化引起的冠狀動(dòng)脈管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。根據(jù)病情是否穩(wěn)定分為急性冠脈綜合癥和慢性穩(wěn)定型心絞痛。前者特指冠心病中急性發(fā)病的類型，包括急性ST段抬高AMI、非ST抬高AMI和不穩(wěn)定心絞痛。,定義和分類,Ruptured Plaque,Thrombus,Inflammatory Cells,FewSMCs,ActivatedMacrophages,斑塊破裂導(dǎo)致血栓形成,組織因子,巨噬細(xì)胞,血流,纖維蛋白,血小板聚集,心肌梗死: 動(dòng)脈硬化斑塊上的血栓形成,心血管疾病危害巨大,2000 2

2、020 死因排序 心肌梗死 第5位第1位 腦卒中 第6位第4位 心血管死亡率 北美、歐洲、澳大利亞/新西蘭 東歐、俄羅斯、中國(guó)、印度,Help me！,及時(shí)識(shí)別、檢出患者，最大程度的挽救心肌、挽救生命，我們責(zé)無(wú)旁貸！,診斷,病史及體格檢查 基本實(shí)驗(yàn)室檢查 心電圖檢查 胸部X線檢查 超聲心動(dòng)、核素心室造影 負(fù)荷試驗(yàn) CT及 有創(chuàng)性檢查,病史,重視病史的詢問(wèn)，詳細(xì)了解胸痛的性質(zhì) 部位：典型部位是胸骨后或左前胸，可伴有頸、肩背、上腹、左臂、左手指內(nèi)側(cè)等部位的放射。每次心絞痛發(fā)作的部位往往是相似的。 性質(zhì)：緊縮感、絞榨感、壓迫感、燒灼感、胸悶、胸憋等，主觀感覺(jué)個(gè)體差異較大。,病史,持續(xù)時(shí)間：長(zhǎng)短不等。

3、心絞痛一般呈陣發(fā)性，持續(xù)數(shù)分鐘，一般不超過(guò)10分鐘，也不會(huì)轉(zhuǎn)瞬即逝或持續(xù)數(shù)小時(shí)。 誘發(fā)因素及緩解方式：與勞累或情緒激動(dòng)有關(guān)，如快步走、爬樓時(shí)誘發(fā)，休息可緩解，多發(fā)生于勞累當(dāng)時(shí)而不是之后。含服硝酸甘油可在2-5分鐘內(nèi)緩解。,體格檢查,穩(wěn)定心絞痛常無(wú)明顯異常，心絞痛發(fā)作時(shí)可有心率增快、血壓升高、焦慮、出汗，有時(shí)可聞及第四心音、第三心音或奔馬律、心尖收縮期雜音、第二心音逆分裂，偶可聞及雙肺底啰音。 可能發(fā)現(xiàn)其他如瓣膜病、心肌病，還可以發(fā)現(xiàn)高血壓、脂代謝障礙所致的黃色瘤等危險(xiǎn)因素。頸動(dòng)脈雜音或周圍血管病變有助于動(dòng)脈粥樣硬化的診斷。 注意體重指數(shù)、腰圍等提示代謝綜合癥表現(xiàn)。,實(shí)驗(yàn)室檢查,冠心病危險(xiǎn)因素篩

4、查：空腹血糖、血脂（包括TC、TG、LDL-C、HDL-C），必要時(shí)查OGTT。 查血常規(guī)，了解有無(wú)貧血。 甲狀腺功能 在冠脈造影前完善：肝腎功、電解質(zhì)、PT+A、尿常規(guī)、感染四項(xiàng)（HBsAg、HIVAb、HCVAb、SYP/RPR）。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血清酶學(xué)指標(biāo),胸痛較明顯患者，需查血心肌肌鈣蛋白(CTnT或CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，以與急性冠狀動(dòng)脈綜合征相鑒別。,心電圖檢查,所有胸痛患者均應(yīng)行靜息18導(dǎo)心電圖檢查。 胸痛發(fā)作時(shí)爭(zhēng)取行18導(dǎo)ECG檢查，緩解后立即復(fù)查。 靜息ECG正常不能除外心絞痛，但如果有ST-T改變特別是在疼痛發(fā)作時(shí)，支持心絞痛的診斷。心電圖顯示陳

