1、1,深靜脈穿刺術(shù)上海市第六人民醫(yī)院 急診科葉玨明,2,概論,在病情復(fù)雜多變的病人中,普通外周靜脈通道很難滿足快速給藥和輸液的需求,大靜脈通道的建立,能夠提供一條快速輸液途徑,并能監(jiān)測(cè)中心靜脈壓,同時(shí)為右心導(dǎo)管操作、血液透析等治療作好充分的準(zhǔn)備 深靜脈是近心端的粗大血管，于該部位置管是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、輸液、靜脈高營(yíng)養(yǎng)、心肺復(fù)蘇和安置心臟起搏導(dǎo)管的理想通道 深靜脈置管有多條通道，如鎖骨下靜脈、頸外靜脈、股靜脈、經(jīng)外周靜脈插入中心靜脈（PICC）等,3,常用置管部位,股靜脈穿刺置管 頸內(nèi)靜脈穿刺置管 鎖骨下靜脈穿刺置管,4,股靜脈穿刺置管,股靜脈穿刺插管在急診情況下，可用于粗徑短導(dǎo)管快速輸液搶救，也

2、是臨床常用的深靜脈置管方法之一 特點(diǎn)：容易掌握，安全性高,5,適應(yīng)癥（一）,1、缺乏外周靜脈通道或條件不好。 2、需要反復(fù)輸入刺激性藥物（如化療藥）。 3、需要輸入高滲或粘稠的液體（如TPN、脂肪乳、氨基酸）。 4、需要使用壓力泵或加壓輸液（如輸液泵）。 5、需要反復(fù)輸入血液制品（如全血、血小板等）。,6,適應(yīng)癥（二）,6、需每日多次采集血樣（無(wú)論需抽幾毫升血液，前兩次抽出血須大于4.5ml，因此血混有肝素鹽水不用換注射器直接推進(jìn)血管、第三次抽出血可直接送檢，取血后連接輸液或重新封管）。 7、需長(zhǎng)期輸液治療。 8、需連續(xù)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、各種緊急搶救如休克 9、各類大而復(fù)雜手術(shù)。 10、放置起搏

3、導(dǎo)管,7,相對(duì)禁忌癥（一）,1、己知或懷疑與插管相關(guān)的感染：菌血癥或敗血癥的跡象。 2、病人身體條件不能承受插管操作者。 3、已知或懷疑病人對(duì)導(dǎo)管所含成分過(guò)敏者。 4、既往在預(yù)定插管部位有放射治療史。 5、既往在預(yù)定插管部位有靜脈血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史。,8,相對(duì)禁忌癥（二）,6、局部組織因素：影響導(dǎo)管穩(wěn)定性或通暢者（凝血障礙、免疫抑制者慎用）。 7、凝血機(jī)制障礙。 8、極度衰竭病人 9、下肢靜脈血栓者,9,股靜脈解剖特點(diǎn),股靜脈為腘靜脈向上的延續(xù)，由收肌腱裂孔處起始，通過(guò)收肌管及股三角，終于腹股溝韌帶中點(diǎn)稍內(nèi)側(cè)的后方，再向上即移行為髂外靜脈 在腹股溝韌帶下股神經(jīng)居外、股動(dòng)脈居中、

4、股靜脈居內(nèi) 股靜脈在股深靜脈匯入處以上有1個(gè)瓣膜，少數(shù)有2個(gè)，在股深靜脈匯入處以下也常有1或多個(gè)瓣膜，瓣一般為2葉，有的為3葉,10,11,12,置管前準(zhǔn)備,穿刺部位備皮 遵照醫(yī)囑，穿刺前進(jìn)行病人教育。病人或家屬簽署置管同意書。 無(wú)菌貼膜、縫合包或深靜脈穿刺包、10ml注射器、肝素鹽水、生理鹽水、輸液器。常規(guī)消毒用品、無(wú)菌手套。,13,穿刺部位,可選用任一側(cè)股靜脈，但因右側(cè)股靜脈與下腔靜脈連接處夾角小，更常選用，如為右利手者操作選右側(cè)股靜脈插管更順手。 觸診股動(dòng)脈最明顯點(diǎn)，可采用雙指法即食指與中指分開(kāi)觸診股動(dòng)脈，可確定股動(dòng)脈位置及走行。股靜脈位于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.51cm，腹股溝韌帶下方23cm處

