1、1,第八章 妊娠合并內(nèi)科疾病,心 臟 病,第一節(jié),2,前 言,從事婦產(chǎn)科工作20余年 診治過很多危重病人 心臟病是最易發(fā)生突發(fā)死亡的疾病 時時有一種驚險、恐懼的感覺,3,要求掌握： 妊娠合并心臟病易發(fā)生心衰的3個時期 早期心衰的診斷 妊娠合并心臟病妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期的處理原則,4,羊水栓塞,妊娠高血壓疾病,心臟病,產(chǎn)后出血,中國孕產(chǎn)婦死亡原因,5,妊娠合并心臟病種類及對妊娠的影響,先天性心臟病,風濕性心臟病,心肌炎,圍生期心肌病,妊高征心臟病,6,1、先天性心臟病,左向右分流型,ASD VSD PDA 2cm2 1cm2 分流大,法洛四聯(lián)征 艾森曼格綜合征,右向左分流型,無分流型,肺A口狹

2、窄 主A縮窄 馬方綜合征 S減少60% 中重度預后差 主A根部D40mm,7,2、風濕性心臟病,(Rheumatic heart disease),占2/33/4,肺水腫和心衰發(fā)生率增加,可以妊娠條件,妊娠禁忌,病變嚴重伴有肺A高壓,狹窄輕度,未發(fā)生過心衰及并發(fā)癥,心功12級,二尖瓣狹窄,8,3.妊娠高血壓疾病性心臟病,(hypertensive heart disease),定義,既往無心臟病，在妊娠高血壓基礎上，突然發(fā)生以左心衰為主的全心衰者,特點,常有干咳，夜間明顯,易誤診,產(chǎn)后逐漸緩解，不留后遺癥,機制,冠狀A痙攣 心肌缺血 周圍小A痙攣 水鈉潴留 血黏度增加,心衰,9,4.圍生期心肌

3、病,(peripartum cardiomyopathy),心衰 器官栓塞 心律失常,臨床 表現(xiàn),死亡,預后,再次妊娠 有復發(fā)可能,遺留心臟擴大者 避免再次妊娠,10,5、心肌炎 myocarditis,特點,病毒感染,臨床表現(xiàn)缺乏特異性,輔助：心肌酶譜,急性心肌炎病情控制良好， 嚴密監(jiān)護下可妊娠,心功能嚴重受累，危險性大,11,妊娠、分娩對心血管系統(tǒng)的影響,(The effects of pregnancy and delivery on heart disease),12,心臟移位,血容量增加30%45 （6w 32-34w),心排出量增加,心率增快,13,分娩期,第一產(chǎn)程,第二產(chǎn)程,第三

4、產(chǎn)程,the first stage of labor,the second stage of labor,the third stage of labor,回心血量及心排血量增加,外周循環(huán)阻力加大屏氣 肺循環(huán)阻力 R L,胎兒娩出 回心血量嚴重減少胎盤娩出 回心血量劇增,14,產(chǎn)后3日內(nèi)，大量血液及組織液進入體循環(huán),血容量再度增加，易引起心衰。,產(chǎn)褥期,15,妊娠32-34周,產(chǎn)褥期最初3日內(nèi),分娩期,最易發(fā) 生心衰的 時間,16,妊娠可加重心臟病,易發(fā)生心衰；心臟病不影響受孕,可因缺氧引起早產(chǎn)、IUGR、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎死宮內(nèi)。,心臟病與妊娠的關系The relation of cadia

5、dic disease and pregnancy,17,診斷,diagnosis,病史,patient historys,各種心臟病病史,癥狀,symptoms,心悸 氣短浮腫 呼吸困難,18,clinical findings,體征,舒張期雜音或3級以上的收縮期雜音,嚴重的心律失常,明顯心界擴大，心電圖示心律失?；蛐募p害等,19,心臟病代償功能的分級,一般體力 活動不受限,休息時仍有心悸、 呼吸困難等心衰表現(xiàn),一般體力活動顯著 受限，或過去有心衰史,一般體力活動稍 受限，休息時無癥狀,I 級,IV級,III級,II級,20,早期心衰的診斷,輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸氣短,肺底出現(xiàn)持續(xù)性濕

6、啰音,夜間陣發(fā)性呼吸困難,休息時HR110次/分，呼吸20次/分,21,心臟病可否妊娠的依據(jù),可以妊娠,心臟病變較輕,需加 強監(jiān)護,能承受妊 娠和分娩,心功能I或II級,22,不宜妊娠或盡早終止者,心臟病可否妊娠的依據(jù),心功能級者,以往有過心衰者,PAH，重度心律失常（Af AF）,紫紺型心臟病,活動性風濕或細菌性心內(nèi)膜炎者,23,常見并發(fā)癥,心衰,亞急性感染性細菌性心內(nèi)膜炎,缺氧和發(fā)紺,靜脈栓塞和肺栓塞,24,防治,心臟病孕產(chǎn)婦主要的死亡原因 是心力衰竭和嚴重感染,孕前咨詢很重要,25,防治,1、妊娠期,（1）終止妊娠（不宜妊娠）,妊12周前行人工流產(chǎn),妊12周以上者引產(chǎn)復雜，如頑固性心衰，

7、可嚴密監(jiān)護下剖宮取胎。,28w以上，不宜引產(chǎn)。 心衰控制后再終止妊娠。,26,防治,（2）定期產(chǎn)前檢查,1、妊娠期,增加產(chǎn)前檢查 次數(shù)，提前住院,保證睡眠,避免過勞、情緒激動,（3） 防治心衰,27,防治,1、妊娠期,（3） 防治心衰,預防及治療心衰誘因：,心律失常,心衰治療,感染、貧血,孕晚期心衰，原則是心衰控制后剖宮產(chǎn)，若嚴重心衰，控制無效，可邊控制心衰邊急診剖宮產(chǎn)。,28,（1）分娩方式的選擇： A、陰道分娩：心功能I、II級,胎兒中等大小,胎位正常、宮頸條件好者。 B、剖宮產(chǎn)：心功能III級的初產(chǎn)婦,或心功能II級但宮頸條件不佳,胎兒偏大或另有產(chǎn)科指征者。,2、分娩期,防治,29,安慰

8、及鼓勵，鎮(zhèn)靜嚴密觀察吸氧強心抗生素,防治,（2）分娩期處理,第一產(chǎn)程,2、分娩期,30,避免產(chǎn)婦用力屏氣宮口開全后助娩縮短第二產(chǎn)程,第二產(chǎn)程,防治,（2）分娩期處理,2、分娩期,31,腹部應放置砂袋,防心衰產(chǎn)后立即肌注嗎啡10mg或 杜冷丁100 mg肌注催產(chǎn)素,禁用麥角新堿，注意輸液速度,第三產(chǎn)程,32,（3）手術注意事項,33,產(chǎn)后預防感染,防止心力衰竭， 心功能III或III級以上者不宜哺乳。 不宜再妊娠者,可在產(chǎn)后一周行絕育術。,3、產(chǎn)褥期,34,心臟手術問題,孕期盡量不做心臟手術,手術時期宜在12周以前,35,最易發(fā)生心衰的時間 妊娠合并心臟病最常見的幾種類型 早期心衰的診斷 心衰的防治,小結,36,思考題,4心臟病孕產(chǎn)婦的主要