1、乳腺癌的相關基本知識,乳腺癌是由乳腺導管上皮發(fā)生的惡性腫瘤，是婦女的常見惡性腫瘤。在許多西方國家中，乳腺癌的發(fā)病率占女性癌腫的首位。 在我國，乳腺癌占女性惡性腫瘤的前二位。據(jù)有關資料，其發(fā)病率在女性為23/10萬人口，在男性則僅為0.49/10萬人口。男子乳腺癌大約占整個乳腺癌的1%左右。 乳腺癌大多發(fā)生在4060歲，或絕經(jīng)期前后的婦女，尤其以4549歲和6064歲間發(fā)病率最高。,2,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,哪些人容易患乳腺癌？,不可改變的危險因素：,性別 年齡 家族史 種族,首次月經(jīng)的時間 絕經(jīng)的時間 乳房非典型組織的改變 乳腺癌病史 接受過放射性治療,3,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,可變的危險因素

2、：,使用激素替代療法 酗酒 超重 慣于久坐，缺乏運動的生活方式 沒有生育小孩或生育時間過晚,哪些人容易患乳腺癌？,4,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,如何察覺患了乳腺癌？,乳頭流出液體 乳頭凹陷 形狀和大小改變 腫塊,皮膚凹陷-“酒窩癥” 外表改變-“桔皮癥” 腋窩腫脹或腫塊,警告信號：,5,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,如何察覺患了乳腺癌？,6,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,如何察覺患了乳腺癌？,7,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,如何察覺患了乳腺癌？,自我檢查：,8,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,如何察覺患了乳腺癌？,脫落細胞學檢查 乳腺活組織檢查 針刺活檢 影像引導活檢 外科活檢,其他檢查,9,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,如何治療乳腺癌

3、,手術 放療 化療 內(nèi)分泌治療,10,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,乳腺癌的預防方法是什么？,一旦發(fā)現(xiàn)自己患有纖維囊性乳腺病，就應立即治療，不要拖延治療的時機。 對于授乳期的婦女，在每次授乳的時候，應盡可能多地排出乳汁，這樣一方面可以增加分泌乳汁，另一方面又可以減少上一次分泌的乳汁在乳房內(nèi)滯留的時間。 減少酒量和戒酒。一些西方國家研究證明，有飲酒習慣的婦女比不飲酒的婦女易發(fā)生乳腺癌。 有乳腺癌家族史的婦女，除了堅持自我查體，還應定期到醫(yī)院進行較全面的檢查。,11,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,乳腺癌的化學治療,12,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,哪些病人需要化療？,輔助手術治療，如術前或術后，也可單獨應用 腫瘤體積大

4、或進展期 淋巴結(jié)或身體其他部位轉(zhuǎn)移 基因及受體檢測不良者,13,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,何時進行化療？,14,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,化療方式,口服 通過手或前臂靜脈點滴 局部插管化療,15,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,插管化療示意圖,A ：管子端口 B ：導管 C ：鎖骨下靜脈 D ：上腔靜脈,E ：肺靜脈 F ：主動脈 G ：心臟,16,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,化療目的,治愈腫瘤 殺死手術未完全切除的腫瘤細胞 減輕癥狀，如疼痛 在一段時間內(nèi)控制腫瘤生長，使病情緩解,17,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,化療的副作用,疲勞 惡心、嘔吐 沒有食欲 脫發(fā) 口腔潰瘍 月經(jīng)周期改變 容易感染,18,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,

5、如何處理化療的副反應？（1）,惡心、嘔吐 服用一些治療惡心的藥物 少量多餐 進食慢一些 吃飯時聽一些輕松舒緩的音樂，可轉(zhuǎn)移注意力。 讓別人幫您煮飯,19,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,如何處理化療的副反應？（2）,感染 經(jīng)常洗手 注意飲食衛(wèi)生，盡量吃煮熟的食物。 避免與患病的人接觸，如感冒患者 監(jiān)測自己的體溫，及早發(fā)現(xiàn)感染。 不要去人多擁擠的地方,20,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,如何處理化療的副反應？（3）,腹瀉或便秘 多喝水或進食流質(zhì)飲食 多吃一些容易消化的食物，如面條、粥、饅頭等。 便秘者可多吃高纖維食物，水果和蔬菜及粗糧。,21,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,如何處理化療的副反應？（4）,脫發(fā) 將頭發(fā)剪短，

