1、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）藥物治療1、非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs)治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎首選藥物。非選擇性NSAIDS：阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、萘普生、雙氯芬酸鈉、美洛昔康、吡羅昔康等COX-2選擇性NSAIDs：塞來(lái)昔布選擇應(yīng)用NSAIDs時(shí)，應(yīng)全面評(píng)估患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)以及胃腸道安全性；對(duì)胃腸道和心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)低危的人群，建議可以選擇 非選擇性NSAIDs；對(duì)單純性胃腸道不良事件高危的人群，可以應(yīng)用COX-2選擇性NSAIDs、非選擇性NSAIDs聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇治療；對(duì)心血管不良事件高危人群以及腎功能減退者，使用NSAIDs時(shí)需謹(jǐn)慎，并避免大劑量和長(zhǎng)時(shí)間使用。2、 糖

2、皮質(zhì)激素 可顯著減輕臨床癥狀，但是長(zhǎng)時(shí)間使用可引起水、鹽代謝和糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，嚴(yán)重感染等不良反應(yīng)。但在下述情況可考慮適當(dāng)使用：如急性發(fā)作期伴有發(fā)熱、多關(guān)節(jié)腫痛、用NSAIDs無(wú)效者；或伴有嚴(yán)重關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（如血管炎、心包炎、胸膜炎、神經(jīng)系統(tǒng)病變、重度鞏膜炎、Felty綜合癥等）。使用激素量可依據(jù)病情的嚴(yán)重程度及病程而定。對(duì)于抗慢性關(guān)節(jié)炎藥物難以控制的 RA，宜用小劑量激素維持，一般為潑尼松510mg/d，病情嚴(yán)重者短時(shí)間內(nèi)可給予中等或大劑量，待取得療效后再調(diào)整劑量至最??；對(duì)全身癥狀已控制，僅留12個(gè)關(guān)節(jié)癥狀較重者，可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療，常用制劑如曲安奈德2.510mg/次或醋酸倍他米松

3、1.56.0mg/次，一年內(nèi)同一關(guān)節(jié)內(nèi)用藥一般不得超過(guò)35次。全身用藥者建議每天加服鈣劑1500mg，維生素D 400800IU，以預(yù)防骨質(zhì)疏松。3、 改變病情藥（DMARDs)該類(lèi)藥物起效時(shí)間較慢（需要36個(gè)月），故又稱(chēng)慢性用藥。抗瘧藥：磷酸氯喹150200mg/d、硫酸羥氯喹300400mg/d；常見(jiàn)不良反應(yīng)有惡心、嘔吐，血細(xì)胞減少，神經(jīng)肌肉癥狀，心臟毒性，長(zhǎng)期使用可造成角膜蓄積，致角膜損害，視網(wǎng)膜炎，嚴(yán)重者可引起視力減退甚至失明。柳氮磺吡啶：推薦劑量1.53.0g/d，常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、腹瀉、頭昏、眩暈等，其他有皮疹、男性精子數(shù)減少和骨髓抑制等。青霉胺：宜

4、從小劑量開(kāi)始治療，緩慢加量至0.250.5g/d。不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、口腔潰瘍、味覺(jué)異常、血細(xì)胞下降、蛋白尿、血尿、重癥肌無(wú)力，偶爾出現(xiàn)Goodpasture綜合癥。金制劑：金制劑有口服金和注射金兩種，注射金常用的有硫代蘋(píng)果酸金鈉、硫代葡萄糖金和放射性膠體198金（可做關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射）。口服金制劑金諾芬是一種烷磷化氫金烴基化合物，一般劑量為口服6mg/d。常見(jiàn)不良反應(yīng)有皮疹、腹瀉、蛋白尿、全血細(xì)胞減少等。甲氨蝶呤（MTX）：MTX治療RA療效肯定，而且小劑量治療毒性反應(yīng)較輕，因此，常作為治療RA的首選DMARDs。用藥劑量7.525mg，每周1次，口服或注射。MTX常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括惡心、納差

5、、口炎、脫發(fā)、骨髓抑制等，聯(lián)合葉酸的補(bǔ)充療法有助于減輕上述不良反應(yīng)，降低MTX的停藥率。MTX嚴(yán)重的不良反應(yīng)包括肝臟損害和肺部病變。因此有慢性活動(dòng)性乙型肝炎、酒精性肝病等肝臟疾患者應(yīng)慎用，對(duì)MTX用藥總量超過(guò)1.52.0g后，應(yīng)注意檢測(cè)肝功能，必要時(shí)可行肝穿刺。肺部病變發(fā)生率很低，與使用劑量無(wú)關(guān)，一旦出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥者應(yīng)立即停藥，對(duì)癥處理或使用糖皮質(zhì)激素。來(lái)氟米特：為新型免疫調(diào)節(jié)劑，經(jīng)口服吸收后在腸道和肝臟迅速轉(zhuǎn)化為A77 1726，在體內(nèi)發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。常見(jiàn)不良反應(yīng)包括腹瀉、皮疹、白細(xì)胞減少、肝功能異常、高血壓等。硫唑嘌啉：口服1.02.0mg/（kg.d），但不良反應(yīng)較多，為非首選

