1、1,張家口市第一醫(yī)院,麻醉科 尹健,2,吸入麻醉的優(yōu)點(diǎn),與局部麻醉和阻滯麻醉相比，吸入麻醉具有病人舒適、能滿足全身各部位手術(shù)需要等優(yōu)點(diǎn)。,3,吸入麻醉的優(yōu)點(diǎn),吸入麻醉藥在體內(nèi)代謝、分解少，大部分以原形從肺排出體外，因此吸入麻醉容易控制，比較安全、有效，是現(xiàn)代麻醉中常用的一種方法。,4,吸入麻醉方法的分類,開(kāi)放法 半開(kāi)放法 半緊閉法 緊閉法,按重復(fù)吸入程度及有無(wú)CO2吸收裝置,5,開(kāi)放法（無(wú)重復(fù)吸入系統(tǒng)）,方法：直接滴醚 進(jìn)入呼吸回路的新鮮氣流大于病人的每分通氣量 優(yōu)點(diǎn)：設(shè)備簡(jiǎn)單，操作簡(jiǎn)便 缺點(diǎn)：不易有效控制麻醉藥量及麻醉深度，且造成環(huán)境的污染，目前已廢棄不用。,6,半開(kāi)放法,方法：在沒(méi)有無(wú)重復(fù)

2、吸入活瓣及CO2吸收裝置的通氣系統(tǒng)中，呼出氣的大部分排除至大氣中，一部分被重復(fù)吸入 進(jìn)入回路的新鮮氣流小于病人的每分通氣量，但大于病人的總攝取量,7,半開(kāi)放法,優(yōu)點(diǎn)：此法優(yōu)于開(kāi)放式者是可進(jìn)行輔助呼吸和控制通氣。 缺點(diǎn)：高流量可造成浪費(fèi)和手術(shù)室污染，長(zhǎng)時(shí)間使用可引起氣道干燥。,8,半密閉法,方法：循環(huán)式呼吸環(huán)路，呼出氣體的一部分排入大氣中，另一部分通過(guò)CO2吸收裝置吸收CO2后，再重新流入到吸入氣流中。 優(yōu)點(diǎn)：允許呼出氣重復(fù)呼吸，這樣能減少呼吸道水和熱丟失，同時(shí)能減輕手術(shù)室污染，減少麻醉氣體燃燒、爆炸的危險(xiǎn)性，吸入全麻藥的濃度相對(duì)較穩(wěn)定。,9,半密閉法,缺點(diǎn) 麻醉藥和O2耗量大，另外為減少污染需

3、安裝殘氣排放裝置。這種回路可增加呼吸阻力，不便于清洗、消毒。,10,密閉法,方法 循環(huán)式呼吸環(huán)路，呼出的氣體全部重復(fù)吸入，CO2經(jīng)吸收裝置全部被吸收，新鮮氣流量必須能夠維持麻醉藥的有效肺泡濃度和由麻醉藥攝取和代謝所需的氧供,11,密閉法,優(yōu)點(diǎn) 麻醉氣體的重吸入可保證吸入氣體的濕度和溫度 減少麻醉污染 便于掌握麻醉藥攝取的規(guī)律 及早發(fā)現(xiàn)回路泄漏和代謝改變,12,密閉法,缺點(diǎn) 緊閉麻醉增加了低氧血癥、高碳酸血癥和麻醉藥過(guò)量的危險(xiǎn)性 要求加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和充分的掌握藥效動(dòng)力學(xué),13,密閉法,流量是決定揮發(fā)性麻醉藥消耗的最主要因素,藥效,血液和組織中的溶解度,14,吸入麻醉方法的分類,高流量吸入麻醉：新鮮氣流

4、量大于4 L/min 低流量吸入麻醉：新鮮氣流量小于1 L/min,15,低流量麻醉,低流量法：氧流量在5001000 ml/min，呼氣期仍有少量的氣體從回路排出。 微流量法：氧流量在250500 ml/min。 最低流量法：又稱代謝流量法，其氧流量等于機(jī)體耗氧量，通常為250 ml/min。,16,低流量麻醉的優(yōu)點(diǎn),減少麻醉氣體的消耗，降低費(fèi)用 減少環(huán)境污染 保持吸入氣體的溫度和濕度 有利于指導(dǎo)肌松藥用藥 有利于了解麻醉藥的藥代動(dòng)力學(xué) 容易了解環(huán)路故障,17,何時(shí)不適宜用低流量和最低流量麻醉,麻醉誘導(dǎo)期 以面罩實(shí)施的短時(shí)間麻醉 有氣道不密閉的情況存在：例如纖支鏡檢查,18,低流量和最低流量

