1、如何做好中藥 處方點(diǎn)評,中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院 李國輝 2013年5月,基本概念,1,處方點(diǎn)評概述,2,中藥處方點(diǎn)評存在的問題,3,解決辦法,4,臨床藥師的作用,5,臨床藥學(xué)：是指藥學(xué)與臨床相結(jié)合，直接面向患者， 以病人為中心，研究與實(shí)踐臨床藥物治療，提高藥物 治療水平的綜合性應(yīng)用學(xué)科。,臨床藥師：是指以系統(tǒng)藥學(xué)專業(yè)知識為基礎(chǔ)，并具有 一定醫(yī)學(xué)和相關(guān)專業(yè)基礎(chǔ)知識與技能，直接參與臨床用 藥，促進(jìn)藥物合理應(yīng)用和保護(hù)患者用藥安全的藥學(xué)專業(yè) 技術(shù)人員。,一、基本概念,二、處方點(diǎn)評概述,處方點(diǎn)評的定義 處方點(diǎn)評是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問

2、題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程。,法規(guī)要求,處方管理辦法 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評制度，填寫處方評價表，對處方實(shí)施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預(yù)。 醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定 中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,點(diǎn)評依據(jù),中華人民共和國藥典 臨床用藥須知 中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 北京市中藥飲片調(diào)劑規(guī)程 中藥處方格式及書寫規(guī)范 北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評指南（試行） 藥品說明書,2012.12頒布北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評指南（試行）點(diǎn)評要點(diǎn)： 中藥處方包括中藥飲片處方、中成藥（含醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑，下同）處方，飲片與中成藥

3、應(yīng)當(dāng)分別單獨(dú)開具處方； 中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明；,中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,體現(xiàn)辨證論治和配伍原則； 中醫(yī)診斷，包括病名和證型（病名不明確的可不寫病名）； 有配伍禁忌和超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)在藥品上方再次簽名； 處方用法用量緊隨劑數(shù)之后，包括每日劑量、采用劑型（水煎煮、酒泡、打粉、制丸、裝膠囊等）、每劑分幾次服用、用藥方法（內(nèi)服、外用等）、服用要求（溫服、涼服、頓服、慢服、飯前服、飯后服、空腹服等）等內(nèi)容，例如：“每日1劑，水煎400ml

4、，分早晚兩次空腹溫服”。,中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院,中藥注射劑聯(lián)合使用時，還應(yīng)遵循以下原則： 兩種以上中藥注射劑聯(lián)合使用，應(yīng)遵循主治功效互補(bǔ)及增效減毒原則，符合中醫(yī)傳統(tǒng)配伍理論的要求，無配伍禁忌。 謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合使用時，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮中藥注射劑的間隔時間以及藥物相互作用等問題。 需同時使用兩種或兩種以上中藥注射劑，嚴(yán)禁混合配伍，應(yīng)分開使用。除有特殊說明，中藥注射劑不宜兩個或兩個以上品種同時共用一條通道。,中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院,中成藥與西藥的聯(lián)合使用 針對具體疾病制定用藥方案時，考慮中西藥物的主輔地位確定給藥劑量、給藥時間、給藥途徑。 中成藥與西藥如無明確禁忌，可以

5、聯(lián)合應(yīng)用，給藥途徑相同的，應(yīng)分開使用。 應(yīng)避免副作用相似的中西藥聯(lián)合使用，也應(yīng)避免有不良相互作用的中西藥聯(lián)合使用。,中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院,中西藥注射劑聯(lián)合使用時，還應(yīng)遵循以下原則： 謹(jǐn)慎聯(lián)合使用 如果中西藥注射劑確需聯(lián)合用藥，應(yīng)根據(jù)中西醫(yī)診斷和各自的用藥原則選藥，充分考慮藥物之間的相互作用，盡可能減少聯(lián)用藥物的種數(shù)和劑量，根據(jù)臨床情況及時調(diào)整用藥。 中西注射劑聯(lián)用，盡可能選擇不同的給藥途徑（如穴位注射、靜脈注射）。必須同一途徑用藥時，應(yīng)將中西藥分開使用，謹(jǐn)慎考慮兩種注射劑的使用間隔時間以及藥物相互作用，嚴(yán)禁混合配伍。,中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,合理用藥,中藥不良反應(yīng)事件