6、治療藥物，常見(jiàn)的不良反應(yīng)有腸道不適、骨髓抑制、肌無(wú)力、肝毒性和流感樣癥狀。環(huán)磷酰胺（CTX)：為一種周期非特異性烷化劑，能抑制DNA合成，抑制各種細(xì)胞增殖，特別是對(duì)IL-2依賴(lài)的某些免疫細(xì)胞。常用劑量口服1.02.0mg/（kg.d），靜脈注射為200mg，每2周1次。CTX的不良反應(yīng)較大，非治療RA的首選和常用藥物，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重血管炎、間質(zhì)性肺炎等嚴(yán)重情況時(shí)可選用。常見(jiàn)不良反應(yīng)包括胃腸道癥狀、脫發(fā)、骨髓抑制、出血性膀胱炎、不育等。環(huán)孢素（CsA）：作用于CD4+早期活化過(guò)程，抑制IL-2和其他細(xì)胞因子的分泌，阻止細(xì)胞免疫在RA的致病作用；還可抑制細(xì)胞因子誘發(fā)的B細(xì)胞活化。CsA的毒性較大，最突

7、出的是腎毒性，常致血清肌酐升高和近端腎小管分泌功能障礙。其他還有肝損害、胃腸道不適、皮疹、高血壓等。雷公藤：研究發(fā)現(xiàn)雷公藤總苷在體外能減少外周血單個(gè)核細(xì)胞產(chǎn)生IgM和IgM-RF。對(duì)病情為輕、中度的患者治療效果較好。雷公藤總苷治療劑量1020mg，3次/天。不良反應(yīng)包括皮疹、口炎、血細(xì)胞減低、腹瀉、肝功能異常等，經(jīng)減量或?qū)ΠY處理后可消失。雷公藤制劑對(duì)男女生殖系統(tǒng)有毒性，育齡婦女服藥后出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)，男性患者精子數(shù)目減少和活性降低，引起不育，故對(duì)未婚男女慎用。其他植物藥：青藤堿、白芍總苷等可單用或聯(lián)合其他二線(xiàn)藥物使用。青藤堿可引起皮疹、皮膚瘙癢、血細(xì)胞減少等不良反應(yīng)，有哮喘病史、再生障礙性貧

8、血者慎用。4、 生物制劑（1）抗炎性細(xì)胞因子生物制劑腫瘤壞死因子（TNF）拮抗劑：英夫利昔單抗（每次3mg/kg，第0、2、6周以及以后每8周一次靜脈應(yīng)用）、依那西普（25mg，皮下注射，每周2次）、阿達(dá)木抗體，有研究證實(shí)TNF拮抗劑與MTX合用較單獨(dú)用MTX療效好，目前推薦在2種非生物DMARDs（其中之一為MTX）充分治療無(wú)效或不耐受的RA中使用。TNF拮抗劑最主要的不良反應(yīng)為感染，因此該類(lèi)藥物不能用于現(xiàn)時(shí)感染者。伴有充血性心力衰竭著或有神經(jīng)脫髓鞘病史者不宜應(yīng)用。IL-1受體拮抗劑（IL-1Ra）：建議用于TNF拮抗劑治療失敗后的患者，本藥可以單獨(dú)應(yīng)用或與MTX聯(lián)合應(yīng)用。用法為100mg/

9、d，皮下注射。 抗IL-6受體單克隆抗體：410mg/kg，每4周1次。（2） 去B細(xì)胞治療利妥昔單抗：抗CD20單克隆抗體，常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括血小板減少、發(fā)熱、皮疹、輕度低血壓、無(wú)癥狀室性期前收縮。B淋巴細(xì)胞刺激物：包括BAFF、TALL-1、THANK、TNFSF13B等。（3） 抑制T細(xì)胞活化生物制劑CTLA4：建議用于DMARDs充分治療后無(wú)效或TNF拮抗劑治療失敗后的患者。用法：10mg/kg靜脈輸注，每周1次。5、 干細(xì)胞移植自體干細(xì)胞移植可以改善關(guān)節(jié)癥狀、降低RF滴度，療效通?？沙掷m(xù)24個(gè)月，但有較多復(fù)發(fā)率。對(duì)于病程早期、病情低度活動(dòng)不伴有不良預(yù)后因素的患者建議應(yīng)用包括羥氯喹、甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、柳氮磺吡啶治療。不論病程長(zhǎng)短，如果病情活動(dòng)且伴有不良預(yù)后因素，建議對(duì)于這一類(lèi)有關(guān)節(jié)