1、產(chǎn)后出血 Postpartum hemorrhage,Case-1 患者29歲，宮內(nèi)孕足月，孕2產(chǎn)0，未規(guī)律產(chǎn)檢 規(guī)律腹痛7小時(shí)入衛(wèi)生院，查宮口開大2cm，1小 時(shí)后自娩一活嬰，10分鐘胎盤娩出，一直有活 動(dòng)性鮮血流出血,Case-1 查胎盤胎膜完整，子宮收縮好，宮頸3點(diǎn)處有一直徑2cm裂傷，少許活動(dòng)出血，未予處理 80分鐘后血壓70/45 mmHg，P167次/分，查宮頸裂傷處無活動(dòng)性出血，鮮血來自宮腔,Case-1 問題 初步估計(jì)出血量為多少？,轉(zhuǎn)院途中出現(xiàn)煩躁、口渴等癥狀。入院時(shí) BP:50/30mmHg，P:175次/分，R:30次/分，無尿。PT、APTT延長(zhǎng)，出血不凝及無自主呼吸，

2、給予呼吸機(jī)及快速輸血、輸液。入院后4小時(shí)病人搶救無效死亡。 估計(jì)失血量3600ml，輸液6500ml，其中鮮血800ml,Case 1,我們應(yīng)該吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？,產(chǎn)后出血-是產(chǎn)科最常見、對(duì)孕婦危害最嚴(yán)重的產(chǎn)科合并癥之一 產(chǎn)科出血在我國(guó)乃至全球是孕產(chǎn)婦死亡首位原因 產(chǎn)后出血占產(chǎn)科出血85%，產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)出血占90%,產(chǎn) 后 出 血,定義： 胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血 500 ml 是否適用于CS？,產(chǎn)后出血的原因是什么？ 如何避免產(chǎn)后出血？ 如何準(zhǔn)確估計(jì)陰道出血量?強(qiáng)調(diào)早期診斷 產(chǎn)后出血的處理? 產(chǎn)后出血子宮切除時(shí)機(jī)的選擇? 產(chǎn)后失血性休克的處理原則?,JANICE M. ANDERSON, M.D

3、. 2007,產(chǎn)后出血病因,重視高危因素 子宮過度膨脹、產(chǎn)程異常、產(chǎn)前用藥、異常分娩、多胎經(jīng)產(chǎn)、妊娠并發(fā)癥、感染、第三產(chǎn)程超過30分鐘等,子宮收縮乏力性出血,診斷 首先要排除因胎盤滯留、軟產(chǎn)道損傷及凝血功能障礙而引起的產(chǎn)后出血 陰道出血，色暗紅；子宮大而軟，輪廓不清等；脈搏快而細(xì)，甚至出現(xiàn)休克等癥狀,子宮收縮乏力性出血,-加強(qiáng)宮縮是最有效的止血方法,子宮收縮乏力性出血,治療,子宮肌纖維收縮即生理性結(jié)扎,加強(qiáng)宮縮是最有效的止血方法,按摩子宮(Massage),Technique of bimanual massage for uterine atony. Anderson J, Etches D

4、, Smith D.2001,應(yīng)用宮縮劑,催產(chǎn)素 宮體注射（10-20U） 累計(jì)計(jì)量超過40-60U后無改善改用前列腺素類 催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴后約1分鐘開始作用，半衰期15分鐘，持續(xù)時(shí)間30分鐘 長(zhǎng)效縮宮素(卡貝縮宮素)：100ug靜脈，可維持12小時(shí) 前列腺素類 米索前列醇 卡前列腺素(欣母沛) 麥角新堿 0.2mg 肌注或?qū)m體注射 心臟病、高血壓禁用,-宮腔填紗,部位：子宮下段兩側(cè)宮旁，即剖宮產(chǎn) 切口下23cm 縫合時(shí)包括子宮肌層 同時(shí)縫合，一般建議雙重結(jié)扎,-子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎,操作方法： 暴露雙側(cè)髂總動(dòng)脈，注意輸尿管走行， 結(jié)扎部位距分叉2.5cm的髂內(nèi)動(dòng)脈 間隔0.5cm，7號(hào)絲線雙重結(jié)