5、麻醉的禁忌證,CO中毒 敗血癥 惡性高熱 存在漏氣（面罩、纖支鏡、開(kāi)放性氣胸） 酒精中毒 糖尿?。ㄍY） 監(jiān)測(cè)不全：例如氧濃度失靈,19,低流量和最低流量麻醉的禁忌證,糖尿病人的新鮮氣體流量不應(yīng)1000ml/min，長(zhǎng)時(shí)間緊閉麻醉有可能發(fā)生丙酮蓄積。 嗜酒的病人新鮮氣流量也不就應(yīng)1000ml/min，以免發(fā)生乙烯醇蓄積。 吸煙病人，長(zhǎng)時(shí)間緊閉麻醉，可使COHb上升過(guò)高，應(yīng)予注意。,20,低流量和最低流量麻醉的禁忌證,CO生理值=0.40.8%,抽煙者可達(dá)10%（正常時(shí)，內(nèi)源性CO生成很少，0.420.07cc/h) 緊閉麻醉2h，呼吸系統(tǒng)CO=20210ppm(平均80ppm),緊閉麻醉6h,

6、CoHb=0.51.5%,吸煙者33.5% CO毒性=CO濃度（ppm)接觸時(shí)間(h) Itox=300時(shí),無(wú)反應(yīng);600時(shí),有中毒現(xiàn)象;900,嘔吐、頭痛；1500時(shí)，危險(xiǎn)及生命,21,低流量麻醉實(shí)施（一）,術(shù)前用藥同往常 起始階段： 維持時(shí)間10 to 20 分鐘 1.4 L/min O2 and 3.0 L/min N2O 揮發(fā)罐設(shè)置：Isoflurane 1.0 - 1.5 vol.% Enflurane 2.0 - 2.5 vol% Halothane 1.0 - 1.3 vol.%,22,低流量麻醉實(shí)施(二）,監(jiān)測(cè)： FIO2報(bào)警低限 28 - 30 vol.% 管道脫落報(bào)警限 氣

7、道壓峰置-5mba 分鐘通氣量MV報(bào)警限 設(shè)定置-0.5L 麻醉氣體濃度的報(bào)警上限2.0 vol.%,23,低流量麻醉實(shí)施(三）,降低流量 (e.g. low flow) 0.5 L/min O2 and 0.5 L/min N2O (大約誘導(dǎo)后20分鐘) 揮發(fā)罐設(shè)置 Isoflurane 1.5 - 2.0 vol.% Enflurane 2.5 - 3.0 vol% Halothane 1.5 - 2.0 vol.%,24,低流量麻醉實(shí)施(四）,恢復(fù)階段Recovery phase 手術(shù)結(jié)束前20-30分鐘關(guān)閉揮發(fā)罐 采用SIMV模式誘導(dǎo)患者進(jìn)入自主呼吸 拔管前5-10分鐘關(guān)閉笑氣 增大氧

8、流量至 5 L/min,25,緊閉麻醉是否需特殊裝置？,氧分析儀是呼吸回路中不可缺少的裝置 因病人的氧消耗故呼氣段的氧濃度明顯低于吸氣段 監(jiān)測(cè)呼出氣氧濃度 現(xiàn)代麻醉回路中有超過(guò)20個(gè)潛在的漏氣部位：包括吸收器，管道連接處，單向閥門，橡皮墊和呼吸囊,26,緊閉麻醉是否需特殊裝置？,在麻醉回路中，氣體的泄露將干擾二氧化碳和氧耗的判斷。泄露可導(dǎo)致平均氣道壓和吸氣時(shí)間等比改變。,27,如何預(yù)測(cè)緊閉麻醉的氧需？,麻醉期間的基礎(chǔ)代謝率取決于病人的體重和體溫 基礎(chǔ)耗氧量（VO2）為： VO2 =10 kg3/4 某患者70kg,其VO2=10（24.2）=242ml O2/min,28,如何預(yù)測(cè)緊閉麻醉的氧

9、需？,在體溫低于37.6時(shí),每下降1,需氧量下降10% VO2 at 36.6=242-24=218 ml O2/min VO2 at 35.6=218-22=196 ml O2/min 必須個(gè)體化考慮,29,如何預(yù)測(cè)緊閉麻醉的氧需？,氧耗量減少 低血容量休克，甲減和主動(dòng)脈夾閉 增加需氧量 惡性高熱，甲亢，燒傷，敗血癥,30,耗氧量與CO2生成的關(guān)系如何？,二氧化碳的生成量近似于80%的耗氧量（例如：呼吸商=0.8） VC O2=8kg3/4=194ml CO2/min,31,維持正常二氧化碳需多少通氣量？,分鐘通氣量是肺泡通氣量和解剖死腔及機(jī)器死腔通氣量的總和 正常二氧化碳約為肺泡二氧化碳濃

