1、1,聲帶麻痹的病因及手術(shù)治療,延邊大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科 2012級(jí)研究生 邵卓,2,聲帶麻痹,中樞性：臨床上極為少見。大腦皮層之喉運(yùn)動(dòng)中樞有神經(jīng)束與二側(cè)疑核相連系.腦溢血、基底動(dòng)脈瘤、顱后窩炎癥、延髓及橋腦部腫瘤均可引起聲帶麻痹 。 周圍性：凡病變主要發(fā)生在喉返神經(jīng)或迷走神經(jīng)離開頸靜脈孔以至分出喉返神經(jīng)之前的任何部位，所引起的喉麻痹，均屬周圍性。顱底骨折、甲狀腺手術(shù)、頸部及喉部各種外傷、喉部、頸部或顱底良、惡性腫瘤壓迫、縱隔或食管轉(zhuǎn)移性腫瘤、鼻咽癌侵犯顱底、肺尖部喉腔結(jié)核性粘連、心包炎、周圍神經(jīng)炎等均可引起聲帶麻痹,3,聲帶麻痹,聲帶麻痹（paralysis of vocal cord ）或

2、稱喉麻痹，是一種臨床表現(xiàn)，而不是一個(gè)獨(dú)立的疾病。當(dāng)喉的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)（喉返神經(jīng)）受到損害時(shí)，即可出現(xiàn)聲帶外展、內(nèi)收或肌張力松弛三種類型的麻痹。臨床上因左側(cè)喉返神經(jīng)行程較長(zhǎng)，故左側(cè)聲帶麻痹多見 。,4,聲帶麻痹病因,腫瘤或占位性病變 創(chuàng)傷或手術(shù)損傷 特發(fā)性病因,5,聲帶突肉芽腫,中樞性：臨床上極為少見。大腦皮層之喉運(yùn)動(dòng)中樞有神經(jīng)束與二側(cè)疑核相連系.腦溢血、基底動(dòng)脈瘤、顱后窩炎癥、延髓及橋腦部腫瘤均可引起聲帶麻痹 。 周圍性：凡病變主要發(fā)生在喉返神經(jīng)或迷走神經(jīng)離開頸靜脈孔以至分出喉返神經(jīng)之前的任何部位，所引起的喉麻痹，均屬周圍性。顱底骨折、甲狀腺手術(shù)、頸部及喉部各種外傷、喉部、頸部或顱底良、惡性腫瘤壓迫

3、、縱隔或食管轉(zhuǎn)移性腫瘤、鼻咽癌侵犯顱底、肺尖部喉腔結(jié)核性粘連、心包炎、周圍神經(jīng)炎等均可引起聲帶麻痹,6,聲帶突肉芽腫,單側(cè)不完全麻痹：主要為聲帶外展障礙，癥狀多不顯著。間接喉鏡下見一側(cè)聲帶居近中線位，吸氣時(shí)不能外展，發(fā)音時(shí)聲帶可閉合。 單側(cè)完全性麻痹：患側(cè)聲帶外展及內(nèi)收功能均消失。檢查見聲帶固定于旁中位，杓狀軟骨前傾，患側(cè)聲帶較健側(cè)低，發(fā)音時(shí)聲帶不能閉合，發(fā)音嘶啞無(wú)力。 雙側(cè)不完全性麻痹：少見，多因甲狀腺手術(shù)或喉外傷所致。兩側(cè)聲帶均不能外展而相互近于中線，聲門呈小裂隙狀，患者平靜時(shí)可無(wú)癥狀，但在體力活動(dòng)時(shí)常感呼吸困難。一旦有上呼吸道感染，可出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難。 雙側(cè)完全性麻痹：兩側(cè)聲帶居旁中位，