5、扎 結(jié)扎前注意髂外和股動(dòng)脈搏動(dòng)，注意防 止靜脈損傷，注意不要誤扎髂外動(dòng)脈,-髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎,B-Lynch縫合法,適應(yīng)癥,經(jīng)保守治療無效的各種難治性產(chǎn)后出血 產(chǎn)后出血達(dá)1000ml，經(jīng)積極保守治療仍有出血傾向 晚期產(chǎn)后出血大于500ml/次，經(jīng)積極保守治療仍有出血傾向,-介入治療,-子宮切除術(shù),子宮次切,子宮全切,全子宮切除術(shù),次全子宮切除術(shù),胎盤小葉或副胎盤殘留 胎盤粘連或植入,胎盤因素,-子宮粘肌層縫合,適應(yīng)癥：前置胎盤剝離面出血 方法： 2號(hào)鉻制腸線或1號(hào)可吸收線 出血處粘膜層進(jìn)針 全粘肌層“8”字縫合,部分性植入者剝離或切除植入部分，縫扎止血 不能剝離者可保守治療，可輔以MTX局部注射,

6、 殘留胎盤組織約在產(chǎn)后5060天排出監(jiān)測(cè)血 HCG，超聲監(jiān)測(cè)胎盤大小，觀察出血情況 出血多，隨時(shí)手術(shù),Case 2,出院診斷： 1.胎盤植入(部分性) 2.宮內(nèi)孕24+周.G4P0.頭位， 流產(chǎn)后 3.胎膜早破 4.產(chǎn)后出血 5. 全子宮切除術(shù)后 6.失血性休克 7.貧血(中),？,教訓(xùn)？,Case 3,主訴：“停經(jīng)19+1周，陰道流液伴血尿2小時(shí)” 急診入院,孕產(chǎn)史:足月剖宮產(chǎn)(宮口近開全胎頭下降停滯)，人工流產(chǎn)次,入院診斷： 宮內(nèi)孕191周 G4P1 胎盤植入(穿透性)？子宮破裂？ 失血性休克(代償期) 難免流產(chǎn) 剖宮產(chǎn)史,胎盤因素,胎盤因素：及早診斷, 盡快祛除病因 胎盤已剝離未排出導(dǎo)尿

7、，按摩子宮，輕拉臍帶，助娩胎盤 胎盤植入保守治療（縫扎、局部注藥）、子宮切除 胎盤剝離不全或粘連人工徒手剝離胎盤 胎盤胎膜組織殘留清宮 胎盤嵌頓麻醉后取出胎盤,-人工剝離胎盤,應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或給予麻醉 手伸入宮腔，確定胎盤剝離面 用手指掌面分離胎盤小葉 術(shù)后檢查宮腔，對(duì)合胎盤、胎膜是否完整 應(yīng)用宮縮劑、抗生素,穿透性胎盤植入 -保守性手術(shù)治療方法,Conservative Treatment in Placenta Accreta and Percreta,Jos M Palacios Jaraquemada MD Ph.D,Uterus brought forward through a med

8、ian incision .,Uterine opening by fundic hysterectomy,Image obtained 20 minutes after delivery. Note that if the placenta is not dislodged, bleeding does not occur.,Between the aortic aortic bifurcation and fourth lumbar artery, a #7 silk loop has been placed.,Sutures are placed on a second layer. A

9、t this stage, collagen and fibrin glue are used.,After the second layer has been closed, uterine repair is performed.,Last layer, with regenerated cellulose between the bladder and repaired uterus,Two-layer fundic hysterectomy closure.,MRI showing a satisfactory uterine repair, three months after su