5、舊心肌梗死時(shí)則心絞痛的可能性增加。,心電圖檢查,胸痛時(shí)ECG假性正?；欣谛慕g痛的診斷。 24小時(shí)動(dòng)態(tài)ECG與有癥狀時(shí)ST-T變化一致對(duì)診斷有參考價(jià)值。 靜息ECG的ST-T改變要注意相關(guān)鑒別（束支阻滯、電解質(zhì)異常、心包疾病等） 靜息ECG正常者需行心電圖負(fù)荷實(shí)驗(yàn)。,心電圖檢查,胸部X線檢查,對(duì)心絞痛無(wú)診斷意義，但有助于了解心肺疾病的情況，有無(wú)充血性心力衰竭、心臟瓣膜病、心包疾病等。,適應(yīng)證建議及證據(jù)來(lái)源的說(shuō)明,I類：已證實(shí)和（或）一致公認(rèn)某診療措施有益、有用和有效。 II類：某診療措施的有用性和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)。 IIa類:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)傾向于有用和有效。 IIb類

6、:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)尚不能充分說(shuō)明有用和有效。 III類:已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)某診療措施無(wú)用和無(wú)效并在有些病例可能有害，不推薦應(yīng)用。,適應(yīng)證建議及證據(jù)來(lái)源的說(shuō)明,對(duì)證據(jù)來(lái)源的水平表達(dá)如下: 證據(jù)水平A:資料來(lái)源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或匯總分析。 證據(jù)水平B:資料來(lái)源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)試驗(yàn)。 證據(jù)水平C:專家共識(shí)和(或)小型試驗(yàn)結(jié)果。,超聲心動(dòng)、核素心室造影,I類 1、有收縮期雜音，提示主動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣返流或肥厚性心肌病的患者。 2、評(píng)價(jià)有陳舊心梗、病理性Q波，癥狀或體征提示有心力衰竭或復(fù)雜心律失?；颊叩淖笫夜δ?。可根據(jù)左室功能進(jìn)行危險(xiǎn)分層。 3、對(duì)有心肌梗死病史或ECG異常Q波

7、者評(píng)價(jià)左心室室壁運(yùn)動(dòng)異常，無(wú)心肌梗死病史者非缺血時(shí)常無(wú)異常，但缺血發(fā)作30分鐘內(nèi)可觀察到局部收縮性室壁運(yùn)動(dòng)異常，并可評(píng)估心肌缺血范圍。,超聲心動(dòng)、核素心室造影,IIb類 超聲心動(dòng)圖可用于有喀喇音或雜音診斷為二尖瓣脫垂的患者。 III類 心電圖正常，無(wú)心梗病史，無(wú)癥狀或體征提示有心力衰竭，若只為心絞痛診斷無(wú)必要常規(guī)行UCG或核素心室造影。,超聲心動(dòng),負(fù)荷試驗(yàn)-心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),適應(yīng)證 I類: (1)有心絞痛癥狀懷疑冠心病，可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，靜息心電圖無(wú)明顯異常的患者，為診斷目的。 (2)確定穩(wěn)定性冠心病的患者心絞痛癥狀明顯改變者。 (3)確診的穩(wěn)定性冠心病患者用于危險(xiǎn)分層。 IIa類: 血管重建治療后癥

