1、胸腔積液護(hù)理查房,羅明俊,內(nèi)容,匯報病史 相關(guān)知識 護(hù)理措施 健康教育,基本資料,姓名：李昌直 性別：男 年齡：74歲 床號：21 入院時間：2016年10月26日 主訴：咳嗽、咳痰、氣緊3天,現(xiàn)病史,院前3天，患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為咯白色泡沫痰，伴氣緊、心累、右側(cè)胸痛、腹脹、乏力，并伴畏寒、盜汗、發(fā)熱，未測體溫，無咯血、聲嘶、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛、雙下肢水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等不適，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療（具體不詳）后病情無好轉(zhuǎn)，今日為求進(jìn)一步診治到我院就診門診作胸部CT示右側(cè)胸腔及水平裂中-大量積液，鄰近肺組織膨脹不全，雙肺散在異常密度影，考慮感染性病變，門診收入我科住院

2、治療。 患者患病以來，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便無明顯異常，體重有所減輕（具體未測）。,既往史,患者既往體健，否認(rèn)肝炎、血吸蟲病等染病史及密切接觸史。否認(rèn)高血壓病、冠心病、糖尿病史。36年前患者左下肢受工傷已行左下肢高位截肢手術(shù)。7月前患者因外傷致左第9、10肋骨骨折，未行手術(shù)治療。無藥物、食物過敏史。無輸血史。預(yù)防接種史不詳。余系統(tǒng)回顧未見特殊。,入院體檢,體溫 37.5脈搏 140次分呼吸 22次分血壓 189/93mmHg 輪椅推入病房，神志清，精神欠佳，自主體位，查體合作。胸骨及胸壁無明顯壓痛，右側(cè)語顫降低，左側(cè)語顫正常，無胸膜摩擦感。右下肺叩濁音，呼吸音消失，左肺叩清音，呼吸音粗，

3、可聞及濕鳴音，雙肺未聞及明顯干羅音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無異常隆起，無異常搏動，心尖搏動點(diǎn)位于左側(cè)第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，觸無震顫，心界無擴(kuò)大，心率140次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯的病理性雜音，未聞及心包摩擦音。,輔助檢查,胸部CT示右側(cè)胸腔及水平裂中-大量積液，鄰近肺組織膨脹不全，雙肺散在異常密度影，考慮感染性病變；掃及肝右葉囊腫可能，間位結(jié)腸。血常規(guī)示W(wǎng)BC30.24*109/L，N96%；ECG示竇性心動過速。入院隨機(jī)指尖血糖8.3mmol/l。,入院診斷,1.右側(cè)胸腔積液原因待查： （1）結(jié)核性胸膜炎？ （2）肺炎旁胸腔積液？ （3）腫瘤？ 2.肺部感染 3.高血壓

4、病？,胸腔積液的概念： 任何原因使得胸腔內(nèi)液體形成增多和吸收過少時，均可導(dǎo)致胸腔內(nèi)液體異常增多積聚，稱為胸腔積液。 （pleural effusion 簡稱胸水）。,護(hù)理診斷,1 氣體交換受損：與胸液壓迫使肺不能充分?jǐn)U張，氣體交換面積減少有關(guān)。 2 疼痛：與胸膜摩擦有關(guān) 3體溫過高：與感染有關(guān) 4 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與胸腔積液引起的消耗狀態(tài)有關(guān)。 5焦慮：與疾病導(dǎo)致患者不適有關(guān)。,護(hù)理措施,(一) 氣體交換受損 1給氧 2臥床休息以減輕呼吸困難 3體位：患側(cè)臥位或者半臥位 4促進(jìn)呼吸功能：進(jìn)行緩慢的腹式呼吸 5病情觀察：注意觀察并疼胸痛及呼吸困難的程度. 監(jiān)測血氧飽和度或動脈血?dú)夥治龅?/p>

5、改變。,護(hù)理措施,（二）疼痛 1評估疼痛的性質(zhì)、部位、程度及止疼效果。 2協(xié)助病人采取半坐臥位。 3指導(dǎo)患者咳嗽時用手捂住傷口，減輕疼痛。 4腹式呼吸、深呼吸以減少胸廓活動幅度，減輕疼痛 。 5勿用力排便、勿抬舉重物及劇烈運(yùn)動。 6分散注意力如聽聽音樂等。,護(hù)理措施,（三）體溫過高 1).降溫： 可采用物理降溫或藥物降溫的方法。物理降溫有局部和全身冷療兩種方法。 化學(xué)降溫主要指應(yīng)用退熱藥，通過體溫調(diào)節(jié)中樞，減少產(chǎn)熱，加速散熱， 而達(dá)到降溫的目的。行降溫措施30分鐘后應(yīng)測量體溫并記錄。,2) 加強(qiáng)病情觀察： 觀察體溫，一般每日測體溫4次， 高熱時應(yīng)每4小時測量一次，待體溫恢復(fù)正常3天后， 改為每