10、rgery for placenta percreta with bladder invasion.,出血發(fā)生在胎盤胎膜娩出后 出血持續(xù)、活躍，色鮮紅，能自凝 子宮收縮好 會(huì)陰、陰道、宮頸 陰道穹隆、子宮下段、盆壁 其他還包括會(huì)陰血腫、陰道血腫、后腹膜血腫,軟產(chǎn)道裂傷,軟產(chǎn)道裂傷及時(shí)發(fā)現(xiàn)是關(guān)鍵 當(dāng)病人出現(xiàn)不明原因的的休克表現(xiàn)，或者 大量新鮮的陰道出血時(shí)要除外軟產(chǎn)道裂傷 的發(fā)生,軟產(chǎn)道裂傷,胎盤早剝、死胎、子癇前期重度 HELLP綜合征 羊水栓塞、嚴(yán)重宮內(nèi)感染、 血小板減少癥、再生障礙性貧血、肝炎、 妊娠期急性脂肪肝及原發(fā)性纖維蛋白溶解癥等,凝血功能障礙,診斷注意問題 盡量準(zhǔn)確估計(jì)出血量,診斷注

11、意問題 戒盲目觀察 盡早明確原因,容積法 稱重法 面積法 休克指數(shù) SI=0.51 20% （500750ml） SI=1 2030% （10001500ml） SI=1.5 3050% （15002000ml） SI=2 5070% （25003500ml） 血色素：每下降1g約失血500ml 紅細(xì)胞：下降100萬血色素下降3g（1500ml） 血球壓積：下降3%約失血500ml,產(chǎn)后出血量測(cè)量方法,治療原則：迅速止血、糾正失血性休克、 控制感染、處理并發(fā)癥 先簡(jiǎn)單后復(fù)雜，先無創(chuàng)后有創(chuàng) 一般處理：開放靜脈，配血，輸血，糾正低血壓 必要的化驗(yàn)：Hb, PLT, FIB等 去除病因：,產(chǎn)后出血處

12、理,產(chǎn)科失血的特點(diǎn),孕期血容量增多，不易準(zhǔn)確估計(jì)出血量 孕產(chǎn)婦多較年輕，對(duì)出血有耐受性 當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，已達(dá)重度休克標(biāo)準(zhǔn) 低血容量性休克,一般處理,體位：平臥或下肢抬高30O ，注意保暖 吸氧：持續(xù)面罩吸氧，流量 8 升 / min 開放靜脈：兩路靜脈20 G 針頭 尋找原因，邊處理邊診斷,補(bǔ)液原則 失血后立即開放靜脈，用輸血針頭，最好有兩條開放的靜脈。輸液量通常為出血量的2-3倍,補(bǔ)液原則 液體復(fù)蘇:液體復(fù)蘇治療時(shí)可以選擇晶體溶液(如生理鹽水和乳酸鹽平衡鹽溶液)和膠體溶液(如白蛋白和人工膠體液) 晶體液主要補(bǔ)充細(xì)胞外液，膠體液主要補(bǔ)充血管內(nèi)容量。由于5葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)，血管內(nèi)極少

13、，因此不能增加血容量，不作為擴(kuò)容劑，不推薦在失血性休克補(bǔ)充液體復(fù)蘇治療中應(yīng)用。,補(bǔ)液原則,首選晶體液：可補(bǔ)充血管及組織間液的液體及電介質(zhì)，先輸入1000ml，20分鐘內(nèi)輸入，1小時(shí)內(nèi)應(yīng)輸入2000ml液體，以后根據(jù)患者基本情況、血壓、心率及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等綜合情況酌情調(diào)整輸血液及膠體液,補(bǔ)液原則,急性失血時(shí)的輸血： 50%血容量失血，輸液(晶體及膠體液)+紅細(xì)胞+血漿及凝血物質(zhì)，如纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物等,膠體液 擴(kuò)充血管內(nèi)容量，不能補(bǔ)充組織間液，不能達(dá)到維持有效血容量，反而使血液粘滯，微循環(huán)加重 目前有很多不同的膠體液可供選擇，包括白蛋白、羥乙基淀粉、706代血漿、低分子右旋糖酐和血漿等