5、作為穿刺點(diǎn),14,15,操作步驟（一）,1、病人仰臥位，膝稍曲，髂關(guān)節(jié)外旋外展45。 2、穿刺點(diǎn)：一般多選用右側(cè)，與皮膚呈3045經(jīng)選定穿刺點(diǎn)，針尖指向正中線上的肚臍進(jìn)針 3、建立消毒區(qū)，根據(jù)無(wú)菌操作程序進(jìn)行局部消毒，鋪手術(shù)巾 4、檢查深靜脈導(dǎo)管是否完好,16,操作步驟（二）,5、靜脈穿刺。應(yīng)用一次性中心靜脈導(dǎo)管包內(nèi)自帶的穿刺針穿刺靜脈，觀察回血，確認(rèn)針孔全部進(jìn)入血管后固定針頭、保持針的位置。 6、見(jiàn)靜脈回血后，將針頭略推進(jìn)，以免在呼吸或活動(dòng)時(shí)針尖脫出血管之外。 7、左手固定穿刺針，右手持導(dǎo)絲推送架置入導(dǎo)絲。 8、固定導(dǎo)絲，退出穿刺針。 9、沿導(dǎo)絲置入血管鞘，擴(kuò)張穿刺通道后退出。,17,操作步

6、驟（三）,10、沿導(dǎo)絲置入深靜脈導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲。 11、用低濃度肝素液沖洗導(dǎo)管（先回抽血液，排盡空氣） 12、連接輸液系統(tǒng)及導(dǎo)管，用專用固定器固定導(dǎo)管并將其與皮膚縫合固定，用無(wú)菌貼膜保護(hù)穿刺點(diǎn)。 13、局部壓迫（建議選用日用袋裝食鹽500g）24h。,18,護(hù)理觀察,留置過(guò)程中觀察： 1、導(dǎo)管定位：建議在連通輸液系統(tǒng)之前，在床旁X線下對(duì)導(dǎo)管頭部的位置進(jìn)行定位。 2、穿刺點(diǎn)有無(wú)出血。 3、穿刺點(diǎn)部位有無(wú)紅腫或血腫。 4、病人有無(wú)不適感，如頭痛、胸悶、呼吸困難等。 5、穿刺點(diǎn)有無(wú)液體滲出或水腫。 6、穿刺點(diǎn)周圍有無(wú)疼痛或硬結(jié) 7、體溫有無(wú)變化（體溫是中心靜脈留置過(guò)程中監(jiān)測(cè)感染的重要指征）。 8、液

7、體輸入狀況。 9、導(dǎo)管有無(wú)脫出。,19,導(dǎo)管的護(hù)理,1、導(dǎo)管固定 用10 x12cm透明膜固定導(dǎo)管，將固定器須用貼膜貼住。 2、封管 建議用20ml肝素鹽水封管，每ml鹽水含肝素50U100U。24小時(shí)不輸液，早晚各封一次。 3、更換貼膜 更換貼膜時(shí)應(yīng)按常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)，在操作后第一個(gè)24小時(shí)后更換貼膜，以后每3天或每周更換一次（與使用貼膜特性有關(guān)），出現(xiàn)潮濕、脫落等任何污染或危及導(dǎo)管時(shí)隨時(shí)更換，使用發(fā)汗劑者要求每48小時(shí)更換敷料，病人若帶導(dǎo)管洗滌時(shí)應(yīng)用大規(guī)格貼膜將暴露段導(dǎo)管固定器和肝素帽全都貼住以防止水滲進(jìn)引起感染。換膜時(shí)應(yīng)壓住導(dǎo)管固定翼，向近心端方向撕，避免拉出導(dǎo)管。 4、導(dǎo)管的拔除 建議導(dǎo)

