1、.,外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持治療,安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科 余宏鑄,.,二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就,營(yíng)養(yǎng)支持 抗生素 輸血技術(shù) 重癥監(jiān)護(hù)與支持 麻醉技術(shù) 免疫調(diào)控 體外循環(huán) from Sabiston Textbook of Surgery,.,營(yíng)養(yǎng)支持治療的發(fā)展史,1952年，Robert Aubaniac ： 鎖骨下靜脈穿刺 1959年，F(xiàn)rancis Moore ：熱量與氮的最佳比 （150cal :1g） 19671969年，Stanley Dudrick, Douglas Wilmore, Harry Vars, Jonathan Roads ：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)到臨床應(yīng)用（靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)？） -但

2、未包括十分重要的靜脈脂肪乳劑 1972年，Arvid Wretlind：包括靜脈脂肪乳劑的腸外營(yíng)養(yǎng) 1970-1974年 ，Scribner,Solasol 提出了“人工胃腸”(Artificial gut)概念 1957-1984年，Henry Randall等：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的發(fā)展 1980年后，探討營(yíng)養(yǎng)的效果及機(jī)制，如Douglas Wilmore提出TPN時(shí)谷氨酰胺、重組生長(zhǎng)激素的作用,.,營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)支持治療,.,導(dǎo)致病人住院期間營(yíng)養(yǎng)狀況惡化的因素,飲食因素：醫(yī)院飲食不合口味、不適應(yīng)開(kāi)飯時(shí)間 環(huán)境因素：患者不適應(yīng)醫(yī)院和病房的環(huán)境 精神因素：焦慮和恐懼 疾病因素：消耗和丟失增加 治療因

3、素：禁食、飲食控制 藥物影響食欲和胃腸功能 認(rèn)識(shí)不足：對(duì)營(yíng)養(yǎng)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)不足或不夠重視 不合理應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持,.,營(yíng)養(yǎng)不良（不足）的定義,營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量不能滿(mǎn)足代謝需要所導(dǎo)致的一組征候群。 表現(xiàn)為人體組分改變、生化指標(biāo)異常、器官功能減退，甚至影響患者的預(yù)后。,Chest 1997;111:769-778,.,國(guó)內(nèi)住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率,中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志 2006,14:263,.,營(yíng)養(yǎng)不良因素對(duì)住院時(shí)間的影響,營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量,平均住院時(shí)間（天）,Nutrition Review 1996,54:111-121,.,營(yíng)養(yǎng)干預(yù)縮短住院時(shí)間,Nutrition Review 1996,54:111

4、-121,.,早期營(yíng)養(yǎng)支持與住院天數(shù)的關(guān)系,Nutrition Review 1996,54:111-121,術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持開(kāi)始時(shí)間,平均住院時(shí)間（天）,2.1天,P0.05,.,術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良的判定指標(biāo)、指標(biāo) 1個(gè)月內(nèi)體重下降5% 3個(gè)月內(nèi)下降10% 6個(gè)月內(nèi)下降15%,.,營(yíng)養(yǎng)支持治療的適應(yīng)證,術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持 需要進(jìn)行復(fù)雜手術(shù)并且存在一定消耗 反復(fù)膽道感染再次手術(shù) 存在營(yíng)養(yǎng)不良 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持 術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良 術(shù)后短期內(nèi)不能正常經(jīng)口進(jìn)食 術(shù)后發(fā)生吻合口漏、胃腸功能障礙 術(shù)后嚴(yán)重感染,.,營(yíng)養(yǎng)支持治療目的,主要目的:改善病人的臨床預(yù)后 避免因饑餓所造成的損傷 糾正因疾病或治療所造成的

5、營(yíng)養(yǎng)、代謝障礙 維持機(jī)體組織儲(chǔ)存及體重 盡量減少蛋白質(zhì)的分解、促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成 加速機(jī)體康復(fù)，縮短住院時(shí)間，提高生活質(zhì)量,.,營(yíng)養(yǎng)支持治療處方,總能量需求 20-35kcal/kg/d 蛋白質(zhì)需求 1-1.5g/kg/d （熱氮比） 100-150:1 糖脂比 2:1-1:1 營(yíng)養(yǎng)支持途徑 EN、PN 或 EN+PN 監(jiān)測(cè)并發(fā)癥、評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況 調(diào)整營(yíng)養(yǎng)處方,.,人體總能量需求,正常人體 計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗（BEE）的經(jīng)典公式: Harris-Benedict公式 男：BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 女：BEE（kcal/d）=655.09