14、。以上液體24小時(shí)內(nèi)不宜超過1000ml。,輸液順序-先晶體后膠體及/或成分血 輸液速度-20分鐘先輸入晶體液1000ml，第一小時(shí)內(nèi)根據(jù)情況酌情輸入2000ml左右，然后根據(jù)生命體征、血化驗(yàn)檢查酌情輸血及膠體液，并酌情輸血漿、凝血因子、纖維蛋白原及凝血酶原符合物等。,當(dāng)失血2000ml以上時(shí)應(yīng)補(bǔ)充1400ml血(占失血量的70)及其他液體 失血量在3000ml以上時(shí)應(yīng)補(bǔ)充2400ml血(80)，并根據(jù)血化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整輸血量及其他液體量 當(dāng)液體補(bǔ)足時(shí)皮膚顏色變紅潤(rùn)，尿量30ml/h，脈壓差3kPa（20mmHg）,不同液體輸注后的體內(nèi)分布,控制性液體復(fù)蘇(延遲復(fù)蘇) 即在活動(dòng)性出血控制前應(yīng)給予小

15、容量 液體復(fù)蘇，在短期允許的低血壓范圍內(nèi)維持重要臟器的灌注和氧供，避免早期積極復(fù)蘇帶來的副反應(yīng),輸血指標(biāo) 輸注紅細(xì)胞：Hb 1.5倍對(duì)照值 輸注血小板：血小板50 x109/L,輸血成分輸血 紅細(xì)胞懸液-改善氧供不足。急性失血30%時(shí)，需要輸注紅細(xì)胞。低血容量被糾正后為提高血紅蛋白濃度和紅細(xì)胞壓積。 血漿-主要包括新鮮冰凍血漿(FFP)：全血采集后6小時(shí)內(nèi)分離并立即置于-30-20C中保存的血漿，保存期為1年。250mlFFP中含有400mg纖維蛋白原。 -冰凍血漿(FP)：是FFP4C融解時(shí)除去冷沉淀成分所凍存的上清血漿制品，保存期為5年。FP中因子、因子及部分纖維蛋白原較FFP少，其余成分

16、與FFP基本相同。 -冷沉淀：含有豐富的因子及血管假性血友病因子,輸血成分輸血 纖維蛋白原-輸入2g纖維蛋白原可以提高1g血漿 纖維蛋白濃度。 凝血酶原復(fù)合物-含有凝血因子、 等維生素K依賴性凝血因子, 均為凝 血所必需，可輸600 血漿當(dāng)量單位,各種成分輸血的選擇 全血：4C保存21天或28天主要是針對(duì)紅細(xì)胞 血小板需要在22 振蕩下保存，在4 保存全血中的血小板，12 h后喪失大部分活性，24 h 后喪失全部活性。 中性粒細(xì)胞是一種短命細(xì)胞，在4 全血中保存時(shí)間最長(zhǎng)不超過8 h。 第因子在全血內(nèi)保存24 h 活性下降50 % 第因子在全血內(nèi)保存3 5 d 后也損失50 %,血管活性藥與正性

17、肌力藥 多巴胺 是一種中樞和外周神經(jīng)遞質(zhì)，去甲腎上腺素的生物前體。它作用于三種受體：血管多巴胺受體、心臟1-受體和血管-受體。 1-3g(kgmin)時(shí)主要作用于腦、腎、和腸系膜血管，使血管擴(kuò)張，增加尿量； 2-l0g (kgmin)時(shí)主要作用于B-受體，通過增強(qiáng)心肌收縮能力而增加心輸出量，同時(shí)也增加心肌氧耗； 10g (kgmin)時(shí)以血管-受體興奮為主，收縮血管,血管活性藥與正性肌力藥 去甲腎上腺素、腎上腺素和新福林： 僅用于難治性休克，其主要效應(yīng)是增加外周阻力來提高血壓,同時(shí)也不同程度地收縮冠狀動(dòng)脈，可能加重心肌缺血,血管活性藥與正性肌力藥 酸中毒: 臨床上使用碳酸氫鈉能短暫改善休克時(shí)的