6、,國家醫(yī)改政策、醫(yī)療保險制度,中藥臨 床藥學(xué),中藥處方點(diǎn)評的意義,中藥臨床使用中存在的問題,1.辨證施治不準(zhǔn)確 辯證施治是中醫(yī)認(rèn)識疾病和治療疾病的基本原則，貫穿于治療全過程。（中醫(yī)的證對西醫(yī)的?。?重復(fù)用藥（百令膠囊和金水寶） 超劑量用藥 同類藥開多種 診斷與用藥不符,2、聯(lián)合用藥配伍不當(dāng),中成藥湯劑聯(lián)合使用,中成藥中成藥聯(lián)合使用,中成藥與西藥的聯(lián)合使用,中藥湯劑與西藥的聯(lián)合使用,實(shí)例,防風(fēng)通圣丸與復(fù)方利血平片不能同服。因防風(fēng)通圣丸中含有麻黃，麻黃中的麻黃素會使動脈收縮， 血壓升高，影響降壓效果。 藥本身含西藥成分，如消渴丸中含格列本脲，清開靈中含膽酸，鎮(zhèn)咳寧中含麻黃堿，血脂康中含洛伐他汀等,

7、實(shí)例,含鞣質(zhì)的中藥如地榆、兒茶、五倍子、虎杖、金櫻子等，和含金屬離子的石膏、龍骨、牡蠣、珍珠母、磁石等，均不宜與四環(huán)素類、卡那霉素、新霉素等聯(lián)用。 因相互間可發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，生成螯合劑而減少吸收，失去治療作用。,中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院,聯(lián)合用藥與不良反應(yīng)的關(guān)系,處方中常見問題,3超劑量、超療程用藥 3.1中藥飲片超藥典用量現(xiàn)象普遍 醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療糾紛 傳統(tǒng)中藥湯劑 3.2中成藥用超劑量、超療程使用 中藥無毒論、神農(nóng)本草經(jīng)上、中、下 很多不良反應(yīng)是與使用劑量相關(guān)的,很多中成藥沒有療程規(guī)定 龍膽瀉肝丸事件，用藥時間過長（12個月、20年） 紅花注射液：超劑量使用三個月 多臟器出血,4.適應(yīng)癥不準(zhǔn)確

8、老藥新用，黃連素治療糖尿病 彩超用的顯影劑，用于其它治療,5.重復(fù)用藥 5.1中成藥重復(fù)用藥現(xiàn)象嚴(yán)重 藥名不同，成分相同 百令與金水寶 水蛭制劑 5.2中藥飲片的味數(shù)過多，重復(fù)？,5.3含西藥的復(fù)方制劑 感冒清、感冒靈（對乙酰氨基酚）與泰諾、白加黑等 消渴丸（格列本尿）,6.用藥禁忌 妊娠禁忌 十八反、十九畏 老年、兒童用藥 如：感冒藥與滋補(bǔ)藥,7.使用方法不當(dāng)、超說明書用藥 脈絡(luò)寧針，鞘內(nèi)注射 中藥注射劑 溶媒、滴速、肌注、靜點(diǎn)、特殊人群,審方-點(diǎn)評 即使干預(yù) （信息化）,即時點(diǎn)評,抽樣點(diǎn)評 后干預(yù),常規(guī)點(diǎn)評,藥師（臨床藥師）,臨床藥師（?？扑帋煟?中藥處方點(diǎn)評的模式,計(jì)量單位,服用方法,處