8、管留置時(shí)間812周，可根據(jù)治療所需由醫(yī)生決定留置時(shí)間。 導(dǎo)管拔除時(shí)應(yīng)從穿刺點(diǎn)部位輕慢拔出，立即壓迫止血，用敷料固定，每2448小時(shí)換藥直至創(chuàng)口愈合，測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度，觀察有無(wú)損傷或斷裂并做好記錄。,20,注意事項(xiàng),1、局部必須做皮膚清潔、嚴(yán)格消毒。 2、穿刺時(shí)不要過(guò)淺或過(guò)深，若過(guò)深時(shí)，應(yīng)在漸退針的同時(shí)抽吸筒栓，即可抽出靜脈血。若需要向股靜脈內(nèi)輸注液體時(shí)，穿刺時(shí)其針頭不應(yīng)垂直刺入，而應(yīng)改為45斜刺，以免穿透血管，同時(shí)，一定將針頭固定好。 3、抽血或注射完畢后，局部應(yīng)用無(wú)菌棉球或紗布略加壓迫止血。 4、若穿刺時(shí)，抽出鮮紅色血液即示穿入股動(dòng)脈，應(yīng)另?yè)Q注射器重新穿刺。 5、如需進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定，需用較長(zhǎng)

9、導(dǎo)管且準(zhǔn)確性較上腔靜脈差。 6、易感染，如護(hù)理不當(dāng)，易引起導(dǎo)管性菌血癥。 7、影響病人活動(dòng)，不能長(zhǎng)期使用,21,操作過(guò)程中可能出現(xiàn)問(wèn)題的原因及處理,1、誤傷動(dòng)脈：穿刺過(guò)深，誤入動(dòng)脈，加壓止血。 2、導(dǎo)絲置入不暢：導(dǎo)絲前端觸及血管壁，退出少許，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲即可送入。 3、導(dǎo)管堵塞：穿刺時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，病人年齡偏大，血粘稠度高，在穿刺前可將導(dǎo)管注滿肝素鹽水后再穿刺。 4、液體輸入不暢：因?yàn)閷?dǎo)管只有一末端孔。如末端孔頂?shù)窖鼙冢匮椴怀銮乙后w滴入不暢，此時(shí)將導(dǎo)管外抽l2cm，如再不暢將導(dǎo)管外端轉(zhuǎn)幾圈，避開(kāi)靜脈壁,22,頸內(nèi)靜脈穿刺,適應(yīng)證： 1、胸廓畸形或鎖骨和肩胛畸形。 2、鎖骨和肩胛帶外傷，局部有感染。

10、 3、橫膈上升，縱隔移位等胸腔疾患。 4、明顯肺氣腫。 5、其它同股靜脈穿刺術(shù),23,頸內(nèi)靜脈解剖特點(diǎn),頸內(nèi)靜脈從顱底頸靜脈孔內(nèi)穿出，頸內(nèi)靜脈、頸動(dòng)脈與迷走神經(jīng)一起包裹在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，與頸內(nèi)和頸總動(dòng)脈伴行，先位于頸內(nèi)動(dòng)脈后側(cè)，然后在頸內(nèi)與頸總動(dòng)脈的外側(cè)下行，最后，在鎖骨下靜脈匯合處頸內(nèi)靜脈在頸總動(dòng)脈的外側(cè)稍偏前方 頸內(nèi)靜脈上段在胸鎖乳突肌胸骨頭內(nèi)側(cè)，中段在胸鎖乳突肌2個(gè)頭的后方，下端位于胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭構(gòu)成的頸動(dòng)脈三角內(nèi) 右胸膜圓頂較左側(cè)低，右側(cè)頸內(nèi)靜脈的穿刺點(diǎn)到乳頭的連線，幾乎與頸內(nèi)靜脈的走向平行，比左側(cè)粗，容易穿刺，更不會(huì)有穿破胸導(dǎo)管之危險(xiǎn)，所以右頸內(nèi)靜脈是首先選擇的途徑,24,25