6、日3次，并觀察其熱型及臨床過程，伴隨癥狀、治療效果等。,3).休息： 休息可減少能量的消耗，有利于機(jī)體的康復(fù)。高熱時絕對臥床休息， 低熱時酌情減少活動，適當(dāng)休息。同時提供病人合適的環(huán)境，如室溫適宜、 環(huán)境安靜、空氣流通等。,護(hù)理措施,（四）營養(yǎng)失調(diào) 1指導(dǎo)并幫助病人就餐前休息好，以便有充分的精力進(jìn)餐 2就餐時限制液體的攝入，以免胃部過度擴(kuò)張。 3鼓勵家屬攜帶病人特別喜好的家庭制做的食品。 4避免飲咖啡（會降低食欲）和碳酸鹽飲料（導(dǎo)致飽脹感） 5限制過量活動 ，建議患者少食多餐。,護(hù)理措施,（五）心理護(hù)理 在與患者建立良好的信賴關(guān)系的基礎(chǔ)上，給予患者誠摯的安慰和鼓勵，向患者講解藥物的作用不良反應(yīng)

7、，消除顧慮，堅定信心，使其愉悅的接受配合治療，耐心的解釋病人突出的各種問題，消除不安情緒，以取得最佳的配合，并做好家屬工作，共同配合給予心理支持。,胸穿記錄,胸穿時間：2016-10-27 穿刺地點(diǎn)：床旁 患者取端坐位于床上，以B超定位點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒、鋪巾，用2%利多卡因逐層麻醉穿破胸膜回抽有（5ml）色液體進(jìn)入空針后拔出麻醉針，將穿刺針垂直于皮膚穿刺點(diǎn)進(jìn)針，在有明顯落空感后，抽出（淡黃色）色液體（500）ml，并送檢。拔出穿刺針，消毒穿刺點(diǎn)用無菌紗布覆蓋固定。術(shù)中術(shù)后患者無特殊不適。囑其平臥休息，2日保持傷口干燥。,新增護(hù)理問題,有導(dǎo)管滑脫的危險,新增護(hù)理措施,引流管護(hù)理 1保持敷料干

8、結(jié)。 2進(jìn)行操作時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。 3指導(dǎo)患者勿自行拔除引流管，咳嗽時用手捂住傷口。 4勿抬舉重物及劇烈運(yùn)動，翻身時注意不要壓到引流管。,健康教育,1）充分休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，應(yīng)低鹽低脂飲食。注意保暖，防止呼吸道感染。 2）告知病人積極配合治療，切勿擅自停藥，防止復(fù)發(fā)，注意藥物不良反應(yīng)。 3）保持口腔清潔，學(xué)會自我調(diào)節(jié)情緒，多聽聽愉快的音樂。 4）指導(dǎo)勿自行拔除引流管，勿抬舉重物及劇烈運(yùn)動。,護(hù)理評價,1病人的呼吸困難得到緩解，動脈血?dú)鈾z測結(jié)果在正常范圍。 2病人掌握減輕疼痛的技巧。 3病人掌握引流管的注意事項，焦慮緩解。 4病員仍間斷低熱，繼續(xù)監(jiān)測體溫。,出院指導(dǎo),1.活動與休息 1）出院后短

9、時間內(nèi)注意休息，避免過度勞累， 活動量以不感到疲勞為宜，盡量減少出入公共場所， 以免因抵抗力低下而誘發(fā)感染。 2）養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前進(jìn)行放松訓(xùn)練， 防止睡眠規(guī)律紊亂，每日睡眠不少于8小時。,2.正確用藥 1）請嚴(yán)格按醫(yī)生規(guī)定的時間、給藥途徑、方法用藥， 若有特殊注意事項，出院前醫(yī)師會及時向您交待。 2）用藥物若有異常反應(yīng)請及時就診。,3.飲食與營養(yǎng) 1）養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，定時定量，加強(qiáng)營養(yǎng)的攝入，忌煙、酒。 2）胃腸道、肝、膽、胰、潰瘍病患者、高脂血癥、冠心病、消耗性 疾病及外科手術(shù)后的病人， 要注意食物中各種營養(yǎng)素的搭配， 必要時請咨詢營養(yǎng)師或醫(yī)師。 3）進(jìn)餐時，室內(nèi)應(yīng)整潔，空氣清新，食具清潔， 食物的調(diào)制要注意色、香、味。用餐提倡分餐制。 4）保持口腔衛(wèi)生，飯后要漱口，必要時治療，口腔或牙齒疾病。,4.自我保健與復(fù)查 1）疾病恢復(fù)期應(yīng)學(xué)會自我調(diào)節(jié)，保持心理