1、2020/9/24,1,浠水縣人民醫(yī)院 占春華,2020/9/24,2,Part One,01,CAP的定義和診斷,2020/9/24,3,CAP的定義和診斷,2020/9/24,4,一、定義,社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)），包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,CAP的定義和診斷,2020/9/24,5,二、成人CAP的發(fā)病率及病死率,歐洲及北美 成人CAP的發(fā)病率為5-11/1000人/年,美國 成人住院CAP發(fā)病率2.5/1000人/年，65-79

2、歲為6.3/1000人/年 ，80 歲16.4/1000人/年,中國，研究16585住院的CAP患者5歲37.3%及65 歲28.7%人群的構(gòu)成比遠(yuǎn)高于26-45歲青壯年的9.2%,日本 15-64歲、65-74歲、75歲CAP的發(fā)病率分別為3.4/1000人/年、 10.7/1000人/年、 42.9/1000人/年,患病率,CAP的定義和診斷,2020/9/24,6,二、成人CAP的發(fā)病率及病死率,德國CAP監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)，成人CAP患者的30d病死率8.6%，門診及住院患者的病死率分別0.8%和12.2%。ICU中重癥CAP30d病死率23%-47%,日本 15-44歲、45-64歲、65-

3、74歲和75歲住院CAP患者的病死率分別為1.4%、 3.3%、 6.9%、9.3%,中國 2012年肺炎死亡率平均17.46/10萬，1歲死亡率32.07/10萬25-39歲1/10萬，65-69歲人群死亡率23.55/10萬，85歲864.17/10萬,病死率,2020/9/24,7,致病原,致病原：肺炎支原體和肺炎鏈球菌 其他：流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌；銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌少見。 特殊人群：肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌等革蘭陰性菌更常見,病毒,病毒檢測基礎(chǔ)發(fā)展，我國成人CAP患者中病毒檢出率15%-34.9%，流感病毒占首位，其他包括副流感病毒、鼻病毒、腺

4、病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等 病毒檢測陽性患者5.8%-65.7%可合并細(xì)菌或非典型病原體感染。,細(xì)菌耐藥,肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高，對阿奇霉素耐藥率63.2.1-75.4%。 肺炎鏈球菌對口服青霉素耐藥率24.5-36.5%，對二代頭孢菌素的耐藥率39.9-50.7%，但對注射用青霉素和三代頭孢菌素的耐藥率較低。,支原體耐藥,肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類高耐藥率 我國紅霉素耐藥率58.9-71.7%，對阿奇霉素耐藥率54.9-60.4% 日本成人和青少年CAP支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率可達(dá)25%-46% 法國、加拿大、美國、西班牙及德國有報(bào)道 我國對多西環(huán)素、米諾環(huán)素、喹諾酮類敏感,三、

5、成人CAP的病原學(xué)特點(diǎn),CAP的定義和診斷,2020/9/24,8,四、CAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn) 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咳血；發(fā)熱。肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音。WBC10109/L或4109/L，伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移。,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,5.動(dòng)態(tài)評估CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染效果,4.合理安排病原學(xué)檢查，及時(shí)啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療,2.評估CAP病情的嚴(yán)重程度，選擇治療場所,1.判斷CAP診斷是否成立,CAP的定義和診斷,2020/9/24,9,五、CAP的診治思路,3.推測CAP可能的病原

