1、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院,卵巢癌的診斷和治療,婦產(chǎn)科,黃惠芳,卵巢癌發(fā)病率在女性生殖道惡性腫瘤中占第3位，但死亡率居首位。近20年來(lái)，在卵巢癌臨床處理方面有三大進(jìn)展，即手術(shù)病理分期、最大限度的減瘤手術(shù)及鉑類(lèi)和紫杉醇配伍的聯(lián)合化療，使卵巢癌患者的5年生存率已由70年代的35%左右上升到90年代的50%。盡管如此，卵巢癌現(xiàn)仍無(wú)法作到早期診斷，70%-80%就診時(shí)已屬晚期，傳統(tǒng)的手術(shù)，化療和放療常常難以治愈。即使暫時(shí)緩解和無(wú)進(jìn)展生存期延長(zhǎng)，但約60%以上的患者最終將復(fù)發(fā)。卵巢癌仍然是婦科腫瘤醫(yī)師所面臨的最大挑戰(zhàn)。,概述,就世界范圍而言，卵巢癌在最為常見(jiàn)的惡性腫瘤中位于第七位。在美國(guó)，卵巢癌是婦女

2、中第四個(gè)最為常見(jiàn)的惡性腫瘤，也是死于婦科惡性腫瘤的首要原因。在婦女的一生中發(fā)生卵巢癌的危險(xiǎn)機(jī)率約為1/70，或?yàn)?.4%。卵巢上皮癌在年輕的婦女中較為少見(jiàn)，但在40歲以后發(fā)病率開(kāi)始上升，60-65歲是發(fā)病的高峰，此后發(fā)病率又開(kāi)始下降。卵巢上皮癌的發(fā)病也有地域性的特點(diǎn)，在北美是卵巢癌的高發(fā)區(qū)，而在日本和一些發(fā)展中國(guó)家卵巢癌的發(fā)病則較低。,1、發(fā)病率,一、流行病學(xué),2危險(xiǎn)因素,卵巢癌的發(fā)病原因目前仍不清楚，但下列一些因素可以增加或減少卵巢癌發(fā)病的危險(xiǎn)。 增加卵巢癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素：年齡大于40歲，白種人，不育，有子宮內(nèi)膜癌或乳腺癌的歷史，或有卵巢癌的家族史。 降低卵巢癌的發(fā)病危險(xiǎn)因素：分娩，口服避孕

3、藥，哺乳，輸卵管結(jié)扎和子宮切除。,3家族史,卵巢癌家族史以及其他惡性腫瘤，例如乳腺癌，內(nèi)膜癌和結(jié)腸癌的家族史與卵巢癌發(fā)病的關(guān)系近來(lái)有很多研究報(bào)告。并發(fā)現(xiàn)卵巢癌家族史，尤其是遺傳性卵巢癌綜合癥(HOCS)與卵巢癌的發(fā)病有密切的關(guān)系。在婦女的一生中發(fā)生卵巢癌的危險(xiǎn)機(jī)率約為1/70，或?yàn)?1.4%。如果有一個(gè)一級(jí)親屬患有卵巢癌，發(fā)生卵巢癌的危險(xiǎn)機(jī)率將增加至5%，二個(gè)一級(jí)親屬患有卵巢癌，其危險(xiǎn)機(jī)率將增加至7%。如果是遺傳性卵巢癌綜合癥(HOCS)家族中的成員，其危險(xiǎn)機(jī)率將增加至20%一59%。最近的研究還發(fā)現(xiàn)，BRCAl基因表達(dá)與遺傳性卵巢癌綜合癥(HOCS)有密切的相關(guān)性。，而且BRCAI基因已用于

4、卵巢癌高危人群的篩查。,二、組織病理學(xué),上皮性卵巢癌來(lái)自卵巢表面的生發(fā)上皮，該上皮與腹腔間皮連續(xù)，代表一種變異的間皮。由于卵巢生發(fā)上皮具有多極化分化的特點(diǎn)，因此卵巢上皮癌的組織病理學(xué)也較為復(fù)雜。卵巢上皮癌的組織病理學(xué)分類(lèi)如下: 1漿液性卵巢癌， 5移行細(xì)胞癌 2粘液性卵巢癌， 6未分化癌 3子宮內(nèi)膜樣癌， 7混合性上皮癌 4透明細(xì)胞癌 根據(jù)腫瘤細(xì)胞的分化程度還應(yīng)將上皮性卵巢癌進(jìn)行組織學(xué)分級(jí)，Gl為高分化，G2為中分化，G3為低分化或未分化。,三、臨床表現(xiàn),1、腹脹和盆腹部包塊：最常見(jiàn)癥狀。當(dāng)早期盆腹部包塊不大時(shí)，患者不易察覺(jué)。包塊較大或有腹水時(shí)，可有腹脹感，有時(shí)也會(huì)有腹痛。當(dāng)大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移嚴(yán)重而成