6、減少梳頭時對頭發(fā)的牽拉。 戴帽子、戴假發(fā)或頭巾。 整理頭發(fā)時，動作要輕柔，不要使用染發(fā)劑、發(fā)膠或燙發(fā),22,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,如何處理化療的副反應？,口腔潰瘍 飯后刷牙，使用軟毛牙刷 每次刷牙后用溫鹽水漱口（一杯水中加半湯匙鹽） 不要用含酒精的漱口液 疼痛嚴重時，可含些碎冰減輕疼痛。,23,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,如何處理化療的副反應？（5）,貧血和疲勞 不要勉強自己，有些事情可以留給其他人做 勞逸結(jié)合，適當運動，如散步 睡眠充足，睡覺前泡個熱水澡或聽一些輕松、愉快、舒緩的音樂，有利于舒解疲勞和睡眠,24,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,如何處理化療的副反應？（6）,出血 避免接觸尖銳或鋒利的物體。

7、盡量不要參加有可能發(fā)生身體沖撞的活動或運動。 不要挖鼻，鼻腔干燥時可滴一些油劑或涂軟膏。,25,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,出現(xiàn)下列問題時，請立即通知醫(yī)生？,出現(xiàn)感染的征象，如發(fā)熱、咳嗽、 喉嚨痛、寒戰(zhàn) 胸痛和呼吸困難 出血不止 持續(xù)嘔吐或腹瀉,26,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,乳腺癌的內(nèi)科專業(yè)治療,乳腺癌的發(fā)病率在上升，但死亡率卻在下降，目前認為主要與早期診斷和綜合治療的進步，特別是術后輔助治療的進步有關。 各期乳腺癌的治療原則： I期 手術治療為主，目前趨向于保乳手術+放療。對具有高危復發(fā)傾向的患者可考慮術后輔助化療，如腫瘤負荷大，脈管瘤栓，激素受體陽性，基因檢測（HER2+）。,明光市人民醫(yī)院腫瘤科

8、,27,II期 先手術，再根據(jù)術后病理及臨床情況進行輔助化療；對于腫塊較大，有保乳傾向的患者，可考慮新輔助化療。對于部分腫塊大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目多的可選擇性做放療。,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,28,III期 新輔助化療后再行手術。術后根據(jù)病理及臨床情況給予化療、放療。 I期、II期、III期患者，如果激素受體陽性，應在化、放療后給予內(nèi)分泌治療。對于HER2陽性的患者，根據(jù)具體情況給予赫賽汀或拉帕替尼等分子靶向治療。,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,29,IV期 以內(nèi)科治療為主的綜合治療。包括全身化療，內(nèi)分泌治療，分子靶向治療，局部治療（手術、放療、刀等），癌痛的控制和并發(fā)癥的處理以及最好的支持治療（BSC）

9、。,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,30,早期乳腺癌的術后輔助治療,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,31,淋巴結(jié)狀態(tài)與輔助化療方案的選擇,淋巴結(jié)陰性：術后輔助化療僅對30%的患者可能受益。 影響的因素有那些呢？,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,32,七大危險因素,1. 患者年齡小于35歲 2. 腫瘤直徑大于2.0cm 3. 核分裂為III級 4. 脈管瘤栓 5. ER陰性 6. HER-2基因高表達 7. S期細胞比例明顯增加,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,33,淋巴結(jié)陰性患者的內(nèi)分泌治療,對于復發(fā)風險很低的患者，要根據(jù)風險-受益分析是否給予內(nèi)分泌治療。 考慮因素 ： 1、是否能降低最初10年復發(fā)率 2、保乳術后同側(cè)乳房復發(fā) 3、