6、體及耐藥風(fēng)險(xiǎn),6.治療后隨訪，健康宣教,細(xì)菌性肺炎,2020/9/24,10,急性起病，高熱，可伴有寒戰(zhàn)，膿痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周血白細(xì)胞明顯升高，C反應(yīng)蛋白(CRP)升高，肺部實(shí)變體征或濕啰音，影像學(xué)可表現(xiàn)為肺泡浸潤或?qū)嵶兂嗜~段分布。,衣原體或支原體肺炎,2020/9/24,11,年齡小于60歲，基礎(chǔ)病少，持續(xù)咳嗽，無痰或痰涂片檢查未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，肺部體征少，外周血白細(xì)胞10109/L，影像學(xué)可表現(xiàn)為小葉中心性結(jié)節(jié)、樹芽征、磨玻璃影以及支氣管壁增厚，病情進(jìn)展可呈實(shí)變。,31歲，女性， 干咳、發(fā)熱5天， 口服頭孢類 抗生素?zé)o效,病毒性肺炎,2020/9/24,12,多數(shù)具有季節(jié)性，可有流行病

7、學(xué)接觸史或群聚性發(fā)病，急性上呼吸道癥狀，肌痛，外周血白細(xì)胞正?；驕p低、降鈣素原（PCT）0.1ng/ml，抗菌藥物治療無效，影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)、多葉間質(zhì)性滲出，磨玻璃影，可伴有實(shí)變。,Part Two,02,CAP病情嚴(yán)重程度評價(jià)、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn),2020/9/24,13,CAP病情嚴(yán)重程度評價(jià)、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn),2020/9/24,14,一、CAP病情嚴(yán)重程度評價(jià),2020/9/24,15,2020/9/24,16,CAP病情嚴(yán)重程度評價(jià)、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn),2020/9/24,17,二、CAP住院標(biāo)準(zhǔn),2分：建議住院或在嚴(yán)格隨訪下的院外治療,評分0-1分：

8、原則上門診治療,3-5分：應(yīng)住院治療（IA）,建議使用CURB-65評分作為判斷CAP患者是否需要住院治療的標(biāo)準(zhǔn),CAP病情嚴(yán)重程度評價(jià)、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn),2020/9/24,18,三、重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn),主要標(biāo)準(zhǔn),呼吸頻率30 次/min； 氧合指數(shù)250mmHg； 多肺葉浸潤； 意識障礙和（或）定向障礙；血尿素氮7.14mmol/L； 收縮壓90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇,次要標(biāo)準(zhǔn),需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣； 膿毒癥休克積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。,符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎，有條件時(shí)可收住ICU,Part Three,03,CAP病原學(xué)診斷,20

9、20/9/24,19,CAP的病原學(xué)診斷,2020/9/24,20,一、CAP病原學(xué)診斷方法選擇,住院CAP患者通常需要進(jìn)行病原學(xué)檢查（A）,侵入性病原學(xué)標(biāo)本采集技術(shù)僅選擇性地適用于部分患者（B） 肺炎合并胸腔積液 接受機(jī)械通氣治療的患者，可經(jīng)氣管鏡留取下呼吸道標(biāo)本 經(jīng)驗(yàn)性治療無效、懷疑特殊病原體感染的CAP患者 積極抗感染治療后病情無好轉(zhuǎn)，需要與非感染性肺部病變鑒別診斷者,2020/9/24,21,CAP的病原學(xué)診斷,2020/9/24,22,二、CAP致病菌的主要檢測方法及其診斷意義,2020/9/24,23,肺鏈,金葡,流感嗜血,大腸,肺克,銅綠,2020/9/24,24,2020/9/

10、24,25,分枝桿菌培養(yǎng),2020/9/24,26,軍團(tuán)菌,尿嗜肺軍團(tuán)菌抗原 痰或BALF嗜肺軍團(tuán)菌核酸檢測,2020/9/24,28,2020/9/24,29,表5 CAP致病原的主要檢測方法及其診斷意義,2020/9/24,30,支原體、衣原體、病毒,2020/9/24,31,核酸 = 金標(biāo)準(zhǔn),2020/9/24,32,真菌,2020/9/24,33,曲霉菌,2020/9/24,34,Part Four,04,CAP抗感染治療,2020/9/24,35,CAP抗感染治療,2020/9/24,36,一、CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療,2020/9/24,37,病例1,青年女性 發(fā)熱、咳嗽、咳痰7天，