6、55+9.5634W+1.8496H-4.6756A （W：體重，Kg；H：身高，cm； A：年齡，歲） 病人 應(yīng)用間接能量測(cè)定儀測(cè)定 簡(jiǎn)易計(jì)算：20-35 kcal/kg/d,.,總能量分配,蛋白質(zhì)能量： 12%-15% 非蛋白質(zhì)能量： 碳水化合物：50%-60% 脂 肪：25%-30%,.,應(yīng)激對(duì)代謝的影響,靜息能量消耗增加 (Resting energy expenditure，REE ) 手術(shù)后： 5-10% 多發(fā)傷： 25% 菌血癥： 7% 全身感染： 30-50% 三度燒傷： 50-70%,分解代謝增加 肌肉蛋白分解 葡萄糖異生 肝臟尿素合成 脂肪分解,.,危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)

7、（草案）2006年5月,重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則 （20 - 25 kcal/kgday） 在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kgday）,.,營(yíng)養(yǎng)支持處方,總能量需求 20-35kcal/kg/d 蛋白質(zhì)需求 1-1.5g/kg/d （熱氮比） 100-150:1 糖脂比 2:1-1:1 營(yíng)養(yǎng)支持途徑 EN、PN 或 EN+PN 監(jiān)測(cè)并發(fā)癥、評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況 調(diào)整營(yíng)養(yǎng)處方,.,三大營(yíng)養(yǎng)素,氨基酸 供蛋白質(zhì)熱能 葡萄糖 nonprotein calories, NPC 非蛋白質(zhì)能量 脂 肪,.,蛋白質(zhì) =營(yíng)養(yǎng)素？ 含氮16% 6.2

8、5g蛋白質(zhì)含氮1g,.,氨基酸蛋白質(zhì)的基本組成單位 合成蛋白質(zhì)的原料 供氮維持機(jī)體氮平衡 正氮平衡蛋白質(zhì)合成增加、分解減少 合成大于分 即：氮的攝入量大于排出量,.,氨基酸制劑的發(fā)展-四個(gè)階段 - 水解蛋白- 40年代 - 8種EAA+精組甘- 50年代 - 平衡型復(fù)方AA- 60年代 - 疾病特異型AA- 70年代,氨基酸制劑,.,氨基酸注射液,.,大豆脂肪乳制劑 大豆植物油 +乳化劑（卵磷脂、大豆磷脂） +等滲劑（甘油） +水 +氫氧化鈉（pH調(diào)節(jié)劑，6.5-9.0） 中鏈脂肪乳（M）替代部分LCT 力能 結(jié)構(gòu)脂肪乳 替代全部LCT 力文 油酸脂肪乳（O）替代部分LCT 橄欖油脂肪乳 魚(yú)油

9、脂肪乳（F）替代部分LCT 尤文 MOF 替代部分LCT SMOF,脂肪乳制劑,.,脂肪乳劑注射液,.,常用的糖類(lèi)制劑,葡萄糖：最常用，經(jīng)濟(jì) 果糖：可替代部分葡萄糖（約占糖供能的10%） 過(guò)量 中間產(chǎn)物乳酸 、 尿酸 麥芽糖：1分子麥芽糖可產(chǎn)生2分子葡萄糖 一過(guò)性高血糖 轉(zhuǎn)化糖：由等量葡萄糖與果糖混合而成,.,微營(yíng)養(yǎng)素等,電解質(zhì)：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷 微量元素：鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、錳、 磷 8種14種 維生素：水溶性9種 脂溶性4種 其他：水、胰島素,.,特殊營(yíng)養(yǎng)素的應(yīng)用,谷氨酰胺 腸粘膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、腎小管細(xì)胞等細(xì)胞的能量底物調(diào)節(jié)與促進(jìn)蛋白質(zhì)合成及機(jī)體免疫功能 靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺有助于

10、降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率,.,特殊營(yíng)養(yǎng)素的應(yīng)用,精氨酸 參與、促進(jìn)蛋白質(zhì)及膠原合成 促進(jìn)細(xì)胞免疫功能 促進(jìn)生長(zhǎng)激素、催乳素、胰島素、生長(zhǎng)抑素等的分泌 精氨酸作為NO合成的底物，在上調(diào)機(jī)體免疫功能與炎癥反應(yīng)方面具有雙刃劍的作用。因此，嚴(yán)重感染患者不宜補(bǔ)充精氨酸,.,特殊營(yíng)養(yǎng)素的應(yīng)用魚(yú)油 (尤文),尤文促進(jìn)抗炎因子釋放（IL-10,IL-4）， 通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，減少花生四烯酸代謝的促炎因子的釋放（TNF,IL-1,IL-6,IL-8），有效阻斷過(guò)度炎癥反應(yīng),.,特殊營(yíng)養(yǎng)素的應(yīng)用,生長(zhǎng)激素 促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)合成 降低蛋白質(zhì)分解 改善氮平衡,.,營(yíng)養(yǎng)支