10、發(fā)生對側(cè)乳腺癌 4、內(nèi)分泌治療的副作用,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,34,早期、淋巴結(jié)陽性患者輔助化療的方案選擇,淋巴結(jié)陽性的患者，即使是內(nèi)分泌反應腫瘤，其復發(fā)風險仍很高，且在腫瘤內(nèi)存在內(nèi)分泌耐藥性克隆，故一般應考慮化療。,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,35,無論是絕經(jīng)前還是絕經(jīng)后，化療均可受益，但絕經(jīng)前患者更為顯著。 目前公認，對腋窩淋巴結(jié)陽性的絕經(jīng)前患者，化療是首選的治療手段。,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,36,化療藥物與方案的選擇,目前普遍采用的是含蒽環(huán)類藥物的AC、CAF、CMF。 臨床試驗證明：含紫杉類的方案能使患者更多受益。 目前一般認為，對于ER陰性等高?；颊?，可以考慮含紫杉醇的聯(lián)合化療方案，對淋巴

11、結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個（大于3個的呢？）的患者，含TXT的方案優(yōu)于不含TXT的方案。,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,37,早期、術后內(nèi)分泌治療,化療結(jié)束后再給予內(nèi)分泌治療比同時效果好，一般5年，過長時間未必能增加療效，且容易導致第二腫瘤的發(fā)生（子宮內(nèi)膜癌） 對絕經(jīng)前激素受體陽性的高危復發(fā)患者，可給予手術或藥物去勢，常用藥物是促黃體生成素釋放激素（LHRH）類似物：戈舍瑞林，相對于手術和化療而言，其療效較好，且毒性較低。,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,38,早期、HER-2陽性患者的輔助治療,HER-2過度表達見于20%-30%的乳腺癌患者，提示對CMF方案和TAM耐藥，患者預后差，對于該組患者，考慮使用蒽環(huán)類藥物的聯(lián)

12、合方案。 赫賽汀與化療聯(lián)合增加心臟毒性，可化療后給予赫賽汀單藥治療。（用多少周？）,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,39,早期、輔助化療期限,低?；颊呓o予6周期CMF或4周期AC方案。 高?；颊呓o予6周期含蒽環(huán)類或紫杉類方案輔助化療。 延長化療時間并不能提高療效，反而增加了不良反應和治療費用。,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,40,術前、新輔助化療,一般是在手術前給予2-4周期化療，然后在手術或放療。 新輔助化療與輔助化療方案基本相同。含蒽環(huán)類的聯(lián)合化療優(yōu)于CMF方案；加用或序用紫杉類藥方案優(yōu)于AC方案。,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,41,新輔助化療的適應癥,1、局部晚期？乳腺癌 2、原發(fā)腫瘤較大的浸潤性癌，而患者有保

13、乳意向，先化療使腫瘤明顯縮小，再行保乳手術的綜合治療。 3、對原發(fā)腫瘤較大或腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，以及有高危復發(fā)、轉(zhuǎn)移的患者，新輔助化療可作為輔助化療的一個選擇。？,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,42,新輔助化療的理論優(yōu)點,1、消滅微小轉(zhuǎn)移灶 2、有可能防止耐藥細胞株的形成？ 3、縮小腫瘤，降低分期，增加保乳機會 4、觀察對所給化療藥物，化療方案是否敏感、有效；并為進一步選擇治療方法和判斷預后提供依據(jù)。 5、降低腫瘤細胞的活力，減少遠處播散的機會。,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,43,晚期轉(zhuǎn)移性乳腺癌（MBC）的治療,MBC的治療較為困難，應用已知的常規(guī)手段（化療和內(nèi)分泌治療）一般不可治愈，治療后的MST為2-3

14、年。但仍有部分患者，特別是ER陽性，無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者經(jīng)合理治療后生存較長時間，并維持較好的生活質(zhì)量，少數(shù)患者甚至可長期生存。然而，對多數(shù)患者的治療目的仍是緩解癥狀，延長高質(zhì)量的生存期。,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,45,MBC內(nèi)分泌治療,內(nèi)分泌治療比化療的毒性低，且療效好，故對MBC患者一般首選內(nèi)分泌治療。,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,46,MBC內(nèi)分泌治療的適應癥,具有以下特點的可首選內(nèi)分泌治療： 年齡35歲 輔助治療后DFS2年 骨和軟組織轉(zhuǎn)移 無癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移 ER和或PR陽性的患者,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,47,MBC內(nèi)分泌治療的治療原則,對絕經(jīng)前MBC 患者，傳統(tǒng)的有效治療方法是去勢術（手術、放療