10、度的5.6% 40mmHg/(760mmHg- 47mmHg) =5.6%,32,維持正常二氧化碳需多少通氣量？,肺泡通氣量必須達(dá)到：194mlCO2/5.6% VA=VCO2/5.6% =194ml/min/5.6% =3393ml/min 解剖死腔約為 1ml/kg/次 解剖死腔=體重1ml/kg =70ml/次,33,維持正常二氧化碳需多少通氣量？,機(jī)器死腔由正壓通氣時(shí)呼吸機(jī)回路中丟失的通氣量組成。如果回路的順應(yīng)性和氣道峰壓已知，則此死腔可由計(jì)算得知 機(jī)器死腔=順應(yīng)性壓力 =10ml/cmH2O20cmH2O =200 ml/次,34,維持正常二氧化碳需多少通氣量？,所以,在呼吸頻率為1

11、0次/分時(shí),由計(jì)量計(jì)測(cè)量的總通氣量應(yīng)該為 VT=3393+700+2000=6093ml/min 總潮氣量為609ml,35,吸入麻醉的管理,麻醉前準(zhǔn)備 麻醉準(zhǔn)備 誘導(dǎo)期 維持期 蘇醒期,36,麻醉前準(zhǔn)備,在病人入手術(shù)室前麻醉者就應(yīng)將麻醉機(jī)、吸引裝置、氣管內(nèi)插管用具、藥品以及監(jiān)測(cè)用具等準(zhǔn)備好。,37,麻醉準(zhǔn)備,核對(duì)姓名、所屬科室、年齡、性別、手術(shù)名稱和部位； 對(duì)病人的全身情況、病房準(zhǔn)備、麻醉前用藥的效果進(jìn)行檢查； 監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸；,38,麻醉準(zhǔn)備,開(kāi)放靜脈，必要時(shí)進(jìn)行深靜脈穿刺，測(cè)定中心靜脈壓或置入漂浮導(dǎo)管； 根據(jù)需要選擇進(jìn)行橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈穿刺置管作動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。,39,吸入麻醉的誘導(dǎo),

12、特點(diǎn)：誘導(dǎo)需要一定時(shí)間，在此期間病人經(jīng)歷興奮期再進(jìn)入抑制狀態(tài) 適用于小兒，成人通常不用吸入麻醉誘導(dǎo) 方法：?jiǎn)未挝胝T導(dǎo)法 濃度遞增誘導(dǎo)法 高濃度給藥法,40,吸入麻醉的維持,特點(diǎn)：?jiǎn)为?dú)用于麻醉維持時(shí)，其濃度通常要達(dá)到1.31.4MAC，方可滿足抑制手術(shù)應(yīng)激的需要。 缺點(diǎn)：藥物消耗量大，體內(nèi)脂肪組織內(nèi)蓄積多，蘇醒時(shí)間長(zhǎng)，而且由吸入麻醉藥代謝產(chǎn)物引起的不良反應(yīng)的發(fā)生率也明顯增加,41,吸入麻醉的維持,聯(lián)合用藥：如靜吸復(fù)合麻醉，加入少量靜脈麻醉藥即可適當(dāng)減低吸入麻醉藥的用量,42,吸入麻醉濃度的調(diào)節(jié),血壓、心率 的變化 綜合參考吸入麻醉藥的濃度、EEG、BIS和SEF的變化 手術(shù)刺激的強(qiáng)弱及病人的情

13、況,43,蘇醒期,適時(shí)停止吸入麻醉 ：正確估計(jì)手術(shù)的結(jié)束時(shí)間。通常在距手術(shù)結(jié)束前1015min關(guān)閉揮發(fā)罐，開(kāi)始將麻醉減淺。 “三明治技術(shù)” ：誘導(dǎo)和結(jié)束時(shí)用異丙酚，麻醉維持用吸入麻醉 。,44,蘇醒期,優(yōu)點(diǎn)：蘇醒迅速，蘇醒期平穩(wěn)，病人無(wú)躁動(dòng)，惡心嘔吐的發(fā)生率大為減少。 適時(shí)開(kāi)始鎮(zhèn)痛治療 ：可有效降低蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率。,45,適時(shí)拮抗肌松藥作用 肌松藥的拮抗時(shí)機(jī)為：距前次給藥時(shí)間30min以上；胸腹腔肌層縫合完畢，肌松作用已部分恢復(fù)（TOF比值大于0.25）。 方法：阿托品0.51mg和新斯的明11.5mg靜脈注射。如肌松恢復(fù)不完全，可在肌松監(jiān)測(cè)下重復(fù)給藥。,蘇醒期,46,深麻醉下拔管的主要標(biāo)準(zhǔn)：自主呼吸的恢復(fù)。當(dāng)病人自主呼吸恢復(fù)，節(jié)律規(guī)則，呼吸次數(shù)小于20次/min，呼吸空氣條件下，Sp