11、口服抗生素?zé)o效 既往體健 胸部CT示：雙下肺炎癥 抗生素選擇： （1）頭孢西汀 （2）頭孢西汀聯(lián)合米諾環(huán)素 （3）頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合阿奇霉素 （4）左氧氟沙星聯(lián)合頭孢西汀,2020/9/24,38,病例2,老年男性 咳嗽1周，發(fā)熱1天 既往高血壓、冠心病病史； 胸部CT示雙肺可見斑片影，右肺為著 抗生素選擇： （1）頭孢西汀+阿奇霉素 （2）頭孢哌酮舒巴坦+阿奇霉素 （3）頭孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星 （4）泰能+左氧氟沙星,2020/9/24,39,2020/9/24,40,病例3,65歲男性 咳嗽、咯血3年余，加重伴發(fā)熱、頭暈1天 既往慢性支氣管炎、肺氣腫病史 胸部CT示右肺上葉炎癥 血壓：

12、70/40mmHg ，合并機(jī)械通氣 抗生素： （1）泰能+阿奇霉素 （2）頭孢西汀+左氧氟沙星 （3）頭孢哌酮舒巴坦,2020/9/24,41,CAP抗感染治療,2020/9/24,42,一、CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療,CAP抗感染治療,2020/9/24,43,二、CAP目標(biāo)性抗感染治療,2020/9/24,44,2020/9/24,45,2020/9/24,46,2020/9/24,47,2020/9/24,48,2020/9/24,49,Part Five,05,CAP的輔助治療,2020/9/24,50,CAP的輔助治療,2020/9/24,51,一、氧療和輔助呼吸,CAP的輔助治療,20

13、20/9/24,52,二、糖皮質(zhì)激素,Part SIX,06,CAP治療后評價(jià)和處理、出院標(biāo)準(zhǔn),2020/9/24,53,CAP治療后評價(jià)和處理、出院標(biāo)準(zhǔn),2020/9/24,54,一、初始治療后評價(jià)的內(nèi)容,實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治?、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等,生命體征：一般情況、意識、體溫、呼吸頻率、心率和血壓等,臨床表現(xiàn)：呼吸道及全身癥狀、體征,胸部影像學(xué)：癥狀或體征持續(xù)存在或惡化時(shí)應(yīng)復(fù)查X線胸片或胸部CT,微生物學(xué)指標(biāo)：可重復(fù)進(jìn)行微生物學(xué)檢查，采用分子生物學(xué)和血清學(xué)方法,CAP治療后評價(jià)和處理、出院標(biāo)準(zhǔn),2020/9/24,55,二、初始治療有效的定義及處理,初始治療有效： 經(jīng)治

14、療后達(dá)到臨床穩(wěn)定可以認(rèn)為初始治療有效 體溫37.8；心率100次/min; 呼吸頻率24次/min; 收縮壓90mmHg;氧飽和度90%（或者動(dòng)脈氧分壓60mmHg， 吸入空氣） 初始治療有效的處理 癥狀明顯改善者可繼續(xù)原有抗感染藥物治療（A） 對達(dá)到臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者，改用同類或抗菌譜相近、對致病菌敏感的口服制劑進(jìn)行序貫治療（A）,CAP治療后評價(jià)和處理、出院標(biāo)準(zhǔn),2020/9/24,56,三、初始治療失敗的定義及處理,初始治療失?。?經(jīng)治療后患者的癥狀無改善，需要更換抗感染藥物，或初始治療一度改善又惡化，病情進(jìn)展，認(rèn)為初始治療失敗 進(jìn)展性肺炎：再入院72h內(nèi)進(jìn)展為急性呼吸衰