11、持處方,總能量需求 20-35kcal/kg/d 蛋白質(zhì)需求 1-1.5g/kg/d （熱氮比） 100-150:1 糖脂比 2:1-1:1 營(yíng)養(yǎng)支持途徑 EN、PN 或 EN+PN 監(jiān)測(cè)并發(fā)癥、評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況 調(diào)整營(yíng)養(yǎng)處方,.,營(yíng)養(yǎng)支持途徑,腸外營(yíng)養(yǎng) PN ( parenteral nutrition) TPN (total parenteral nutrition) TNA (total nutrients administration) 三升袋-全合一（All in one）、卡文 （注意電解質(zhì)對(duì)脂肪乳的影響?。?腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) EN ( enteral nutrition) TEN (tota

12、l enteral nutrition),.,腸外營(yíng)養(yǎng)(PN),定義：通過(guò)靜脈途徑提供維持代謝所需營(yíng)養(yǎng)素 適應(yīng)證： - 病人已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不良 - 存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) - 不適合或不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 禁忌證： - 內(nèi)環(huán)境紊亂 - 休克,攝入不足 消耗增加 丟失增加 消化道瘺 短腸綜合癥 炎性腸病 胰腺炎,.,PN時(shí)如何計(jì)算所供熱氮量,先算總熱量 根據(jù)熱氮比（100-150kcal:1g氮）計(jì)算需氮量 根據(jù)需氮量及商品氨基酸的濃度確定氨基酸的用量 根據(jù)1g氮相當(dāng)于6.25g蛋白質(zhì)計(jì)算蛋白質(zhì)總量 根據(jù)1g蛋白質(zhì)產(chǎn)4kcal熱量計(jì)算蛋白質(zhì)熱量 總熱量-蛋白質(zhì)熱量=非蛋白質(zhì)熱量 根據(jù)糖脂比1:1分配非蛋白質(zhì)熱量

13、 根據(jù)1g脂肪產(chǎn)9kcal熱量、1g 糖產(chǎn)4kcal熱量分別計(jì)算出脂肪及糖的用量 根據(jù)脂肪乳劑的濃度確定脂肪乳劑的用量 根據(jù)糖的濃度確定糖的用量,.,病例討論 重癥急性胰腺炎,.,病人的基本情況,男性，65 歲 身高 160 cm，體重 70 kg 主訴：腹痛3周，加重12小時(shí)，伴嘔吐 體檢：脫水狀，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張 HR 140次/分，呼吸 30次/分， BP 90 / 60 mmHg，尿量 250 ml / 24h 診斷：重癥急性胰腺炎 處理：急診行剖腹手術(shù),.,Q：術(shù)后 24h 內(nèi)應(yīng)該如何處理？ A. 積極營(yíng)養(yǎng)支持 B. 透析治療 C. 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境,實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,.,Q：選擇哪

14、種形式的營(yíng)養(yǎng)支持（治療？） A. 經(jīng)口 B. 通過(guò)胃管喂養(yǎng) C. 通過(guò)空腸管喂養(yǎng) D. 腸外營(yíng)養(yǎng),.,設(shè)定配方的依據(jù),營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)： - 病人肥胖 - 低蛋白血癥 - 處于（胰腺炎、手術(shù)）應(yīng)激、分解代謝狀態(tài) 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（異常） - 血淀粉酶、血糖、肌苷水平升高 構(gòu)建營(yíng)養(yǎng)支持方案時(shí)注意 - 胃腸道不能利用：需TPN - 按理想體重計(jì)算（理想體重=身高160105=55kg） - 注意氮的供給量 - 減少葡萄糖用量,.,Q：如何計(jì)算所供熱氮量？（方法1）,計(jì)算總能量：30kcal/kgd 3055 =1650kcal/d 蛋白質(zhì)能量：15%/總能量 165015%=247/4 =61.7g/d=61.