8、狀明顯復(fù)發(fā)者。,負(fù)荷試驗(yàn)-心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),禁忌證 急性心肌梗死早期、末經(jīng)治療穩(wěn)定的急性冠狀動(dòng)脈綜合征、未控制的嚴(yán)重心律失?；蚋叨确渴覀鲗?dǎo)阻滯、未控制的心力衰竭、急性肺動(dòng)脈栓塞或肺梗死、主動(dòng)脈夾層、已知左冠狀動(dòng)脈主干狹窄、重度主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、嚴(yán)重高血壓、活動(dòng)性心肌炎、心包炎、電解質(zhì)異常等。,負(fù)荷試驗(yàn)-心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),下列情況不宜行心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)難以評(píng)定: 靜息心電圖ST段下降 1mm 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB） 預(yù)激綜合征 室性起搏心律 正在服用地高辛的患者,負(fù)荷試驗(yàn)-心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),方案:采用Burce方案，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛，運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)

9、動(dòng)后出現(xiàn)ST段水平或下斜型下降1mm(J點(diǎn)后60-8Oms)，或運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)血壓下降者。,負(fù)荷試驗(yàn)-心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),PQ段 2. J點(diǎn) 3. J點(diǎn)后80ms,負(fù)荷試驗(yàn)-心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),負(fù)荷試驗(yàn)-心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),有下列情況一項(xiàng)者需終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn): 出現(xiàn)明顯癥狀(如胸痛、乏力、氣短、跋行)；癥狀伴有意義的ST段變化。 ST段明顯壓低(壓低)2mm為終止運(yùn)動(dòng)相對(duì)指征；4mm為終止運(yùn)動(dòng)絕對(duì)指征)。 ST段抬高lmm。 出現(xiàn)有意義的心律失常； 收縮壓持續(xù)降低10mmHg(1mmHgO.133kPa)或血壓明顯升高(收縮壓25OmmHg或舒張壓115mmHg)。 己達(dá)目標(biāo)心率者。,負(fù)荷試驗(yàn)-心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),危

10、險(xiǎn)分層:運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)不僅可檢出心肌缺血，提供診斷信息，而且可以檢測(cè)缺血閾值，估測(cè)缺血范圍及嚴(yán)重程度。 Duke活動(dòng)平板評(píng)分是一經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的根據(jù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間、ST段壓低和運(yùn)動(dòng)中心絞痛程度來(lái)進(jìn)行危險(xiǎn)分層的指標(biāo)。 Duke評(píng)分運(yùn)動(dòng)時(shí)間(min)-5 X ST段下降(mm)-(4 X心絞痛指數(shù)) 心絞痛指數(shù):0:運(yùn)動(dòng)中無(wú)心絞痛;1:運(yùn)動(dòng)中有心絞痛;2:因心絞痛需終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。 Duke評(píng)分:5分低危，1年病死率0.25；-10至+4分中危，1年病死率1.25；-11高危，1年病死率5.25。75歲以上老年人，Duke計(jì)分可能會(huì)受影響。,負(fù)荷UCG、心肌負(fù)荷顯像,運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或核素負(fù)荷試驗(yàn)的建議 I類: (

11、1)靜息心電圖異常、LBBB、ST段下降lmm、起搏心律、預(yù)激綜合征等心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)難以精確評(píng)估者。 (2)心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)不能下結(jié)論，而冠狀動(dòng)脈疾病可能性較大者。 IIa類: (1)既往血管重建(PCI或CABG)患者，癥狀復(fù)發(fā)，需了解缺血部位者。 (2)在有條件的情況下可替代心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。 (3)非典型胸痛，而冠心病可能性較低者，如女性，可替代心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。 (4)評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈造影臨界病變的功能嚴(yán)重程度。 (5)已行冠狀動(dòng)脈造影、計(jì)劃行血管重建治療，需了解心肌缺血部位者。,負(fù)荷UCG、心肌負(fù)荷顯像,藥物負(fù)荷試驗(yàn):包括雙嘧達(dá)莫、腺苷或多巴酚丁胺藥物負(fù)荷試驗(yàn)，用于不能運(yùn)動(dòng)的患者。 I類、II

