1、ARDS診斷和治療指南(2006中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)),楊 毅 邱海波 東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬中大醫(yī)院ICU 東南大學(xué)急診與危重病醫(yī)學(xué)研究所,內(nèi)容提要,ALI/ARDS的概念與流行病學(xué) 病理生理和發(fā)病機(jī)制 臨床特征和診斷 ARDS治療,概 念,嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等疾病 肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷(肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷 ) 臨床特征：進(jìn)行性低氧血癥、呼吸窘迫 影像學(xué)特征：X線胸片呈斑片狀陰影(非均一性的滲出性改變) 病理生理特征：FRC、肺順應(yīng)性降低 肺內(nèi)分流增加，肺毛細(xì)血管靜水壓不高 臨床綜合征,ARDS in 1967,1967 Ashbaugh N=12 (7例創(chuàng)傷，1例胰腺炎，

2、4例肺炎) 呼吸衰竭 呼吸頻速：2064 bpm 低氧血癥：SaO2 41%85% 肺順應(yīng)性降低：919ml/cmH2O 胸片：早期斑片狀影，后期浸潤(rùn)擴(kuò)大 吸氧不能低氧，PEEP部分糾正 預(yù)后：9例死亡 (Mortality 75%),尸檢：7例 大體：肺重量增加，變硬，肺切面與肝類(lèi)似 光鏡： 肺毛細(xì)血管充血、擴(kuò)張 廣泛肺泡萎陷 大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn) 肺泡內(nèi)有透明膜形成 部分有明顯間質(zhì)纖維化,ALI/ARDS發(fā)病率,根據(jù)1994年歐美聯(lián)席會(huì)議ALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn) 1994: ALI發(fā)病率：每年18/10萬(wàn) ARDS發(fā)病率： 每年1323/10萬(wàn) 2005年 ALI發(fā)病率：每年79/10萬(wàn) A

3、RDS發(fā)病率：每年59/10萬(wàn),Rubenfeld GD, Caldwell E, Peabody E, et al. Incidence and outcomes of acute lung injury. N Engl J Med, 2005, 353 : 1685-1693.,ARDS Mortality: ALI vs ARDS,78 European ICU patients meeting ARDS/ALI criteria 2/1/99 to 3/31/99 Mortality ARDS 57.9% ALI 32.7%,ICM 2004;30:51-61,ARDS的病死率,臨床研

4、究進(jìn)行薈萃分析 19671994年國(guó)際正式發(fā)表的ARDS 3264例ARDS患者的病死率：50 中國(guó)上海市 15家成人ICU 2001年3月至2002年3月 ARDS病死率：68.5%,Risk factors,Direct lung injuryIndirect lung injury Common causes PneumoniaSepsis Aspiration of GI contentsSevere trauma with shock and multiple transfusions Less common causes Pulmonary contusion Cardiopulm

5、onary bypass Fat emboliDrug overdose Near-drowningAcute pancreatitis toxic inhalation Transfutions of blood products Inhalational injury Reperfusion pulmonary edema,病因與患病率,ALI/ARDS患病率 嚴(yán)重感染：25%50% 大量輸血：40% 多發(fā)性創(chuàng)傷：11%25% 嚴(yán)重誤吸時(shí)：9%26% 同時(shí)存在兩個(gè)或三個(gè)危險(xiǎn)因素時(shí)，ALI/ARDS患病率進(jìn)一步升高 危險(xiǎn)因素持續(xù)作用時(shí)間越長(zhǎng)，ALI/ARDS的患病率越高，危險(xiǎn)因素持續(xù)24、4