15、竭需要機(jī)械通氣支持或膿毒性休克需要血管活性藥物治療； 對治療無反應(yīng)：初始治療72h，患者不能達(dá)到臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)。 失敗原因 出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥 初始治療未覆蓋的非細(xì)菌性微生物或耐藥菌感染 非感染性疾病可能性,2020/9/24,57,CAP治療后評價(jià)和處理、出院標(biāo)準(zhǔn),2020/9/24,58,四、出院標(biāo)準(zhǔn),Part seven,07,特殊類的CAP,2020/9/24,59,特殊類型CAP,2020/9/24,60,一、特殊病原體,2020/9/24,61,主訴：皮疹、發(fā)熱伴咳嗽3天 3天前，患者口服止痛藥物后耳后、前臂出現(xiàn)少量皮疹，瘙癢，進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)發(fā)熱、大汗、寒戰(zhàn)、體溫39.8，偶有

16、咳痰，為白色粘痰，雙下肢、胸前、肩背出現(xiàn)大片粉紅色皮疹，高起皮膚，全身肌肉疼痛明顯，瘙癢。 血常規(guī)示：WBC 21.6 109/L，Neut 86.6%，HGB 133g/L； 血?dú)夥治鍪荆?PH 7.417，PCO2 29.7mmHg,PO2 55.5mmHg； PCT 15.12ng/ml；,病例1,急性乳腺炎病史2月，于抗感染、切除膿腫治療，痊愈出院。過敏性皮炎病史8月，應(yīng)用氨曲南及其他抗生素，曾應(yīng)用甲潑尼龍每天8片治療1周； 2016年乳腺炎膿腫切除術(shù)，對青霉素、頭孢、氨曲南過敏； 4月前順產(chǎn)一女嬰，其他病史無特殊。,病例1,金黃色葡萄球菌,MRSA與MSSA？,萬古霉素治療后好轉(zhuǎn)出院

17、,特殊類型CAP,2020/9/24,68,一、特殊病原體,特殊類型CAP,2020/9/24,69,一、特殊病原體,病例2,姓名：徐某某 性別：男 年齡：68歲 2天前患者受涼后出現(xiàn)全身乏力，伴大汗，納差、嘔吐胃內(nèi)容物2次，腹瀉，排水樣便，1日約10余次，未測體溫，無咽痛、腹痛、肌痛，無明顯咳嗽、咳痰，無尿頻、尿急、尿痛，遂來我院急診科就診，測體溫39攝氏度，給予頭孢唑肟2g、泮托拉唑80mg、喜炎平等藥物靜脈滴注治療。第2日，患者仍有乏力，未再嘔吐、腹瀉。,病例2,既往史：3年前因“腦梗塞”住我院神經(jīng)科治療，好轉(zhuǎn)后出院，未遺留神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，長期口服阿司匹林100mg qd；住院期間發(fā)現(xiàn)血糖

18、升高，出院診斷為“糖耐量異?！?，平素未監(jiān)測血糖。 個(gè)人史：吸煙史50年余，1-2包/日，已戒煙4年余，家族史無特殊。 血?dú)夥治觯?2016.07.11，吸氧2L/min ）：PH7.495，pCO2 24.2mmHg，pO260.0mmHg ALT 160U/L,AST 350U/L;CRE 294.7ummol/L； ESR（ 2016.08.01）：69mm/h； PCT 17.22ng/ml.,71,病原體,尿嗜肺軍團(tuán)菌抗原初篩：陽性 BALF嗜肺軍團(tuán)菌核酸檢測：陽性,特殊類型CAP,2020/9/24,75,一、特殊病原體,特殊類型CAP,2020/9/24,76,一、特殊病原體,軍團(tuán)菌肺炎,2020/9/24,77,65歲男性，發(fā)熱1周，咳嗽2天，頭痛,Part eight,08,預(yù) 防,2020/9/24,78,預(yù)防,2020/9/24,79,預(yù)防方法,戒煙、避免酗酒、保證充足營養(yǎng)、保持口腔健康有助于預(yù)防肺炎的發(fā)生（B） 保持良好手衛(wèi)