1、,微生物標(biāo)本采集及處理,臨床微生物學(xué)在近20年取得了全面進步，向著自動化、基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)快速發(fā)展并在臨床診治中發(fā)揮著重要作用。 臨床實踐中標(biāo)本采集質(zhì)量在微生物學(xué)檢測中的意義越來越重要，合格的標(biāo)本是獲得準(zhǔn)確檢驗結(jié)果的先決條件，檢測前標(biāo)本的留取和運輸環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制是實驗室和臨床之間良好的溝通和銜接的關(guān)鍵。,微生物結(jié)果的影響因素,針對性的檢驗申請,病人準(zhǔn)備,標(biāo)本的采取,標(biāo)本的運輸,標(biāo)本檢驗,危急值報告,標(biāo)本的保存和處理,結(jié)果審核和批準(zhǔn),分析前,分析中,分析后,研究顯示，影響檢驗結(jié)果準(zhǔn)確性的因素中檢驗前標(biāo)本質(zhì)量好壞約占70%。,臨床微生物學(xué)檢測結(jié)果須要綜合分析和解讀，為臨床提供指導(dǎo)，包括檢測

2、前標(biāo)本質(zhì)量、微生物代謝、生長和死亡、宿主的反應(yīng)及抗生素的影響等。 檢測前標(biāo)本質(zhì)量包括標(biāo)本的采集、運輸、儲存和處理，其直接影響實驗室檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性，也關(guān)系到患者的診斷、治療、預(yù)后乃至醫(yī)院感染控制，可導(dǎo)致患者住院時間延長、費用增加及實驗室診斷錯誤。,臨床微生物實驗室要獲得準(zhǔn)確的結(jié)果，須要臨床科室進行合理的標(biāo)本選擇和正確的標(biāo)本采集及運輸；檢驗科應(yīng)用適宜的檢測方法，并進行恰當(dāng)?shù)慕Y(jié)果解釋，為臨床醫(yī)生提供感染原因、微生物病原種類和藥物敏感性（藥敏）結(jié)果；同時須臨床醫(yī)生、護士和微生物實驗室實驗員之間的密切配合。,標(biāo)本處理 10原則,拒收不符合實驗要求的標(biāo)本，微生物學(xué)工作者應(yīng)準(zhǔn)確、負(fù)責(zé)地向臨床科室闡明和解釋

3、標(biāo)本拒收條款和正確采集方法。 臨床醫(yī)師不應(yīng)要求微生物報告包羅萬象，因為提供不相干的信息可能導(dǎo)致不準(zhǔn)確或不恰當(dāng)?shù)闹委煛?標(biāo)本信息應(yīng)準(zhǔn)確、完整，以便于準(zhǔn)確地進行臨床解釋，包括詳盡的采集部位和臨床信息,-感染性疾病微生物學(xué)實驗室診斷應(yīng)用指南（2013年）,實驗室必須嚴(yán)格依照既定的標(biāo)準(zhǔn)操作手冊并接受法律監(jiān)督。 實驗室應(yīng)建立技術(shù)規(guī)范，這種規(guī)范并不是狹義地單純?yōu)閷嶒炄藛T設(shè)立權(quán)限，而是建立更好的相互交流與尊重，以及良好的協(xié)作關(guān)系。 實驗室需要的標(biāo)本多樣，體液、組織及提取物是外傷等微生物學(xué)常需采集的標(biāo)本；而拭子一般用于鼻、咽部和病毒性呼吸道感染標(biāo)本的采集。,標(biāo)本應(yīng)在抗生素使用前采集，以避免因抗生素使用造成的假