6、8及72h時(shí)，ARDS患病率分別為76%、85%和93%,肺容積明顯降低 (a)肺泡水腫 (b)肺泡表面活性物質(zhì)的消耗或不足 (c)肺間質(zhì)水腫壓迫遠(yuǎn)端細(xì)支氣管 肺順應(yīng)性明顯降低 通氣/血流比例失調(diào) 肺內(nèi)分流和死腔樣通氣,ARDS的病理生理,臨床特征,急性起病，在直接或間接肺損傷后12-48h內(nèi)發(fā)病 常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正 肺部體征無(wú)特異性，急性期雙肺可聞及濕啰音，或呼吸音減低 早期病變以間質(zhì)性為主，胸部X線片常無(wú)明顯改變。病情進(jìn)展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變，表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高，透亮度減低，肺紋理增多、增粗，可見(jiàn)散在斑片狀密度增高陰影，即彌漫性肺浸潤(rùn)影 無(wú)心功能不全證據(jù),診斷標(biāo)準(zhǔn),目前ALI/

7、ARDS診斷仍廣泛沿用1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的： 急性起病 氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)200mmHg不管呼氣末正壓(PEEP)水平 正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影 肺動(dòng)脈嵌頓壓18mmHg，或無(wú)左心房壓力增高的臨床證據(jù) 如PaO2/FiO2300mmHg且滿足上述其它標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為ALI,治 療,原發(fā)病治療 非藥物治療（呼吸支持治療） 藥物治療,原發(fā)病的治療,推薦意見(jiàn)1：積極控制原發(fā)病是遏制ALI/ARDS發(fā)展的必要措施 (推薦級(jí)別：E級(jí)),氧 療,吸氧治療的目的: 改善低氧血癥，PaO2 6080 mmHg 氧療方式: 鼻導(dǎo)管 文丘里面罩 帶貯氧袋的氧氣面罩,推薦意見(jiàn)2：氧療是糾

8、正ALI/ARDS病人低氧血癥的基本手段(推薦級(jí)別：E級(jí)),無(wú)創(chuàng)通氣,推薦意見(jiàn)3：預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS病人可考慮應(yīng)用NPPV (推薦級(jí)別：C級(jí)) 推薦意見(jiàn)4： 合并免疫功能低下的ALI/ARDS病人早期可首先試用NPPV (推薦級(jí)別：C級(jí)) 推薦意見(jiàn)5：應(yīng)用NPPV治療ALI/ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的生命體征及治療反應(yīng)。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ALI/ARDS病人不宜應(yīng)用NPPV(推薦級(jí)別：C級(jí)),機(jī)械通氣,經(jīng)高濃度吸氧仍不能改善低氧血癥時(shí)，應(yīng)氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣 ARDS病人呼吸功明顯增加 有創(chuàng)機(jī)械通氣有效性: 改善低氧血癥，降低呼吸功，緩解呼吸窘迫，并改

9、善全身缺氧,推薦意見(jiàn)6：ARDS病人應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療 (推薦級(jí)別：E級(jí)),小潮氣量通氣PHC, 避免肺泡過(guò)度膨脹 最佳PEEP避免剪切力(Shear force)性損害,Volume,Pressure,肺保護(hù)性通氣策略的基本內(nèi)容,Meta-analysis of ALI and ARDS trials testing low tidal volumes,Meta analysis: 2002,Eichacker PQ,et,al. Am J Respir Crit Care Med. 2002 Dec 1;166(11):1510-4.,control groups (high VT),

10、low VT groups,recommended Pplat limit 35,Meta analysis: Eichhacker et al. 2002,最佳PEEP的選擇方法,優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn) 氧輸送法金標(biāo)準(zhǔn)臨床持續(xù)監(jiān)測(cè)困難 動(dòng)脈氧分壓法簡(jiǎn)單易行PEEP水平過(guò)高，可能降低CO和DO2 靜態(tài)肺順應(yīng)性曲線法準(zhǔn)確可靠曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)不易獲得,推薦意見(jiàn)7 ：對(duì)ARDS病人實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略，氣道平臺(tái)壓不應(yīng)超過(guò)3035cmH2O (推薦級(jí)別：B級(jí)) 推薦意見(jiàn)9：應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有條件情況下，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O來(lái)確定PEEP (推薦級(jí)別：C