5、餅塊狀時(shí)，可在上腹腔觸及浮球感或大包塊。當(dāng)盆腔或腹腔有種植轉(zhuǎn)移，或體位使包塊牽引周?chē)鞴倩蚰[瘤扭轉(zhuǎn)時(shí)，就會(huì)有腹痛。,2、腹水：是卵巢癌較為常見(jiàn)的體征，不少患者是因?yàn)楦顾a(chǎn)生的一系列癥狀才來(lái)就診。晚期患者，尤堪是有大網(wǎng)膜餅的患者。腹水量很大，可導(dǎo)致嚴(yán)重的腹脹。有時(shí)還伴有胸水，發(fā)生率約為 10%，有一部分胸水可能為梅格斯綜合征所至。 3 、晚期卵巢癌可有低燒，食欲不振，惡心，嘔吐，便秘和腹瀉等胃腸道癥狀，有時(shí)還伴有氣短和尿頻等壓迫癥狀。一部分患者還可出現(xiàn)消瘦，體重減輕甚至惡液質(zhì)。,4、陰道不規(guī)則出血或月經(jīng)不調(diào) 是偶見(jiàn)的癥狀，出血的原因有以下可能 功能性腫瘤， 上皮性腫瘤間質(zhì)組織產(chǎn)生雌激素使子宮內(nèi)膜

6、增生; 同時(shí)合并子宮原發(fā)癌; 卵巢癌轉(zhuǎn)移至子宮，宮頸或陰道。,四、診斷,(一)診斷的依據(jù) 1、年齡在50-60歲的圍經(jīng)期婦女，不育史，及子宮內(nèi)膜癌或乳腺癌的歷史，或有卵巢癌的家族史等； 青少年盆腔包塊與年齡關(guān)系: 年齡20歲，60%生殖細(xì)胞腫瘤 年齡15歲，25%為惡性生殖細(xì)胞腫瘤 年齡10歲，84%為惡性生殖細(xì)胞腫瘤 這些對(duì)診斷均是重要的線索。 2、腹脹，腹痛及胃腸不適雖不特異，但它是卵巢癌最為常見(jiàn)的癥狀。早期卵巢癌患者也可無(wú)任何癥狀。,3、盆腹腔包塊：尤其是襄實(shí)性或?qū)嵭裕灰?guī)則，固定的腫塊，體積大于6CM，這是卵巢癌最重要的體征。在體檢時(shí)應(yīng)格外注意。 4、子宮直腸窩結(jié)節(jié)：卵巢癌的轉(zhuǎn)移多發(fā)生

7、在卵巢腫瘤附近的腹膜上，最為常見(jiàn)的部位是子宮直腸窩，形成子宮直腸窩結(jié)節(jié)或包塊。這種結(jié)節(jié)或包塊，一般較硬，而且固定，邊界不規(guī)則。子宮內(nèi)膜異位癥和盆腔結(jié)核有時(shí)也會(huì)有子宮直腸窩結(jié)節(jié)，臨床需要鑒別。,5.腹水：腹水是診斷卵巢癌重要的線索之一。有些卵巢癌病例原發(fā)瘤不大時(shí)，即可產(chǎn)生大量腹水，腹水可為淡黃色，也可為血性。因腹水過(guò)多，不能一次放盡，使盆腹腔包塊不易摸清。由于腹水增長(zhǎng)較快，加之腫瘤不大，使盆腔檢查有可能漏診，結(jié)核性腹膜炎和子宮內(nèi)膜異位癥有時(shí)也可伴有腹水，這種情況臨床上很難鑒別。,(二)輔助診斷方法 1、腫瘤標(biāo)記。CA125是目前認(rèn)為對(duì)卵巢上皮癌較為敏感的腫標(biāo)記，陽(yáng)性率可達(dá)80%-90%，但其特異

