1、婦科完整病歷祁 陽(yáng) 縣 人 民 醫(yī) 院病歷記錄姓名：劉倩科室：產(chǎn)科住院號(hào)：317818入 院 記 錄姓名：劉倩籍貫：永州市祁陽(yáng)縣性別：女住址：祁陽(yáng)縣三口塘年齡： 34 歲入院日期： 2014-10-14 10:00婚姻：已婚記錄日期： 2014-10-14 12:00職業(yè)：務(wù)農(nóng)病史陳述者：患者本人民族：漢族可靠程度：可靠主訴：月經(jīng)增多 2 年余 , 加重 3 個(gè)月?，F(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)則， 15 歲 5-6/28-30 天，量中，色紅，無(wú)明顯痛經(jīng)，無(wú)血塊。 2012 年 11 月開(kāi)始無(wú)誘因出現(xiàn)月經(jīng)增多，經(jīng)期第 2-3 天量有如潮水涌出， 色暗紅，伴血塊，偶伴頭暈，腰酸、下腹墜脹，無(wú)畏寒及發(fā)熱。一

2、般經(jīng)行 5-6 天干凈。曾到我院門(mén)診就診，行 B 超檢查未見(jiàn)異常， 自服中藥調(diào)理， 上述癥狀稍緩解 近 3 個(gè)月來(lái)，經(jīng)量進(jìn)一步增加，量如平時(shí)經(jīng)量 2 倍，服用中藥無(wú)緩解，為進(jìn)一步治療而來(lái)我院就診，門(mén)診行B 超提示：子宮增大，宮內(nèi)稍高回聲區(qū)（內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)？）宮頸小囊腫。由門(mén)診擬1 、宮內(nèi)占位性質(zhì)待查；2、中度貧血 收住我科。自發(fā)病以來(lái)，精神好、食欲、睡眠尚可，大便正常，體重?zé)o明顯減輕。婦科完整病歷既往史：否認(rèn)有既往有心肌缺血、腰椎退行性變、 乳腺增生病史。否認(rèn)有肝炎等傳染病史，無(wú)藥物及其他接觸物的過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無(wú)長(zhǎng)期咳嗽、咯血、咯痰、氣喘，無(wú)手足多汗癥 3 發(fā)作，無(wú)

3、呼吸困難及胸痛史。循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)頭暈、心悸、發(fā)紺、氣急、咯粉紅色泡沫樣痰及夜間陣發(fā)性呼吸困難史，無(wú)高血壓史。消化系統(tǒng)：無(wú)反酸、喛氣、嘔吐、腹痛、腹瀉、黃疸、嘔血、便血、黑便史。血液系統(tǒng)：無(wú)反復(fù)鼻出血、齒齦出血及瘀斑、瘀點(diǎn)史，無(wú)全身骨痛史。泌尿生殖系：除現(xiàn)病史外，無(wú)腰酸、尿痛、排尿困難、血尿、尿量異常史，無(wú)生殖器潰瘍史。代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)： 無(wú)怕冷、怕熱、多汗、多飲、多尿、多食史，身體無(wú)顯著消瘦或肥胖史，無(wú)性格異常改變等。肌肉骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)：無(wú)游走性關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，無(wú)關(guān)節(jié)畸形，肌痛、肌肉萎縮。神經(jīng)系統(tǒng)： 無(wú)昏厥、抽搐、無(wú)感覺(jué)異常， 視力障礙及記憶力減退。精神狀態(tài)：無(wú)幻覺(jué)、妄想、定向力障礙、情緒異常史

4、。婦科完整病歷個(gè)人史： 出生、生長(zhǎng)于原籍，無(wú)外地長(zhǎng)期居住史，未到過(guò)流行病疫區(qū)。家庭經(jīng)濟(jì)條件及居住環(huán)境一般，無(wú)特殊不良嗜好。否認(rèn)冶游史。月經(jīng)婚育史 : 平素月經(jīng)規(guī)則， 15 歲 5-6/28-30天，末次月經(jīng) 2014年 10 月 07 日，現(xiàn)干凈 2 天。孕 2 產(chǎn) 1，足月順產(chǎn) 1 個(gè)，小孩健在， 94 年人流 1 次。家族史： 雙親與兄弟、姐妹疾病健康情況。無(wú)類(lèi)似本病患者，無(wú)傳染病及遺傳病史。體格檢查T(mén)36.0 ， P83 次/ 分， R20次 / 分， BP120/83mmHg一般情況： 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，急性病容，神志清楚，對(duì)答切題，自動(dòng)體位，查體合作。皮膚粘膜： 全身皮膚、粘膜無(wú)黃