11、級(jí)),ARDS肺保護(hù)性通氣存在局限性,1.小Vt不能復(fù)張塌陷肺泡，加重低氧血癥 實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略 至少1525%患者需提高FiO2,2.PEEP不足，大量肺泡難以復(fù)張,LIP：塌陷肺泡開(kāi)始復(fù)張的壓力 不是全部塌陷肺泡復(fù)張的壓力,ARDS肺保護(hù)性通氣存的局限性,30 kg 豬 肺灌洗復(fù)制ARDS模型 壓力控制通氣PCV Paw 13 cmH2O PEEP 5 cmH2O,肺復(fù)張策略,1. 控制性肺膨脹(SI)法 2. PEEP遞增法 3. 壓力控制(PCV)法,肺開(kāi)放的實(shí)施方法,RM中止的臨床指標(biāo),動(dòng)脈收縮壓降低到 90 mm Hg或下降30 mm Hg HR增加到140/min，或增加20

12、/min SpO2降低到90%，或降低5%以上 發(fā)生心律失常,肺開(kāi)放后的PEEP選擇-PaO2/FiO2,1. RM后 PEEP: 20cmH2O 2. PEEP遞減: 2cmH2O/5min 3. PEEP閾值: PaO2/FiO25% 4. PEEP: PEEP閾值 +2cmH2O,肺開(kāi)放后的PEEP選擇- Stress index,BASELINE VENTILATION Tidal volume=6ml/kg PEEP=5cmH2O,Modify PEEP to get a 1.10.9,recruiting maneuver,Measure,1.10.9 Leave PEEP unc

13、hanged,stress index 0.9,1.1 Decrease PEEP until 1.1stress index 0.9,Crit Care Med, 2004, 32: 1018-1027,肺開(kāi)放后的PEEP選擇- Stress index,推薦意見(jiàn)8：可采取肺復(fù)張手法促進(jìn)ARDS病人塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合 (推薦級(jí)別：E級(jí)),Effect of spontaneous breathing on ventilation-perfusion distribution in ARDS,Putensen et al.: AJRCCM; 150: 101-8 (1994),BIPAP,

14、推薦意見(jiàn)10 ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡可能保留自主呼吸 (推薦級(jí)別:C級(jí)),推薦意見(jiàn)11 若無(wú)禁忌癥，機(jī)械通氣的ARDS病人應(yīng)采用3045度半臥位 (推薦級(jí)別：B級(jí)),體位與誤吸,俯臥位通氣,推薦意見(jiàn)12 常規(guī)機(jī)械通氣治療無(wú)效的重度ARDS病人，若無(wú)禁忌癥，可考慮采用俯臥位通氣 (推薦級(jí)別：D級(jí)),鎮(zhèn)靜與肌松,降低MV時(shí)間 vs ICU 住院時(shí)間,推薦意見(jiàn)13,14 推薦意見(jiàn)13：應(yīng)對(duì)機(jī)械通氣的ARDS病人制定鎮(zhèn)靜方案(鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評(píng)估) (推薦級(jí)別：B級(jí)) 推薦意見(jiàn)14：機(jī)械通氣的ARDS病人不推薦常規(guī)使用肌松劑 (推薦級(jí)別：E級(jí)),液體通氣,液體通氣：只有一個(gè)RCT研究 改善氧合和肺順應(yīng)性

15、 但并不明顯改善預(yù)后 各研究中病死率仍在50左右,Hirschl R. JAMA, 1996, 275: 383-389. Hirschl R. Ann Surg, 1998, 228: 692-700. Hirschl DB. Am J Respir Crit Care Med, 2002, 165: 781-787.,常規(guī)治療無(wú)效的嚴(yán)重ARDS患者可考慮試用液體通氣,治 療,藥物治療 液體治療 Steroid Other,肺水含量與病死率正相關(guān),Sakka SG, et al. Chest, 2002, 122: 2080-2086,肺水含量是ARDS的預(yù)后指標(biāo),*P=0.002,*P0.