15、），近來被藥物代替，如應用戈舍瑞林。他莫昔芬也有效。 對絕經(jīng)后MBC患者，常選用芳香化酶抑制劑。 聯(lián)合用藥的療效并不優(yōu)于單藥。 內(nèi)分泌治療起效慢，常常藥服藥2-3個月才能見到腫瘤縮小，所以，如果腫瘤無明顯進展，有必要至少服藥16周后再評價療效。 內(nèi)分泌治療的療效受腫瘤轉(zhuǎn)移部位（軟組織和骨轉(zhuǎn)移鼻內(nèi)臟轉(zhuǎn)移效果好）和受體狀況等因素影響。,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,48,對于絕經(jīng)前的年齡較小，不想去勢治療的，可給予TAM治療 但若此類患者TAM治療后發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚，轉(zhuǎn)成AI治療時，應加上LHRH。,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,49,MBC的內(nèi)分泌治療,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,50,各種內(nèi)分泌藥物的作用機制,明光

16、市人民醫(yī)院腫瘤科,51,MBC的化學治療,適應癥: 病變發(fā)展迅速 有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移 DFS2年 既往內(nèi)分泌治療無效 一般認為聯(lián)合化療的療效優(yōu)于單一藥物治療,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,52,如何選擇術后輔助化療方案,術后輔助化療的主要受益者是淋巴結(jié)陽性的病人，對淋巴結(jié)陰性的病人不推薦常規(guī)術后輔助治療，但對于有危險因素的病人，如，pT2cm，病理分級23級、有腫瘤周邊血管侵犯、HER-2基因過表達或擴增、ER（-）、年齡小于35歲。,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,53,非含蒽環(huán)類化療方案： CMF方案療效相對較差，為何保留呢？哪些患者需要使用CMF方案做輔助治療呢？ CMF方案：療效肯定，不良反應小，患者耐受

17、性好，治療經(jīng)費較少。 臨床上對于年齡較大，病期較早，低危，有其他重要器官疾病，如心臟疾病，及治療經(jīng)費較困難者。,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,54,含蒽環(huán)類化療方案： 專家共識：除有禁忌證外，含蒽環(huán)類化療方案適用于所有需輔助化療的乳腺癌患者。 ACECFACFEC,國內(nèi)還有THP 一般推薦ADM50-60mg/m2,EPI90-100mg/m2 THP使用劑量應相同于 ADM.,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,55,含紫杉類化療方案： 含紫杉類方案療效在一定程度上受激素受體狀態(tài)的影響，但在受體陰性患者中產(chǎn)生了更多的效益。,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,56,輔助化療的關鍵點,1、CMF方案、含蒽環(huán)類化療方案、含紫杉類方

18、案均為乳腺癌術后的常規(guī)化療方案。 2、CMF方案主要使用于不適合使用蒽環(huán)類、紫杉類的患者。 3、含蒽環(huán)類化療方案（AC、CAF）仍是乳腺癌術后的標準輔助化療方案。 4、含紫杉類化療方案更適合中高?；颊咭约坝捎谳飙h(huán)類易引發(fā)心臟毒性增加的患者。,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,57,如何選擇內(nèi)分泌治療方案？,絕經(jīng)前的激素受體陽性患者選用雌激素受體拮抗劑目前已得共識。 絕經(jīng)后激素受體陽性患者的AIs選擇有不同的方法，給臨床帶來一定的困難。,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,58,內(nèi)分泌治療的關鍵點,1、TAM是絕經(jīng)前乳腺癌患者的標準治療藥物。 2、芳香化酶抑制劑對絕經(jīng)后乳腺癌患者已顯現(xiàn)更好的療效。 3、芳香化酶抑制劑最佳

19、的使用方法及時期目前還不清楚。（同時？or化療后？） 4、現(xiàn)臨床使用的幾種芳香化酶抑制劑之間的療效差異目前還不清楚。,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,59,內(nèi)分泌治療原則,手術或放療去勢后內(nèi)分泌治療的藥物選擇：選擇芳香化酶抑制劑或？ 來曲唑、阿那曲唑治療后復發(fā)，選擇依西美坦。 吃多久TAM后再給予芳香化酶抑制劑？,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,60,乳腺癌與內(nèi)分泌,內(nèi)分泌系統(tǒng),激素,乳腺癌,61,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,乳腺癌內(nèi)分泌治療的近年發(fā)展,1896年 卵巢切除 . 1971年 發(fā)現(xiàn)雌激素受體 (ER),指導內(nèi)分泌治療,1973年 TAM 上市 成為標準治療 1981年 第一代 AI： 氨魯米特 1992年