8、性不夠強(qiáng)，某些良性婦科疾病或其他類(lèi)型的腹腔內(nèi)惡性腫瘤也可使血清CAI25水平升高。例如。盆腔結(jié)核，子宮內(nèi)膜異位癥，盆腔炎，卵巢生殖細(xì)胞腫瘤或卵巢轉(zhuǎn)移癌有時(shí)也可伴有血清CAI25升高，但是上述這些情況中，CAl25的值升高幅度較小。,因此，血清CAI25用于卵巢癌的診斷，必須結(jié)合臨床表現(xiàn)，進(jìn)行綜合分析，CAl25對(duì)卵巢漿液性癌較為敏感，但對(duì)卵巢粘液性癌敏感性較差，陽(yáng)性率僅為50%一60%。這時(shí)需結(jié)合其他的腫瘤標(biāo)記：如Cal99,CEA.AFP,HCG,NSE,LDH,類(lèi)固醇激素:E2、P、T,MIS,抑制素（inhibin）,FRP等，進(jìn)行多種腫瘤標(biāo)記聯(lián)合檢測(cè)，這對(duì)卵巢癌的診斷很有意義。,2、影

9、像學(xué)檢查。超聲檢查在卵巢癌的診斷上具有重要的意義。超聲檢查對(duì)測(cè)定卵巢的外形，大小，輪廓及性質(zhì)均比較準(zhǔn)確，加上它使用方便，價(jià)格低廉，又可反復(fù)操作，不受放射線的威脅等優(yōu)點(diǎn)，格外倍受青睬。近年來(lái)，隨著超聲技術(shù)和儀器設(shè)備不斷發(fā)展，陰道超聲和Doppler超聲逐步應(yīng)用于臨床，這樣便大大提高了超聲檢查在卵巢癌的診斷上的準(zhǔn)確性，CT和MRI檢查在卵巢癌的診斷上也很有價(jià)值。它們不但能提供清晰的圖像，而且還能顯示腫瘤與周?chē)鞴俚慕馄赎P(guān)系，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)很有幫助。,3、腹水細(xì)胞學(xué)檢查。腹水或腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)判斷腫瘤的良惡性和進(jìn)行分期均有重要的意義。卵巢癌的轉(zhuǎn)移途徑主要是腹腔內(nèi)播散，即使是早期卵巢癌，也可在腹水細(xì)

10、胞學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，卵巢癌細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性率可達(dá)60%。但是，腹水細(xì)胞學(xué)檢查陰性，不能除外卵巢癌。,4、腹腔鏡檢查。對(duì)可疑的病例，腹腔鏡檢查在直視下可以立即明確診斷，同時(shí)還可進(jìn)行活檢。明確組織學(xué)診斷對(duì)鑒別原發(fā)癌和轉(zhuǎn)移癌很有幫助，腹腔鏡檢查還可確定卵巢癌的轉(zhuǎn)移范圍，特別是橫膈部位的轉(zhuǎn)移，腹腔鏡檢查視診比開(kāi)腹檢查更為清楚，對(duì)卵巢癌的正確分期很有幫助。,手術(shù)是卵巢惡性腫瘤最主要的治療手段之-。卵巢惡性腫瘤的手術(shù)目的有三大類(lèi): 1、診斷性手術(shù): 術(shù)中取活檢獲得病理診斷。 明確腫瘤分期。 評(píng)價(jià)治療的效果。 2、治療性手術(shù)，首次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)和再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，盡量徹底切除腫瘤。 3、姑息性手術(shù)，解除患者癥

11、狀，改善生活質(zhì)量。,五、卵巢癌的手術(shù)治療,卵巢惡性腫瘤的手術(shù)目的、范圍和操作應(yīng)根據(jù)腫瘤的組織學(xué)類(lèi)型、臨床分期以及病人之具體情況而有所不同。近年來(lái)，有關(guān)卵巢惡性腫瘤的手術(shù)治療研究主要集中在早期卵巢癌的手術(shù)，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的意義，間隙性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，腹腔鏡手術(shù)，保留生育功能手術(shù)和二次探查術(shù)等方面。出現(xiàn)了一些新觀點(diǎn)，新概念，便卵巢惡性腫瘤的手術(shù)更加具體，更加明確。,(一)全面確定分期探查手術(shù)(Comprehensive staging laparotomy) 這個(gè)手術(shù)是早期卵巢癌的基本術(shù)式，包括: 腹部縱切口(從恥骨聯(lián)合至臍上4橫指)，應(yīng)保證腹腔內(nèi)有足夠顯露和視野，上腹部器官和腹膜后淋巴結(jié)能仔細(xì)探

