1、,急診手外傷的診斷與處理原則,1,術(shù)前評估,第一步：搶救生命,第二步：詢問病史,第三步：體格檢查,第四步：輔助檢查,第五步：明確診斷,第六步：術(shù)前準備,2,搶救生命,3,病史,4,查體,全身查體,+,?？撇轶w,5,專科查體內(nèi)容,1、肢體血運（血管） 2、軟組織 3、皮膚 4、傷口污染 5、骨骼 6、肌腱 7、神經(jīng) 8、精神狀況,6,肢體血運障礙,骨折脫位壓迫血管：盡早復(fù)位，固定,擠壓綜合癥：廣泛切開骨筋膜室減壓,血管損傷：修復(fù)肱動脈、橈動脈、尺動脈,Allens test：檢測尺橈動脈、指動脈,7,8,皮膚及軟組織狀況的判斷,嚴重的皮膚挫傷 是否有皮膚缺損？ 是否會術(shù)后皮膚的壞死？,軟組織損傷

2、的嚴重程度 是否會出現(xiàn)肌腱、神經(jīng)、骨骼外露？ 是否會出現(xiàn)術(shù)后感染？,9,肌腱損傷的評估,依靠精確的解剖知識,屈指肌腱 示、中、環(huán)、小指深淺肌腱；拇長屈肌腱,屈腕肌腱 掌長肌腱、橈側(cè)屈腕肌腱、尺側(cè)屈腕肌腱,10,肌腱損傷的評估,伸指肌腱,示、中、環(huán)、小指伸指總肌腱 示指、小指固有伸肌腱 拇長伸肌腱 拇短伸肌腱 拇長展肌腱,11,肌腱損傷的評估,伸指總肌腱,MP：伸指不能 PIP：紐扣畸形（boutonniere finger ） DIP：垂狀指（drop finger）,12,肌腱損傷的評估,伸腕肌腱,手內(nèi)在肌,尺側(cè)伸腕肌腱；橈側(cè)伸腕長短肌腱,蚓狀??；骨間肌 拇短展?。荒磳φ萍。荒炊糖?；拇內(nèi)收

3、肌 掌短??；小指短展?。恍≈笇φ萍。恍≈付糖?13,神經(jīng)損傷的判斷,感覺的絕對支配區(qū),正中神經(jīng)：中指末節(jié)指腹 尺神經(jīng)：小指末節(jié)指腹 橈神經(jīng)：虎口區(qū),14,神經(jīng)損傷的判斷,正中神經(jīng)對肌肉的支配,手外在肌,旋前圓肌,掌長肌,橈側(cè)屈腕肌,屈指淺肌,屈拇長肌,示中指屈指深肌,旋前方肌,手內(nèi)在肌,、,拇短展肌,拇對掌肌,拇短屈肌淺頭,第一、二蚓狀肌,15,神經(jīng)損傷的判斷,尺神經(jīng)對肌肉的支配,手外在肌,尺側(cè)屈腕肌,環(huán)、小指屈指深肌,手內(nèi)在肌,拇短屈肌深頭,拇內(nèi)收肌,小指對掌肌,第三、四蚓狀肌,小指短屈肌,小指短展肌,骨間肌,16,神經(jīng)損傷的判斷,橈神經(jīng)對肌肉的支配,肘關(guān)節(jié)以上,肘關(guān)節(jié)以下,肱三頭肌、肱橈

4、肌,橈側(cè)伸腕長短肌、尺側(cè)伸腕肌、旋后肌、伸指總肌、固有伸肌、拇長展肌、拇長伸肌、拇短伸肌,17,麻醉的選擇,取決于患者的狀態(tài)、受傷的部位、損傷的程度、 手術(shù)者的喜好,全麻：老人、小兒、多發(fā)傷、嚴重損傷,臂叢：大多數(shù)的手外傷,合并血管神經(jīng)肌腱骨折,頸叢：術(shù)區(qū)位于頸肩部,指根：手指外傷，延長切口不過指根,18,麻醉的選擇,局部浸潤：手背、前臂、上臂單純皮膚裂傷,神經(jīng)阻滯：尺神經(jīng)溝、腕管,19,清創(chuàng)術(shù),清洗,擴創(chuàng),修復(fù),探查,20,清洗, 要點：保護創(chuàng)面, 要點：血管修復(fù)術(shù)時禁止使用雙氧水 防止使用低滲溶液,21,清洗,消毒時的注意事項,防止碘酒、酒精流入創(chuàng)面 取皮區(qū)不能使用碘酒,22,擴創(chuàng),修剪與

5、清除：皮緣、血腫、脂肪以及 污染嚴重的組織,皮緣：皮緣修剪12mm 脂肪：盡量予以清除，防止液化、感染 肌腱：盡量保留 神經(jīng)：予以保留 皮膚：盡量保留，爭取一期關(guān)閉傷口,23,探查,手外科與骨科的重要區(qū)別：尋找與回避,24,修復(fù),順序：由深至淺 骨骼、肌腱、神經(jīng)、血管,創(chuàng)面關(guān)閉：盡量予以一期關(guān)閉,原因：保護重要的組織,25,修復(fù),何時需要二期關(guān)閉傷口, 骨筋膜室綜合癥 人或動物的咬傷 創(chuàng)面污染嚴重，需要多次清創(chuàng) 電擊傷、燙傷、燒傷、冷凍傷,26,修復(fù),較小的皮膚缺損可以直接縫合,指端缺損0.75cm 手掌部缺損1.5cm 手背部缺損2.0cm,27,修復(fù),皮膚不能直接縫合怎么辦,游離植皮,較大

6、面積皮膚缺損 無神經(jīng)、肌腱、血管、骨外露 非關(guān)節(jié)區(qū),28,修復(fù),原 因,種 類,全厚皮，斷層皮,功能的要求 需求量較小 手部血運豐富,29,修復(fù),皮瓣移位修復(fù)創(chuàng)面,適應(yīng)征, 肌腱、神經(jīng)、血管、骨頭的外露 需要進行多次手術(shù) 在關(guān)節(jié)部位 需要改善局部的軟組織血供,種類,根據(jù)部位、面積等因素,30,骨折處理一：閉合骨折,穩(wěn)定骨折，沒有明顯的成角，旋轉(zhuǎn)，移位者首選保守治療，患肢制動4-6周，密切隨診。 不穩(wěn)定骨折或有明顯的旋轉(zhuǎn)閉合復(fù)位效果差的骨折，予手術(shù)治療。,31,骨折處理二：開放骨折,嚴格清創(chuàng)最重要 固定方法：克氏針，螺釘，鋼板螺釘，外固定架 操作技術(shù)：遵守AO/ASIF手冊 術(shù)后處理：石膏固定，引流條，功能鍛煉，抗炎，定期復(fù)查。,32,肌腱損傷一：閉合損傷,槌狀指：不合并撕脫骨折的，可以鋁托固定于DIP過伸位6周；合并撕脫骨折的手術(shù)做止點重建。 拇指末節(jié)伸肌腱止點損傷一期行肌腱修復(fù)術(shù) 其余部位的肌腱閉合損傷均一期修復(fù),33,肌腱損傷二：開放損傷,修復(fù)原則：無創(chuàng)，肌腱縫線，縫合強度，縫合方法，良好的組織覆蓋。 術(shù)后處理：石膏托固定于損傷肌腱的無張力位3周，3周后去除石膏主動活動練習。2月內(nèi)避免過度受力。,34,神經(jīng)損傷,傷口嚴格清創(chuàng)，損傷神經(jīng)精細清創(chuàng) 無