15、7/6.25g氮=9.1g氮 非蛋白能量: 1650247 =1403kcal/d 脂肪葡萄糖=11 1403/2=700700kcal/d =700kcal/9700kcal/4 = 78g脂肪/d175g葡萄糖/d,.,Q：如何計(jì)算所供熱氮量？（方法2）,計(jì)算總能量：30kcal/kgd 3055 =1650kcal/d 計(jì)算需氮量（熱氮比150：1） 1650/150=11g氮= 11.4%樂(lè)凡命 500ml + 蛋白質(zhì)熱量 11*6.25*4=275kcal 非蛋白質(zhì)熱量=1650-275=13751400kcal 脂肪葡萄糖=11 1403/2=700700kcal/d =700kc

16、al/9700kcal/4 = 78g脂肪/d175g葡萄糖/d,.,Q：如何構(gòu)成腸外營(yíng)養(yǎng)配方？,蛋白質(zhì)（氨基酸）:61g/d=gN 11.4%樂(lè)凡命 500ml (白蛋白?) 脂肪: 7177g/d 20% 脂肪乳 375ml 葡萄糖:165175g/d10%GS1000ml+50%GS130150ml 胰島素葡萄糖 =1U45g 10%kcl 30 - 40ml 水樂(lè)維他 1 - 2支 維他利匹特 10ml 鈣、磷、鎂 ？ 微量元素？,.,病例2,患者，男，48歲，169cm, 68kg，因直腸癌行腸道準(zhǔn)備，現(xiàn)為術(shù)前3天禁食期，其營(yíng)養(yǎng)支持如何？,.,Q：如何計(jì)算所供熱氮量？,計(jì)算總能量：2

17、2kcal/kgd 方法1：22*68=1496kcal 方法2： BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 結(jié)果為：1500 kcal 計(jì)算需氮量（熱氮比150：1）氮需要量為10g=62.5 g蛋白質(zhì) 11.4%樂(lè)凡命 500ml 蛋白質(zhì)熱量 62.5*4=250kcal 非蛋白質(zhì)熱量 1500-250=1250cal 脂肪葡萄糖=11 1250/2=625625kcal/d =625kcal/9625kcal/4 = 70g脂肪/d156g葡萄糖/d,.,Q：如何構(gòu)成腸外營(yíng)養(yǎng)配方？,蛋白質(zhì)（氨基酸）:62.5g/d=gN 11.4%樂(lè)凡命

18、500ml (白蛋白?) 脂肪70g/d 20% 脂肪乳 375ml 葡萄糖:156175g/d10%GS1000ml+50%GS130150ml 胰島素葡萄糖 =1U45g 10%kcl 30 - 40ml 水樂(lè)維他 1 - 2支 維他利匹特 10ml 鈣、磷、鎂 ？ 微量元素,.,思考？,熱氮比150：1？,糖脂比1：1？,卡文！,.,不同疾病每日氮損失的高值（克/日）,.,應(yīng)用： 正常血糖、血脂？ 異常血糖、血脂？,調(diào)整糖脂比例,糖 ：脂 = 11 ？,.,腸外營(yíng)養(yǎng)途徑及選擇依據(jù),中央和外周靜脈營(yíng)養(yǎng),.,腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥,糖代謝紊亂 高血糖 高滲透壓 低血糖 氨基酸代謝紊亂 高血氨和氮質(zhì)

19、血癥 脂肪代謝紊亂 必需脂肪酸缺乏、高脂血癥、脂肪超載綜合征 電解質(zhì)、微量元素和酸堿失衡 代謝性骨病,代謝性并發(fā)癥,建議： 營(yíng)養(yǎng)素完全 全合一輸注 定期監(jiān)測(cè),.,代謝性并發(fā)癥消化系統(tǒng)并發(fā)癥,脂肪肝 能量攝入過(guò)多 膽汁淤積 腸激素分泌抑制 膽汁的腸肝循環(huán)受抑 消化道并發(fā)癥 腸道粘膜萎縮，細(xì)菌移位,腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥,建議： 均衡配方 盡早腸內(nèi),.,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征 胃腸道功能存在（或部分存在）但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人 只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)! 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥 腸梗阻、腸道缺血時(shí) 嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥 嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)處理無(wú)改善的病人，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),.,.,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)注意事項(xiàng),預(yù)防誤吸 頭高位或半臥位 嚴(yán)密檢查胃腔殘留量 經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)病人 6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量 潴留量200ml，可維持原速度 潴留量100ml增加輸注速度20ml/hr 殘留量200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注