20、 第二代 AI： 福美坦 1996年 第三代 AI：來曲唑（弗?。?TAM 受到極大挑戰(zhàn),62,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,全球乳腺癌內(nèi)分泌治療現(xiàn)況,抗腫瘤藥物市場占有率%,63,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,內(nèi)分泌療法的作用機理 去除雌激素對腫瘤細胞的刺激,內(nèi)分泌治療,減少卵巢或外周組織 生成雌激素,阻斷雌激素與腫瘤細胞的結(jié)合,雌激素,腫瘤細胞增殖,雌激素受體拮抗劑:TAM,芳香化酶抑制劑:FEMARA LH-RH類似物 孕激素,64,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,A：雌激素受體 B：雌激素 C：雌激素輔助蛋白 D：細胞核 E：細胞內(nèi)的 DNA (遺傳物質(zhì)),雌激素與乳腺癌,腫瘤細胞復制增生,65,明光市人民醫(yī)院

21、腫瘤科,雌激素的來源,卵巢,其他組織如 腎上腺皮質(zhì),醛固酮 皮質(zhì)類固醇 雄烯二酮,雌二醇,芳香化酶,+,66,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,乳腺癌內(nèi)分泌治療的療效,患者的月經(jīng)狀態(tài)； 乳腺癌細胞是否依賴激素，即雌、孕激素受體情況； 全身狀況； 其他生物學標記物,與下列因素有關：,67,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,雌孕激素狀態(tài)與內(nèi)分泌治療療效的關系,68,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,1、雌激素受體拮抗劑 2、LH-RH類似物 3、孕激素類 4、芳香化酶抑制劑,常用內(nèi)分泌治療藥物,69,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,A：雌激素受體 B：他莫昔芬 C：雌激素輔助蛋白 D：他莫昔芬輔助蛋白 E：細胞核 F：細胞內(nèi)的 DNA (遺傳

22、物質(zhì)),雌激素受體拮抗劑作用機理,競爭雌激素受體,與雌激素競爭腫瘤細胞上的雌激素受體，避免對腫瘤的刺激。,抑制腫瘤生長,70,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,常用雌激素受體拮抗劑,他莫昔芬（一線治療藥物）,副作用 潮紅 惡心 陰道分泌物 陰唇瘙癢 月經(jīng)失調(diào) 子宮內(nèi)膜增生,絕經(jīng)前后婦女,71,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,LHRH類似物 孕激素類藥物,LHRH類似物 孕激素類藥物,腫瘤細胞刺激減少,作用機理,垂體前葉LHRH受體,抑制卵巢分泌雌激素,抑制腫瘤細胞生長,抑制卵巢分泌雌激素，降低對腫瘤細胞的刺激,72,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,LHRH類似物和孕激素類藥物,戈瑞舍林 二線治療,絕經(jīng)前和 圍絕經(jīng)期婦女,副作

23、用 潮紅、性欲減低,甲地孕酮 二線治療,絕經(jīng)前、后患者,副作用 肥胖 浮腫 乳痛 血壓升高 陰道出血 血栓性疾病,73,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,芳香化酶抑制劑作用機理（1）,抑制芳香化酶活性,雄激素,雌激素,腫瘤細胞刺激減少,74,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,芳香化酶抑制劑作用機理（二）,特異抑制芳香化酶 對醛固酮、皮質(zhì)醇沒影響 快速穩(wěn)定降低雌二醇及雌酮水平,腎上腺皮質(zhì),皮質(zhì)類固醇,醛固酮,雄烯二酮,雌二醇,抑制,芳香化酶,來曲唑(弗隆),睪酮,雌酮,75,明光市人民醫(yī)院腫瘤科,常用的芳香化酶抑制劑,第一代：氨魯米特(Aminoglutethimide, AG) 第二代：福美司坦(Formestane) 第三代：來曲唑(Letrozole弗隆),諾華（汽巴）公司研制芳香化酶抑制劑的歷史,76,明光市人民醫(yī)院腫瘤