11、,頸內(nèi)靜脈穿刺部位,1、中央徑路 在胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)穿刺進(jìn)針，必要時(shí)使患者抬頭，則三角容易顯露清楚，肥胖和頸部粗短病人不易準(zhǔn)確定位，可先摸到胸骨上切跡，然后沿鎖骨外移確定鎖骨頭，在三角頂點(diǎn)定位時(shí)，左手食指可觸及頸動(dòng)脈，以便進(jìn)針時(shí)可以避開(kāi)。 2、前側(cè)徑路 在甲狀軟骨水平線或鎖骨上方5cm處，胸鎖乳頭肌內(nèi)側(cè)緣，頸動(dòng)脈搏動(dòng)之外側(cè)緣，平行進(jìn)針，與皮膚呈60進(jìn)針1.52cm，即可回抽靜脈血液。 3、后側(cè)徑路 在鎖骨上方約5cm處，胸鎖乳突肌與頸外靜脈交叉點(diǎn)上緣進(jìn)針，針頭指向骶尾，向前對(duì)準(zhǔn)胸骨上切跡，針軸與矢狀面及水平面呈45，在2.53cm的深度內(nèi)應(yīng)能進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。,26,27,28,操作步驟,1、仰

12、臥位，頭低足高1520，肩下置枕使頭頸后仰，轉(zhuǎn)向?qū)?cè)（多選擇右側(cè)進(jìn)行穿刺）。 2、穿刺點(diǎn)： 頸內(nèi)靜脈穿刺-一般多采用右側(cè)中央徑路（右側(cè)胸膜頂較低，胸導(dǎo)管位于左側(cè)），選胸鎖乳突肌鎖骨頭與胸骨頭夾角的頂部為穿刺點(diǎn)。與皮膚呈3045經(jīng)選定穿刺點(diǎn)，沿鎖骨頭內(nèi)緣、頸動(dòng)脈搏動(dòng)的外側(cè)，針尖指向乳頭進(jìn)針。 3、其他步驟同股靜脈穿刺,29,注意事項(xiàng),1、不能誤傷頸總動(dòng)脈，若萬(wàn)一誤刺，應(yīng)立即撥針，局部壓迫止血。 2、如在頸部下段穿刺，則有可能損傷頸前靜脈及穿破胸膜，故應(yīng)少用力為妥。 3、嚴(yán)格手術(shù)技巧，防止并發(fā)癥。 4、左側(cè)易損傷胸導(dǎo)管，一般首選右側(cè)，右側(cè)失敗后可再對(duì)側(cè)穿刺。 5、置管后頸部活動(dòng)受限，固定不方便，防

13、止導(dǎo)管脫出。 6、經(jīng)導(dǎo)管鞘可插入漂浮導(dǎo)管。,30,鎖骨下靜脈穿刺,適應(yīng)癥：（同前） 相對(duì)禁忌癥： 1、胸廓畸形或鎖骨和肩胛畸形。 2、鎖骨和肩胛帶外傷，局部有感染。 3、橫膈上升，縱隔移位等胸腔疾患。 4、明顯肺氣腫 （余同前 ）,31,鎖骨下靜脈解剖特點(diǎn),鎖骨下靜脈較表淺粗大，成人周徑可達(dá)2.0cm，常處于充盈狀態(tài)，靜脈壁與筋膜附著，管腔不易塌陷，可重復(fù)使用，尤其是循環(huán)血量不足而靜脈穿刺困難時(shí)，鎖骨下靜脈穿刺成功率高。 鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈在相當(dāng)于胸鎖關(guān)節(jié)及前斜角肌內(nèi)緣處匯合形成靜脈角，此處右側(cè)有淋巴導(dǎo)管，左側(cè)有胸導(dǎo)管匯入，穿刺右側(cè)較安全，以免誤傷胸導(dǎo)管。 右側(cè)鎖骨下靜脈比左側(cè)粗，變異小。