5、染、口唇及指甲無(wú)紫紺，皮膚彈性好，無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑、皮疹、皮下結(jié)節(jié)。無(wú)蜘蛛痣、潰瘍。毛發(fā)分布正常。淋巴結(jié)： 全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部頭顱：無(wú)畸形，無(wú)壓痛，無(wú)外傷及疤痕。頭發(fā)濃黑，有光澤，分布均勻，無(wú)禿發(fā)。眼部： 眉毛無(wú)脫落，睫毛無(wú)倒生。兩眼瞼無(wú)浮腫，眼球無(wú)突出，運(yùn)動(dòng)自如， 瞼結(jié)膜稍蒼白， 結(jié)膜無(wú)充血， 鞏膜無(wú)黃染， 角膜透明，兩眼瞳孔等大等圓，直徑約 3mm，對(duì)光反應(yīng)好，輻輳反射存在。婦科完整病歷耳部：兩耳廓正常無(wú)畸形，外耳道未見(jiàn)異常分泌物，乳突區(qū)無(wú)壓痛，兩耳聽(tīng)力粗測(cè)正常。口腔：口唇無(wú)發(fā)紺及皰疹， 無(wú)口角皸裂， 牙齒正常， 牙齦無(wú)腫脹、出血及溢膿；舌苔薄白，舌無(wú)震顫，伸舌居中，口腔粘膜無(wú)出血

6、及潰瘍。咽后壁無(wú)充血， 扁桃體不腫大， 無(wú)充血及膿性性分泌物。聲音無(wú)嘶啞。頸部：兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，頸軟，無(wú)抵抗感。無(wú)頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，肝頸回流征陰性， 甲狀腺不腫大， 無(wú)血管雜音， 氣管居中。胸部：胸廓兩側(cè)對(duì)稱(chēng)。無(wú)局部膨隆或凹陷，無(wú)胸骨壓痛，無(wú)皮下氣腫及靜脈曲張。乳房對(duì)稱(chēng)，無(wú)紅腫、壓痛及腫塊，乳頭無(wú)分泌物。肺臟視診：胸式呼吸，呼吸兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)增強(qiáng)或減弱，肋間隙無(wú)增寬或變窄。觸診：語(yǔ)音震顫兩側(cè)相等，無(wú)增強(qiáng)或減弱，無(wú)胸膜摩擦感，皮下埝發(fā)感。叩診：雙肺叩診呈清音； 肺下界兩側(cè)對(duì)稱(chēng)， 在鎖骨中線第6 肋間，腋中線第 8 肋間，肩胛下角線第10 肋間；呼吸移動(dòng)度為4cm。聽(tīng)診：雙肺呼吸音清晰，語(yǔ)音傳導(dǎo)

7、雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)增強(qiáng)或減弱，未聞及干、濕羅音，無(wú)摩擦音及埝發(fā)音。心臟視診：心前區(qū)無(wú)局限隆起，心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5 肋間、鎖骨中線婦科完整病歷內(nèi) 0.5cm 處，搏動(dòng)范圍直徑約1.5CM，無(wú)異常搏動(dòng)點(diǎn)。觸診：心尖搏動(dòng)位置、范圍同上，心前區(qū)無(wú)抬舉性沖動(dòng)、震顫及摩擦感。叩診： 心臟相對(duì)濁音界無(wú)擴(kuò)大，如下表左 cm 肋間 右 cm2.02.02.04.03.06.0 8.0左鎖骨中線距前正中線9.0cm聽(tīng)診： 心率 68 次 / 分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)額外心音，無(wú)心包摩擦音。周?chē)埽?無(wú)奇脈，水沖脈，交替脈，脈搏短絀，無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征，大血管槍擊音。腹部視診：腹壁平坦，對(duì)稱(chēng)，未見(jiàn)胃型、

8、腸型及蠕動(dòng)波未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)手術(shù)疤痕。觸診：腹壁柔軟， 無(wú)肌緊張，全腹無(wú)壓痛及反跳痛。 未觸及包塊。肝、脾未觸及。 膽囊未觸及， Murphy 征（），雙腎均未觸及，輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛。叩診： 肝濁音上界在右鎖骨中線第5 肋間，肝、脾區(qū)無(wú)叩擊痛，婦科完整病歷無(wú)移動(dòng)性濁音。雙腎區(qū)無(wú)叩痛。聽(tīng)診： 腸鳴音正常， 4 次/ 分。胃區(qū)無(wú)振水聲，肝、脾區(qū)無(wú)摩擦音，未聞及血管雜音。生殖器： 詳見(jiàn)專(zhuān)科情況。肛門(mén)直腸： 無(wú)脫肛及痔核。脊柱四肢： 脊柱無(wú)畸形，無(wú)壓痛及叩擊痛，運(yùn)動(dòng)無(wú)障礙。肋脊角無(wú)壓痛及叩擊痛。 四肢無(wú)畸形， 無(wú)杵狀指趾、 水腫、外傷、骨折、靜脈曲張，肌張力及肌力正常。四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形及運(yùn)動(dòng)障