4、陰性結(jié)果。 藥敏試驗應(yīng)針對臨床典型分離株，不必對所有培養(yǎng)獲得的微生物進行藥敏試驗。 應(yīng)避免“背景干擾”，軀體很多部位的正常寄生菌群很容易污染標(biāo)本，下呼吸道標(biāo)本（痰）、副鼻竇、暴露傷口等標(biāo)本的采集應(yīng)特別小心。 微生物實驗室報告結(jié)果應(yīng)準(zhǔn)確并與臨床密切相關(guān)，具有臨床價值。,血培養(yǎng)Blood Culture,微生物實驗室的一項重要功能是診斷血液系統(tǒng)感染 （blood stream infections, BSIs）。大多數(shù)引起B(yǎng)SIs的病原菌應(yīng)常規(guī)血培養(yǎng)48 h檢出，少數(shù)病原菌培養(yǎng)時間超過5 d，這些病原菌培養(yǎng)常需要復(fù)雜的營養(yǎng)環(huán)境，如嗜血菌屬、心桿菌屬、艾肯菌屬、金氏桿菌屬和布魯桿菌等。 常規(guī)培養(yǎng)可檢

5、測多數(shù)引起心內(nèi)膜炎感染的病菌，但巴爾通體屬和考克斯體屬常規(guī)培養(yǎng)多為陰性，需要血清學(xué)或分子生物學(xué)輔助診斷。 在少數(shù)培養(yǎng)為陰性的感染者中，對有價值的標(biāo)本進行分子生物學(xué)檢測（包括16S-RNA和DNA測序）有助于診斷。,采集時間, 根據(jù)研究表明細(xì)菌通常在寒戰(zhàn)和發(fā)燒前1小時入血 考慮到可操作性，血培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)同時采集或在盡量短的間隔期內(nèi)采集。 間隔式采血法僅適用于確診持續(xù)性菌血癥 如：細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或其他脈管內(nèi)感染,雖然血培養(yǎng)陽性率與體溫變化看上去相關(guān)性不大，但臨床仍應(yīng)遵從“（下一次）用藥前”或“停藥24小時后”采血！,血培養(yǎng)次數(shù), 懷疑菌血癥的成人患者：采集2-3套血培養(yǎng)標(biāo)本（不同部位） 。 嬰幼兒患

6、者：采集2次血培養(yǎng)標(biāo)本（不同部位） 除特殊情況外，在采取血培養(yǎng)后的2-5天內(nèi)，無需重復(fù)采取血培養(yǎng)。 可疑為持續(xù)性菌血癥：如心內(nèi)膜炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染，間隔(1-24h)幾次取血監(jiān)測、捕捉、指導(dǎo)治療。,采血量,成年患者：推薦的采血量為每套不少于10ml，每瓶 不少于5ml； 嬰幼兒患者：推薦的采血量，每瓶不少于2ml。 備注：如果實驗室收到采血量不足的標(biāo)本仍需進行培養(yǎng)，則需在報告單上注明：“送檢血液標(biāo)本量未達到要求，會影響結(jié)果的靈敏度”。,血培養(yǎng)的采集,從靜脈取血； 不宜從靜脈導(dǎo)管或靜脈留置口取血； 如必須從留置導(dǎo)管內(nèi)采血，應(yīng)同時從外周靜脈采集另外一個血培養(yǎng)標(biāo)本，以幫助陽性結(jié)果判讀。 不主張換針

7、頭入瓶 有血的培養(yǎng)瓶不可放入冰箱 保存。,血培養(yǎng)的運送, 采集后血培養(yǎng)瓶應(yīng)立即送往實驗室（2小時內(nèi)） 接種前后的血培養(yǎng)瓶不得冷藏或冷凍。 任何延誤送入自動連續(xù)監(jiān)測血培養(yǎng)儀的行為將會延誤或阻止細(xì)菌生長的檢測； 血培養(yǎng)瓶保留在室溫不得超過數(shù)小時；,血培養(yǎng)污染,污染導(dǎo)致的血培養(yǎng)假陽性是一個較為普遍的問題，即使采用最好的血培養(yǎng)標(biāo)本采集方法也很難將污染率降至2%以下。血培養(yǎng)假陽性結(jié)果將導(dǎo)致不必要的抗生素治 療，延長住院時間，增加患者負(fù)擔(dān)和細(xì)菌耐藥性的選擇性壓力。準(zhǔn)確辨別污染能極大減少相應(yīng)的花費，并有利于降低以后的污染率。,但就目前來說，判斷血培養(yǎng)污染的金標(biāo)準(zhǔn)并不存在，比如凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）既是