18、酸中毒，但不主張常規(guī)使用。在失血性休克的治療中，碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或pH7.20 腸黏膜屏障功能的保護(hù)：失血性休克時(shí)，胃腸道黏膜低灌注、缺血缺氧發(fā)生得最早、最嚴(yán)重。胃腸黏膜屏障功能迅速減弱，腸腔內(nèi)細(xì)菌或內(nèi)毒素向腸腔外轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)增加。此過程即細(xì)菌易位或內(nèi)毒素易位，該過程在復(fù)蘇后仍可持續(xù)存在,評(píng) 估,監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室及生命指標(biāo)： T，P，R，BP 血液常規(guī)檢查凝血功能檢查，必要時(shí)重復(fù)檢查 凝血功能檢查，必要時(shí)重復(fù)檢查 血氧飽和度，血?dú)夥治觯碾姳O(jiān)護(hù) 導(dǎo)尿管：尿量/hr 轉(zhuǎn) ICU？,人員組織,產(chǎn)科醫(yī)生/上級(jí)醫(yī)生 有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士 麻醉醫(yī)生 有ICU 經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生 能做介入治療的放射科醫(yī)生 血庫(kù)

19、組織人員，聯(lián)系各科室，記錄搶救經(jīng)過 醫(yī)輔人員，保證搶救用血及化驗(yàn)檢查及時(shí)到位,Case-1 患者29歲，宮內(nèi)孕足月，孕2產(chǎn)0，未規(guī)律產(chǎn)檢 規(guī)律腹痛7小時(shí)入衛(wèi)生院，查宮口開大2cm，1小 時(shí)后自娩一活嬰，10分鐘胎盤娩出，一直有活 動(dòng)性鮮血流出血,Case-1 查胎盤胎膜完整，子宮收縮好，宮頸3點(diǎn)處有一直徑2cm裂傷，少許活動(dòng)出血，未予處理 80分鐘后血壓70/45 mmHg，P167次/分，查宮頸裂傷處無活動(dòng)性出血，鮮血來自宮腔,Case-1 問題 休克指數(shù)是多少？初步估計(jì)出血量為多少？,休克指數(shù)=脈搏/收縮壓=167/702.3 估計(jì)出血大于2000-3000ml,Case-1 問題 請(qǐng)開詳

20、細(xì)醫(yī)囑制訂處理 計(jì)劃(具體到需要做那些化驗(yàn)檢查，輸液種類及先后 順序)，為什么要這樣處理？,3、緊急救治： 呼叫危重癥搶救小組，產(chǎn)科主任及院領(lǐng)導(dǎo)到場(chǎng) 立特護(hù)，迅速開放3條靜脈通路，監(jiān)測(cè)生命體征，記錄陰道出血量及出入量、尿量、中心靜脈壓血；緊急化驗(yàn)檢查,同時(shí) 1) 取平臥位、下肢略抬高，利于呼吸道通暢及回心血量增加，保證重要臟器的血供； 2) 吸氧；,3) 迅速開放3條靜脈通道，在積極行化驗(yàn)檢查的同時(shí) 乳酸鹽林格氏液1000ml 20分鐘內(nèi)快速靜脈點(diǎn)滴，1小時(shí)內(nèi)輸入2000ml 緊急配血輸入紅細(xì)胞懸液2400ml(80%) 可以膠體液(萬汶或低分子右旋糖酐等)500-1000ml靜脈滴入，24小時(shí)不能超過1000ml 根據(jù)凝血功能情況酌情輸入血漿、血小板、凝血酶原復(fù)合物及纖維蛋白原等,4) 縫合宮頸裂傷止血 5)注意保暖 6)同時(shí)向家屬交代病情,6)每10分鐘監(jiān)測(cè)血壓、脈率、體溫、脈壓差；同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血量、尿量及中心靜脈壓 7)急診化驗(yàn)檢查血及尿常規(guī)、電解質(zhì)、血型、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?；有條件監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血