4、既不能閉合，也不能外展，發(fā)音嘶啞無(wú)力，一般呼吸正常，但食物、唾液易誤吸入下呼吸道，引起嗆咳。 雙側(cè)聲帶內(nèi)收性麻痹：多見于功能性失音，發(fā)音時(shí)聲帶不能內(nèi)收，但咳嗽有聲。,7,聲帶癱瘓下的各種位置,位置 完全外展 輕外展位 正中位 旁正中位 中間位 聲門寬度 19mm 13.5mm 3.5mm 7mm 功能 深吸氣 平靜呼吸 發(fā)音 耳語(yǔ) 發(fā)音困難 作用喉肌 外展肌 外展肌 內(nèi)收肌 環(huán)甲肌 無(wú) 癱瘓喉肌 無(wú)內(nèi)收肌 外展肌 內(nèi)收肌 外展肌 全 部,8,聲帶突肉芽腫,胸部手術(shù)損傷造成聲帶麻痹要比甲狀腺 手術(shù)損傷多.,9,聲帶突肉芽腫,左圖 右聲帶突部位可見肉芽腫組織，表面光滑，呈淡黃色分葉狀。箭頭所示為肉

5、芽腫 右圖 病變組織位于左聲帶突部位，表面呈白色角化物樣，中央凹陷。箭頭所示為肉芽腫,10,聲帶突肉芽腫,一側(cè)聲帶移位術(shù)正中裂開喉體切斷杓間肌 分離環(huán)杓關(guān)節(jié)同側(cè)甲狀軟骨穿入一鋼絲經(jīng)聲帶 突的上下方繞過(guò)在板外抽緊固定使聲帶外移 個(gè)月后除去鋼絲 堵管 個(gè)月后再行拔管,11,聲帶突肉芽腫,暴露聲帶后用激光點(diǎn)將要切除的邊緣先做標(biāo) 記 先切除單側(cè)假聲帶 這個(gè)步驟非常重要它能 很好地暴露真聲帶同樣也是先做激光標(biāo)記楔形切除聲帶全層及甲杓肌使后段聲門達(dá)到 激光區(qū)用濕棉球清潔以減少結(jié)痂形成 盡管可行雙側(cè)但第一次先做一側(cè) 觀察 周如通 氣不夠再做對(duì)側(cè)。,12,聲帶突肉芽腫,接觸性肉芽腫通常表現(xiàn)為喉后部近杓狀軟骨的

6、部位一類非特異性肉芽腫，表面光滑的淡黃色或粉紅色或乳白色腫塊，有時(shí)為分葉甚至多分葉狀。,13,聲帶突肉芽腫,聲帶突肉芽腫分類標(biāo)準(zhǔn)： 一級(jí)：局限在聲帶突上固定的、無(wú)潰瘍的肉芽腫 二級(jí)：局限并突出于聲帶突或有潰瘍面的肉芽腫 三級(jí)：聲帶充分外展時(shí)肉芽腫內(nèi)界超出聲帶突但未超過(guò)氣道中線 四級(jí)：聲帶充分外展時(shí)肉芽腫內(nèi)界超過(guò)聲帶中線,14,聲帶突肉芽腫,15,聲帶突肉芽腫,16,聲帶突肉芽腫,雙側(cè)外展性聲帶麻痹由雙側(cè)喉返神經(jīng)不全麻 痹引起，表現(xiàn)為喉梗阻，輕者因呼吸困難不能從事 體力勞動(dòng)，睡眠時(shí)出現(xiàn)明顯喉喘鳴，影響日常生活 及工作，嚴(yán)重者可引起窒息，危及生命。導(dǎo)致雙側(cè) 喉返神經(jīng)麻痹的常見原因有甲狀腺手術(shù)、頸部