8、最常見的污染菌，也是現(xiàn)在常見的菌血癥病原菌之一，其臨床意義的判 定仍是一個世界性難題，需要臨床醫(yī)生和實驗室人員相互溝通，綜合分析。血培養(yǎng)污染的鑒別主要依靠以下幾個方面：微生物鑒定、陽性檢出時間、重復(fù)培養(yǎng)結(jié)果以 及臨床特征等。,微生物菌種鑒定對判斷血培養(yǎng)污染的價值：,當(dāng)分離出的微生物為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌以及其他腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、白色假絲酵母 菌時，90%以上是血流感染病原菌。分離出化膿性鏈球菌、無乳鏈球菌、產(chǎn)單核李斯特菌、腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、流感嗜血桿菌、脆弱擬桿菌、其它假絲酵 母菌和新型隱球菌時污染的可能性更低。相反，棒狀桿菌、微球菌、氣球菌、芽胞桿菌、丙

9、酸桿菌、草綠色鏈球菌和凝固酶陰性葡萄球菌等很少是菌血癥的病原菌。,血培養(yǎng)陽性瓶數(shù)量對判斷血培養(yǎng)污染的價值：,心內(nèi)膜炎或血流感染患者所有或大部分血培養(yǎng)瓶為陽性，相反，血培養(yǎng)污染經(jīng)常只有一瓶為陽性，這是血培養(yǎng)操作指南 中推薦血培養(yǎng)應(yīng)兩套四瓶（雙瓶雙側(cè)）的一個重要原因?？梢杂靡韵鹿浇忉寖煞菀陨涎囵B(yǎng)的臨床價值：如果一所醫(yī)院血培養(yǎng)的污染率為3%，則某患者兩個血培 養(yǎng)（不同部位采血）均為陽性且污染同一種細(xì)菌的可能性為0.09%（3% X 3%）。,呼吸道標(biāo)本Respiratory Cultures,咽拭子運送培養(yǎng)基,可以運送需氧、厭氧、苛養(yǎng)菌 4或RT 24或48小時,鼻拭子,深部鼻拭子一般與咽拭子的

10、信息等值。 相對于診斷深部感染，鼻拭子更適用于偵測健康攜帶者。 深部鼻拭子可用于診斷化膿鏈球菌和白喉棒狀桿菌感染，或金黃色葡萄球菌與化膿性鏈球菌暴發(fā)感染時調(diào)查用。,拭子標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢，室溫運送時間小于2小時，如果不能立即接種，必須裝在無菌運送培養(yǎng)基中，避免由于干燥而使某些細(xì)菌死亡。檢測淋病奈瑟菌或腦膜炎奈瑟菌的拭子應(yīng)放人含碳的轉(zhuǎn)運培養(yǎng)基，采集后2小時內(nèi)接種平板，以防細(xì)菌死亡。,下呼吸道標(biāo)本Lower Respiratory Tract Specimen,自然咳痰,誘導(dǎo)痰,氣管內(nèi)吸取物,支氣管肺泡灌洗液,支氣管灌洗液,肺部組織,下呼吸道標(biāo)本收集,所有病人的下呼吸道標(biāo)本應(yīng)在采集后立即送至微生

11、物室，并于1小時內(nèi)接種 室溫下放置1h會降低肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌的分離率而定植于上呼吸道的非致病菌則會過度生長。 下呼吸道標(biāo)本勿放冰箱或運輸時勿置于冰塊中,痰液標(biāo)本,采集時間：用抗生素前，采集標(biāo)本以清晨為佳，采集前應(yīng)先用冷開水充分漱口，以免口腔正常菌群污染標(biāo)本。 采集方法： 自然咳痰：必須用清水漱口3次，應(yīng)包括咽喉部，立即用力咳出痰，于滅菌容器或輸送培養(yǎng)基中。 支氣管鏡或支氣管毛刷:由醫(yī)生采集，建議直接種入輸送培養(yǎng)基。 對于痰量少或無痰的患者可進行誘導(dǎo)咳痰，及采用霧化吸入加溫至45C的100g/LNaCl溶液，使痰液易于排出。,運送要求,標(biāo)本采集后盡快（小于2小時）送至實驗室，不及時運送可