9、方用名,劑量,特殊用法,有毒藥物劑量,配伍禁忌,配伍合理性,中藥處方點(diǎn)評內(nèi)容,中藥處方點(diǎn)評內(nèi)容,新增： 中醫(yī)診斷 相互作用 中西藥聯(lián)合使用（處方管理辦法可開一張 處方）,中藥處方點(diǎn)評的方法,手工點(diǎn)評（主要方法） 信息系統(tǒng)點(diǎn)評 利用Excel電子表格進(jìn)行處方點(diǎn)評,中藥處方點(diǎn)評的干預(yù)措施,1.即時溝通（電話） 2.點(diǎn)評后溝通（聯(lián)系信） 3.醫(yī)訊、藥訊曬（點(diǎn)名） 4.行政干預(yù)（處罰） 5.信息系統(tǒng)提示,用藥預(yù)警支持,中藥飲片超劑量自動提示,中藥妊娠禁忌提示,十八反、十九畏提示,藥師后臺維護(hù),HIS系統(tǒng)臨床用藥 預(yù)警體系,四、中藥處方點(diǎn)評存在的問題,1. 點(diǎn)評深度不夠，尤其中藥飲片處方 中藥飲片的重復(fù)

10、使用（活血藥）、配伍問題 2. 停留在單張?zhí)幏近c(diǎn)評 3. 點(diǎn)評機(jī)制（合理性） 點(diǎn)評組成員：臨床藥師+臨床專家 4. 應(yīng)付檢查，未開展工作,存在問題的原因,1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不重視（處方點(diǎn)評人員結(jié)構(gòu)不合理） 2.臨床藥師的中醫(yī)藥理論基礎(chǔ)薄弱 3.中藥臨床藥師隊(duì)伍年輕、人才匱乏 教育模式有關(guān)（ 化學(xué)模式和文獻(xiàn)模式） 4.對中藥處方點(diǎn)評工作的認(rèn)識不夠 中藥無毒論的影響,解決辦法,1.說服領(lǐng)導(dǎo)重視，改變處方點(diǎn)評人員結(jié)構(gòu) 2.改變中藥臨床藥師的培養(yǎng)模式（理論與實(shí)踐相結(jié)合） 改變教育模式，北京中醫(yī)藥大學(xué)2012年開始進(jìn)行中藥學(xué)專業(yè)學(xué)位的碩士培養(yǎng) 3.提高中藥臨床藥師的專業(yè)素養(yǎng) 盡快建立中藥臨床藥師的培養(yǎng)模式 繼

11、續(xù)教育,4. 提高對中藥處方點(diǎn)評工作的認(rèn)識 5. 增強(qiáng)責(zé)任感和使命感，確保臨床用藥的合理性、有效性和安全性（藥師難做到，更何況其他？） 經(jīng)濟(jì)體制和大環(huán)境的影響 6. 藥師要自強(qiáng)，適應(yīng)新形勢下醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展需要 7.出臺相關(guān)政策,我院處方點(diǎn)評情況,處方點(diǎn)評流程圖,處方點(diǎn)評類別,門診處方 中成藥處方 中藥飲片處方 抗菌藥物處方 類切口預(yù)防使用抗菌藥物,我院含毒性中藥材的中成藥品種,感冒清熱顆粒、感冒軟膠囊均為辛溫解表藥，兩藥組方有5味藥相同，重復(fù)用藥； 辯證不清。風(fēng)寒感冒藥與風(fēng)熱感冒藥同用。,用藥： 感冒清熱顆粒 雙黃連口服液 感冒軟膠囊,處方1,左歸丸滋腎補(bǔ)陰，右歸膠囊溫補(bǔ)腎陽。兩藥組方有多味藥相同，重復(fù)使用。,用藥： 右歸膠囊（含熟地黃、附子、肉桂、山藥、山茱萸、鹿角膠、菟絲子、枸杞子、當(dāng)歸、杜仲） 左歸丸（含熟地黃、菟絲子、牛膝、龜板膠、鹿角膠、山藥、山茱萸、枸杞子）,處方2,通宣理肺口服液用于風(fēng)寒咳嗽，而養(yǎng)陰清肺口服液、復(fù)方鮮竹瀝液不宜用于風(fēng)寒咳嗽。,用藥： 通宣理肺口服液 養(yǎng)陰清肺口服液 復(fù)方鮮竹瀝液,處方3,中藥飲片處方,我院所做的工作,1. 制定處方點(diǎn)評制度及實(shí)施細(xì)則，建立組織機(jī)構(gòu)