16、001,降低PCWP-改善ARDS預(yù)后,ARDS pas n=40 PAWP與ARDS病死率正相關(guān) PAWP12 mmHg：病死率明顯增高,根據(jù)治療后PAWP改變 ARDS分為兩組： 降低25%為反應(yīng)組,Chest 1990, 97: 1176,ARDS的液體管理策略,問(wèn)題：是否應(yīng)該限制液體，限制性的液體管理是否影響其他器官功能 Randomized study n=1000 pats with ALI Conservative vs liberal strategy of fluid management,N Engl J Med 2006;354,限制性液體管理不改善預(yù)后，但改善呼吸功能,

17、ARDS的液體管理,推薦意見(jiàn)16 在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實(shí)施限制性的液體管理，有助于改善ALI/ARDS病人的氧合和肺損傷 (推薦級(jí)別：B級(jí)),低蛋白血癥-Higher mortality,Am J Respir Crit Care Med, 1997, 155: A504,SAFE研究 (saline vs albumin fluid evaluation study) 2004 年 澳大利亞與新西蘭學(xué)者 16 家 ICU 6997 名患者 相等入選條件 隨機(jī)分組 以 4% 白蛋白液與 0.9% NaCl 液對(duì)比評(píng)價(jià) 兩組28天病死率無(wú)差別 輸注白蛋白液無(wú)害 糾正了1998年Cochr

18、ane薈萃分析錯(cuò)誤判斷,N Engl J Med,2004, 350;2247,可以補(bǔ)充白蛋白?肺水腫/ARDS,Alb防治ARDS/MODS,Objective: To test the hypothesis that albumin iv to correct hypoalbuminemia might have beneficial effects on organ function in a mixed population of critically ill patients.,Prospective, controlled, randomized study Critical il

19、l pats with serum Alb 30g/L, n=100 Intervention: Albumin group: 300 mL of 20% alb on D1, then 200 mL/day if serum alb30 g/L Control group: To receive no albumin solution,血清白蛋白濃度的改變,Crit Care Med 2006. 34(10),ARDS白蛋白的應(yīng)用,推薦意見(jiàn)16 存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過(guò)補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合 (推薦級(jí)別：C 級(jí)),Persistent

20、ARDS: excessive fibroproliferation, ongoing inflammation - prolonged MV, and a substantial risk of death. multicenter, randomized controlled trial Pats with persistent ARDS (day 7 - 28 after the onset of ARDS), n=180 Methylprednisolone 2mg/kg, 0.5 mg/kg q6h for14d, 0.5 mg/kg q12h for 7 days, and the

21、n tapering of the dose.,Groups: Randomization within 713 Days after ARDS Onset Randomization within 1428 Days after ARDS Onset 180-Day mortality according to baseline BAL procollagen peptide type III level(PCPIII) Median,N Engl J Med 2006;354:1671-84,糖皮質(zhì)激素明顯改善呼吸和循環(huán)功能,P=0.04,P=0.02,P=0.02,Effect of s

22、teroid on outcome of ARDS,Outcome vs Steroid at ARDS onset 7-13d vs 14d,糖皮質(zhì)激素在ARDS的應(yīng)用,推薦意見(jiàn)17 不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防治療ARDS (推薦級(jí)別：B級(jí)),一氧化氮(NO),NO在短時(shí)間內(nèi)可使約60%ARDS患者氧合改善 NO吸入不能改善ARDS患者病死率 (2 RCT trials) Prospective, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, phase II trial 177 ARDS patients (placebo VS inhaled NO) acute response to treatment gas, defined as PaO2 Increase 20%,Crit Care Med, 1998, 26: 15-23.,Figure 3. The percentage of patients in each dose group with an acute (or=to20% i