12、導(dǎo)致肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等苛養(yǎng)菌由于不適應(yīng)外界環(huán)境和自溶現(xiàn)象而死亡。 延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4C冰箱保存（疑肺炎鏈球菌感染、流感嗜血桿菌等苛養(yǎng)菌感染標(biāo)本不能冷藏），以免雜菌生長，但保存標(biāo)本應(yīng)在24小時內(nèi)處理。 對可疑烈性呼吸道傳染病（如SARS、肺炭疽、肺鼠疫等）的患者檢驗標(biāo)本，在采集、運輸或保存過程中必須注意生物安全防護！,標(biāo)本質(zhì)量,帶血痰,唾液or誘導(dǎo)痰,膿痰,粘液樣痰,用革蘭氏染色來評估呼吸道標(biāo)本是否合格,痰標(biāo)本10鱗狀上皮細(xì)胞/每低倍視野=拒收,呼吸道標(biāo)本的涂片評估模式,尿培養(yǎng)標(biāo)本 Urine Culture,用于尿液培養(yǎng)的標(biāo)本,腎活檢或腎抽吸物（外科） 恥骨上膀胱抽吸物（孕婦

13、，嬰兒，全膀胱） 微導(dǎo)管尿（內(nèi)部導(dǎo)管和外部導(dǎo)管）-老年人 中段尿，清潔留取急診成年人 留置導(dǎo)尿管中采集的標(biāo)本（經(jīng)常被三種以上細(xì)菌污染）,尿液標(biāo)本,采集中段尿時要先用肥皂清洗女性的外陰和男性的外生殖器，然后用清水沖洗 長期留置導(dǎo)尿管的患者應(yīng)在更換新管時留取尿標(biāo)本。 做厭氧培養(yǎng)時應(yīng)恥骨上膀胱穿刺采集尿。,如不能及時送檢，需冷藏（冷藏保存的標(biāo)本不能用于淋病奈瑟菌培養(yǎng)）。 4小時延遲送檢，須廢棄標(biāo)本。,評價尿培養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn),糞便標(biāo)本, 采集時間 腹瀉患者應(yīng)在用藥前、急性期采集； 沙門菌感染、腸熱癥應(yīng)在2周內(nèi)采； 厭氧菌出現(xiàn)癥狀即采集。 采集方法 自然排便采集標(biāo)本時，取有膿血、粘液、組織碎片部分的糞便1-3

14、g。液體糞便擇取絮狀物，1-3ml，直接裝入無菌、帶蓋、廣口的培養(yǎng)杯中送檢，送檢的標(biāo)本中不能加入防腐劑。 不易獲得糞便患者及幼兒：用直腸拭子采集后置保存液或輸送培養(yǎng)基中送檢。,糞便標(biāo)本應(yīng)盡快送檢，室溫條件下運送標(biāo)本的時間不能超過2小時。如不能及時送檢可加入pH7.0磷酸鹽甘油緩沖保存液中或使用Cary-Blair運送培養(yǎng)基置于4C冰箱保存，但保存時間不能超過24小時。 直腸拭子采集的標(biāo)本必須置入Cary-Blair運送培養(yǎng)基或GN肉湯中送檢，室溫運送時間不超過2小時，4C冰箱保存時間不超過24小時。 高度懷疑霍亂弧菌感染的標(biāo)本運送必須符合特殊標(biāo)本的安全要求,微生物標(biāo)本拒收原則,實驗室遇到下列情況標(biāo)本時應(yīng)拒絕接收，并及時通知采集標(biāo)本的醫(yī)生或護士，說明拒收原因，同時登記備案。 1.不準(zhǔn)確的運送溫度。2.不準(zhǔn)確的運送工具。3.延長送檢時間。4.標(biāo)本容器上未貼標(biāo)簽或錯貼標(biāo)簽。5.標(biāo)本有泄漏。6.盛標(biāo)本的容器被壓碎或有破裂。,7. 標(biāo)本有明顯污染。8. 標(biāo)本量不足或已干。9. 24