14、鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈匯合處，其后方約5mm便是肺尖，因胸膜頂和肺尖較第一肋軟骨高出3cm4cm，如進(jìn)針角度過(guò)大或潛行過(guò)深，均易刺破胸膜和肺組織,32,33,穿刺部位,1、鎖骨上穿刺法 胸鎖乳突肌外緣與鎖骨交界之頂角，在角的平分線上，距頂點(diǎn)0.5cm1.0cm處為進(jìn)針點(diǎn)，穿刺方向?qū)?cè)胸鎖關(guān)節(jié)。 2、鎖骨下穿刺法 鎖骨下緣的中點(diǎn)內(nèi)側(cè)1.0cm2.0cm（中、內(nèi)1/3交界處），穿刺方向?qū)ο蛐劓i關(guān)節(jié),34,選定穿刺點(diǎn),鎖骨上穿刺法：針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，進(jìn)針角度約3040，一般進(jìn)針2.5cm4.0cm即達(dá)鎖骨下靜脈。 鎖骨下穿刺法：針尖指向頭部，與胸骨縱軸約呈45，貼近胸壁平面呈15，經(jīng)恰能穿過(guò)鎖骨與第1

15、肋骨的間隙為準(zhǔn),35,36,注意事項(xiàng),1、鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)癥較多，發(fā)生率為0.5%2%，故不宜作為普通穿刺。 2、盡可能選擇右側(cè)鎖骨下穿刺。 3、鎖骨下靜脈吸氣時(shí)可為負(fù)壓，在進(jìn)行插管、更換接頭時(shí)須在呼氣后屏氣相；輸液時(shí)應(yīng)使一段輸液管低于病人心臟水平，且液體不可輸空。 4、嚴(yán)格手術(shù)技巧，防止并發(fā)癥。,37,置管并發(fā)癥的原因及處理（一）,1、氣胸：進(jìn)針角度過(guò)大或潛行過(guò)深，易進(jìn)入胸腔。以下情況應(yīng)警惕氣胸發(fā)生：穿刺難度較大，經(jīng)反復(fù)穿刺者；穿刺后穿刺側(cè)呼吸音減低或有呼吸困難者；術(shù)后需機(jī)械通氣時(shí)，最好穿刺成功后作胸部透視。 2、空氣栓塞：在置管、更換正壓接頭、輸液時(shí)，嚴(yán)格排氣。 3、血胸：因損傷鎖骨下靜

16、脈壁與胸膜，導(dǎo)管經(jīng)靜脈插入胸腔，使血液流入胸腔。置管成功后，需回抽血液，用低濃度肝素液沖洗，保證導(dǎo)管通暢；若回血障礙需及時(shí)查明導(dǎo)管位置。 4、穿刺入鎖骨下動(dòng)脈：因進(jìn)針點(diǎn)和角度偏側(cè)外或解剖異位。發(fā)生誤入動(dòng)脈，立即拔出，局部加壓510分鐘,38,置管并發(fā)癥的原因及處理（二）,5、淋巴管損傷：鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈匯合形成靜脈角，此處右側(cè)有淋巴導(dǎo)管、左側(cè)有胸導(dǎo)管匯入，因淋巴管管徑變異較大，有誤穿刺可能。穿刺成功后，必須有明顯回血，否則重新穿刺。 6、心房纖顫：若導(dǎo)管過(guò)深，導(dǎo)管進(jìn)入右心房，直接刺激右心房，出現(xiàn)心房纖顫。將導(dǎo)管退出少許即可。 7、臂叢神經(jīng)損傷：穿刺點(diǎn)太靠近鎖骨中點(diǎn)外側(cè)時(shí)，可能損傷臂叢神經(jīng)，穿刺方向最好對(duì)向胸鎖關(guān)