12、a類適應(yīng)證同運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或核素負(fù)荷試驗(yàn)。如負(fù)荷試驗(yàn)陰性者，冠心病可能性較低；已知有冠心病者負(fù)荷試驗(yàn)正常則是低?；颊撸S后的心血管事件的發(fā)生率也較低。,核素心室造影,廣泛前壁,心梗后,對(duì)照,下壁,心梗后,對(duì)照,多層CT或電子束CT,多層CT或電子束CT平掃可檢出冠狀動(dòng)脈鈣化并進(jìn)行積分。人群研究顯示鈣化與冠狀動(dòng)脈病變的高危人群相聯(lián)系，但鈣化程度與冠狀動(dòng)脈狹窄程度卻并不相關(guān)，因此，不推薦將鈣化積分常規(guī)用于心絞痛患者的診斷評(píng)價(jià)。 CT造影為顯示冠狀動(dòng)脈病變及形態(tài)的無(wú)創(chuàng)檢查方法。有較高陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，若CT冠狀動(dòng)脈造影末見(jiàn)狹窄病變，一般可不進(jìn)行有創(chuàng)檢查。但CT冠狀動(dòng)脈造影對(duì)狹窄病變及程度的判斷仍有一

13、定限度，特別當(dāng)鈣化存在時(shí)會(huì)顯著影響?yīng)M窄程度的判斷，而鈣化在冠心病患者中相當(dāng)普遍，因此，僅能作為參考。,有創(chuàng)性檢查,現(xiàn)代冠心病診斷方法冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲,有創(chuàng)性檢查,冠狀動(dòng)脈造影術(shù):對(duì)心絞痛或可疑心絞痛患者，冠狀動(dòng)脈造影可以明確診斷及血管病變情況并決定治療策略及預(yù)后。為診斷及危險(xiǎn)分層迸行冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證如下: I類: (1)嚴(yán)重穩(wěn)定性心絞痛(CCS分級(jí)3級(jí)或以上者)，特別是藥物治療不能很好緩解癥狀者(證據(jù)水平B)。 (2)無(wú)創(chuàng)方法評(píng)價(jià)為高危的患者，不論心絞痛嚴(yán)重程度如何(證據(jù)水平B)。 (3)心臟停搏存活者(證據(jù)水平B)。 (4)患者有嚴(yán)重的室性心律失常(證據(jù)水平C)。,有創(chuàng)性檢查,

14、(5)血管重建(PCI，CABG)的患者有早期中等或嚴(yán)重的心絞痛復(fù)發(fā)(證據(jù)水平C)。 (6)伴有慢性心力衰竭或左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)明顯減低的心絞痛患者(證據(jù)水平C)。 (7)無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)屬中高危的心絞痛患者需考慮大的非心臟手術(shù)時(shí)，尤其是血管手術(shù)時(shí)(如主動(dòng)脈瘤修復(fù)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，股動(dòng)脈搭橋等)。 IIa類: (1)無(wú)創(chuàng)檢查不能下結(jié)論；或冠心病中-高危者，但不同的無(wú)創(chuàng)檢查結(jié)論不一致(證據(jù)水平C)。 (2)對(duì)預(yù)后有重要意義的部位PCI后有再狹窄高危的患者(證據(jù)水平C)。,有創(chuàng)性檢查,(3)特殊職業(yè)人群必須確診者，如飛行員、運(yùn)動(dòng)員等(證據(jù)水平C)。 (4)懷疑冠狀動(dòng)脈痙攣需行激發(fā)試驗(yàn)者(證據(jù)水平C