9、礙。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)良好， 二頭肌腱反射、 三頭肌腱反射、腹壁反射、 膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇征及克尼格征陰性。專(zhuān)科情況： 婦檢：外陰發(fā)育正常，陰道暢，宮頸I 度糜爛 , 肥大，有數(shù)個(gè)那氏囊腫，子宮后位，增大如孕6 周，質(zhì)中，活動(dòng)好，無(wú)壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未及包塊，無(wú)壓痛。輔助檢查1、三大常規(guī)：血常規(guī)示 WBC 6.29X109/L ，N 56.6% RBC4.34X 1012/L ， HGB 87g/L， PLT 388X109/L ，血型 O 型。2、血液生化： HCO3-21mmol/LGLu 5.4mmol/L Bun 3.8mmol/L Crea 56umol/L K+

10、 3.9mmol/L Na+ 138mmol/L CL+ 107mmol/L Ca2+2.14mmol/L 。3、心電圖：心電圖時(shí)：竇性心律，心電圖正常范圍。婦科完整病歷4、B 超、X 光及其他特殊檢查結(jié)果：門(mén)診B 超：子宮后位，宮體范圍約 6.5X6.2X5.8CM，形態(tài)規(guī)則， 輪廓清楚，實(shí)質(zhì)回聲欠均勻，宮腔線居中，可見(jiàn)范圍約3.7X1.2CM 的稍高回聲區(qū)， 邊界欠清楚，內(nèi)部回聲不均勻，延續(xù)至宮頸宮頸部見(jiàn)一液區(qū)，邊界清楚，內(nèi)液透聲好，直徑約0.9cm。雙側(cè)附件區(qū)未發(fā)現(xiàn)異?；芈?。提示：子宮增大，宮腔內(nèi)稍高回聲區(qū)（內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)？）宮頸小囊腫。病歷摘要患者劉倩，女， 40 歲，因 月經(jīng)增多 2

11、年余 , 加重 3 個(gè)月 于 2014 年 10 月 14 日 08 時(shí) 40 分門(mén)診入院。病史特點(diǎn)及入院時(shí)情況：（ 1）已婚婦女，40 歲。（ 2）平素月經(jīng)規(guī)則， 15 歲 5-6/28-30天，量中，色紅，無(wú)明顯痛經(jīng)，無(wú)血塊。2006 年 11 月開(kāi)始無(wú)誘因出現(xiàn)月經(jīng)增多，經(jīng)期第2-3 天量有如潮水涌出，色暗紅，伴血塊，偶伴頭暈，腰酸、下腹墜脹，無(wú)畏寒及發(fā)熱。一般經(jīng)行 5-6 天干凈。曾到我院門(mén)診就診，行 B 超檢查未見(jiàn)異常，自服中藥調(diào)理，上述癥狀稍緩解近 3 個(gè)月來(lái)，經(jīng)量進(jìn)一步增加，量如平時(shí)經(jīng)量 2 倍，服用中藥無(wú)緩解，為進(jìn)一步治療而來(lái)我院就診，門(mén)診行 B 超提示：子宮增大，宮內(nèi)稍高回聲區(qū)

12、（內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)？）宮頸小囊腫。由門(mén)診擬 1 、宮內(nèi)占位性質(zhì)待查； 2、中度貧血 收住我科。自發(fā)病以來(lái)，精神好、食欲、睡眠尚可，大便正常，體重?zé)o明顯減輕。（ 3）既往有心肌缺血、腰椎退行性變、乳腺增生病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。 15 歲 5-6/28-30 天，末次月經(jīng) 2008 年10 月 07 日，現(xiàn)干凈 2 天。孕 2 產(chǎn) 1，足月順產(chǎn) 1 個(gè)，小孩健在，婦科完整病歷94 年人流 1 次。（4）T36.0 ，P83次 / 分，R20次/ 分，BP120/83mmHg，神清，心肺未聞異常。 腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛， 肝脾肋下未及，未捫及異常包塊。 婦檢：外陰發(fā)育正常， 陰道暢，宮頸 I 度糜爛 ,肥大，有數(shù)個(gè)那氏囊腫，子宮后位，增大如孕6 周，質(zhì)中，活動(dòng)好，無(wú)壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未及包塊，無(wú)壓痛。（ 5）門(mén)診 B 超：子宮后位，宮體范圍約 6.5X6.2X5.8CM ，