7、外 傷、感染等。目前常見的手術(shù)方法有支撐喉鏡下半 導(dǎo)體激光治療、喉裂開杓狀軟骨切除聲帶外展術(shù)和.,17,聲帶突肉芽腫,注射喉成形術(shù)。特氟隆(聚四氟乙烯樹脂)和硅膠 神經(jīng)肌蒂移植術(shù). 喉支架成形. 術(shù)有多種不同的物質(zhì)被用來(lái)注射 特氟隆(聚四氟乙烯樹脂)和硅膠更 是被廣泛應(yīng)用 于 年報(bào)道了由此產(chǎn)生 的并發(fā)癥如呼吸障礙異物性肉芽腫和聲帶僵直 報(bào)道硅膠是一種較為安全的能 用于注射喉成形術(shù)的材料只會(huì)產(chǎn)生輕微的組織反 應(yīng)雖然不易被吸收但有致敏作用 隨著多種適 用材料的研制該材料已于上世紀(jì) 年代被淘汰 于 年用交鏈膠原 作 材料效果較好 另一種更為安全的材料是由 等 報(bào)道的自體脂肪還有一些新型材料 如羥磷灰

8、鈣凝膠 和 目前暫未通過(guò)臨床認(rèn)證,18,聲帶突肉芽腫,3.類固醇吸入療法 皮質(zhì)類固醇具有強(qiáng)力的抗炎癥作用，可抑制肉芽腫的形成。,19,聲帶突肉芽腫,4.抗胃食管反流治療 口服奧美拉唑（洛賽克）20-40mg 1-2次/日，或雷尼替丁300mg 2-4 次/日，治療期間每月檢查一次，一般治療3個(gè)月時(shí)病變明顯縮小，如無(wú)變化，應(yīng)考慮其它治療方法,20,聲帶突肉芽腫,5.硫酸鋅口服治療(非胃食管返流) 硫酸鋅口服液100ml（內(nèi)含硫酸鋅200mg）口服3/日，持續(xù)服用至肉芽腫消失（1-3個(gè)月）。 原理：鋅是人體所需的微量元素之一，作用是維持上皮組織的正常修復(fù)，對(duì)成纖維細(xì)胞的增生、上皮形成、膠原合成有重

9、要的作用。,21,聲帶突肉芽腫,6.肉毒桿菌毒素A 甲杓肌注射治療對(duì)抗胃食管反流、嗓音矯正治療、手術(shù)治療等方法治療無(wú)效的接觸性肉芽腫可應(yīng)用肉毒桿菌毒素A 治療。 方法是將肉毒桿菌毒素A 10U 注射到病變同側(cè)的甲杓肌，目的是使同側(cè)甲杓肌麻痹，減輕雙側(cè)聲帶突的撞擊。注射肉毒桿菌毒素后，繼續(xù)嗓音矯正治療, 以免3個(gè)月后毒素作用消失再出現(xiàn)聲帶突撞擊。,22,聲帶突肉芽腫,外科手術(shù)治療： 外科手術(shù)不作為首選治療方法有兩個(gè)原因：一是手術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，而且導(dǎo)致多次手術(shù)仍不能治愈 ；二是手術(shù)也可引起肉芽腫沿手術(shù)傷口邊緣遷徙。 只有當(dāng)其它治療方法無(wú)效、懷疑癌變、病變呈纖維化樣息肉或氣道阻塞時(shí)，才考慮手術(shù)治療。,23,聲帶突肉芽腫,24,聲帶突肉芽腫,圖1喉接觸性肉芽腫喉鏡像a：左聲帶突區(qū)可見蒼白色、表面光滑的肉芽腫； b：藥物治療后1年肉芽腫消失，喉黏膜光滑 圖2喉接觸性潰瘍喉鏡像右聲帶突區(qū)可見黏膜充血，稍隆起，黏膜欠光滑 圖3喉接觸性肉芽腫喉鏡像a：左聲帶突區(qū)可見一白色隆 起，中間凹陷；b：術(shù)后1個(gè)月復(fù)發(fā)；c：服藥2個(gè)月后肉芽腫消失，見喉黏膜光滑,25,聲帶突肉芽腫,參考文