15、)。 IIb類: 輕中度心絞痛(CCS l2級(jí))患者，心功能好、無(wú)創(chuàng)檢查非高危患者(證據(jù)水平C)。 III類(不推薦行冠狀動(dòng)脈造影): 嚴(yán)重腎功能不全、造影劑過(guò)敏、精神異常不能合作者或合并其他嚴(yán)重疾病，血管造影的得益低于正常風(fēng)險(xiǎn)者。,參考指標(biāo)間接反映或幫助分析了解冠狀動(dòng)脈病變,Carotid Ultra-sonography (IMT/Plaque) Ankle-brachial Index,冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲(IVUS)圖片,冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲（IVUS）是近年發(fā)展和應(yīng)用于臨床的一項(xiàng)全新的技術(shù)。它不僅能夠?qū)崟r(shí)提供探頭所到位置的血管腔的形態(tài)，而且能夠顯示血管壁的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能。目前認(rèn)為它是診斷冠狀動(dòng)

16、脈病變及指導(dǎo)和判斷冠狀動(dòng)脈介入治療效果的又一可靠手段因此有活體組織學(xué)和 冠心病診斷新的金標(biāo)準(zhǔn)之稱。,鑒別診斷-(一)非心臟性疾病,1.消化系統(tǒng): 食道疾病:反流性食道炎，常呈燒心感，與體位改變和進(jìn)食有關(guān)，飽餐后、平臥位易發(fā)生，可進(jìn)行相關(guān)檢查，如食道pH值測(cè)定等。食道裂孔疝癥狀類似反流性食道炎。 食管動(dòng)力性疾病:包括食管痙攣、食管下段括約肌壓力增加或其他動(dòng)力性疾病，可伴吞咽障礙，常發(fā)生在進(jìn)餐時(shí)或進(jìn)餐后。 膽道疾病:包括膽石癥、膽囊炎、膽管炎引起的疼痛常在右上腹部，但也可在上腹部、胸部，可伴消化道癥狀，腹部B超等檢查有助于診斷。 潰瘍病、胰腺病:有相應(yīng)消化系統(tǒng)癥狀。,鑒別診斷-(一)非心臟性疾病,

17、2.胸壁疾病:肋骨炎、肋軟骨炎、纖維織炎、肋骨骨折、胸鎖骨關(guān)節(jié)炎等，局部常有腫脹和壓痛。帶狀疤疹，頸胸肌神經(jīng)根病變，如頸、胸椎病等，與頸、脊椎動(dòng)作有關(guān)。 3.肺部疾病:肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓，伴氣短、頭暈、右心負(fù)荷增加，可做相應(yīng)檢查。肺部其他疾病:肺炎、氣胸、胸膜炎、睡眠呼吸暫停綜合征等。 4.精神性疾病:過(guò)度換氣、焦慮癥、抑郁癥等。 5.其他:心肌需氧量增加，如高溫、甲狀腺功能亢進(jìn)、擬交感毒性藥物可卡因的應(yīng)用、高血壓、重度貧血(Hb常70g/L，低氧血癥等。,鑒別診斷,(二)非冠心病的心臟性疾病 可以誘發(fā)胸痛的有心包炎、嚴(yán)重未控制的高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病、快速性室性或室上性心律失常、主動(dòng)脈夾層等，均有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及體征。,鑒別診斷,(三)冠狀動(dòng)脈造影無(wú)明顯病變的胸痛 需考慮冠狀動(dòng)脈痙攣、心臟X綜合征或非心原性胸痛。,如何選擇冠心病的診斷流程,癥狀最重要，認(rèn)真仔細(xì)去詢問(wèn) 體檢發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定的表現(xiàn) 不是每個(gè)病人都需要做每一項(xiàng)檢查 認(rèn)真學(xué)習(xí)每項(xiàng)檢查的適應(yīng)癥，嚴(yán)格掌握指征，避免選擇存在禁忌癥的檢查 客觀、全面、動(dòng)態(tài)地分析每項(xiàng)檢查結(jié)果，目前每項(xiàng)檢查都不是100%敏感和特異，都有各自的局限