12、查。 全面盆腹腔探查。 腹腔細(xì)胞學(xué)(腹水，或盆腔、結(jié)腸側(cè)溝、上腹部之沖洗液)。,大網(wǎng)膜切除 全子宮和雙附件切除(卵巢動(dòng)靜脈高位結(jié)扎) 仔細(xì)探查及活檢 (粘連、結(jié)扎及可疑部位，特別是結(jié)腸側(cè)溝、膈肌和腸系膜等) 盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清除(腸系膜下動(dòng)脈水平),全面分期探查術(shù)是近年來(lái)提出的新的手術(shù)名稱(chēng)，適合于早期 (臨床期，期)卵巢癌，主要的目的是準(zhǔn)確分期。眾所周知，卵巢癌的FIGO分期是建立在手術(shù)探查和病理診斷基礎(chǔ)上的手術(shù)分期，是全世界統(tǒng)一的判斷病理早晚和估價(jià)預(yù)后的指標(biāo)。分期不同，治療效果和預(yù)后有極大的差別。FIGOI期卵巢癌患者5年存活率為60%-90%，而，期患者5年存活率為2.4-23%。,

13、另外，在尋找有效治療方法和方案時(shí)，其治療對(duì)象必須是同一FIGO期別治療效果才有可比性。否則，將嚴(yán)重影響對(duì)卵巢癌有效治療方案的探索。由此可見(jiàn)，獲得準(zhǔn)確的FIGO分期是治療卵巢癌最關(guān)鍵的一環(huán)。然而，卵巢癌準(zhǔn)確分期的重要意義。并未得到普遍的重視，往往只是根據(jù)開(kāi)腹后粗略的探查結(jié)果進(jìn)行分期，這樣就可能會(huì)遺留一些亞臨床的轉(zhuǎn)移。,近 20年來(lái)的大量臨床資料表明，一些術(shù)中大體檢查腫瘤局限在卵巢的卵巢惡性腫瘤，已有卵巢外的隱性轉(zhuǎn)移。McGowan等分析了291卵巢原發(fā)癌，發(fā)現(xiàn)46%的分期是不準(zhǔn)確的，常偏低。美國(guó)婦科腫瘤協(xié)作組 (GOG)曾對(duì) 100例第一次手術(shù)診斷為期和期早期卵巢癌的患者再行第二次分期探查術(shù)，發(fā)

14、現(xiàn)需要期別提高者竟達(dá)31%，在這些患者中，約75%實(shí)際上是期卵巢癌。北京協(xié)和醫(yī)院等人的研究也表明，對(duì)術(shù)中大體檢查腫瘤局限在卵巢的卵巢上皮癌患者施行全面分期探查術(shù)，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為 13.5%，這些患者也屬FIGO期。,由此可見(jiàn)，對(duì)早期卵巢癌患者，應(yīng)按照FIGO的分期標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行手術(shù)及病理的全面細(xì)致檢查，才能得到準(zhǔn)確的分期結(jié)果。全面分期探查術(shù)的另一個(gè)重要意義是指導(dǎo)術(shù)后的治療。這不僅對(duì)需要化療的患者有利，而且對(duì)不需要化療的患者更是重要。美國(guó)GOG對(duì)81例FIGOIA或IB高/中分化的卵巢癌進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果表明:化療組5年生存率為94%，觀察組5年生存率為 98%，兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (

15、P0.05)。結(jié)論為:對(duì)于預(yù)后好的早期卵巢癌患者，全面分期的手術(shù)已是較為充分的治療，術(shù)后不必再用化療。早期卵巢癌的術(shù)后化療僅用于具有高危因素，預(yù)后不良的患者。,全面分期探查術(shù)應(yīng)注意的問(wèn)題: 1、腹膜后淋巴結(jié)的探查和切除。腹膜后淋巴結(jié)是卵巢癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，即便探查時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤局限在卵巢，也可有10.7%-18%的腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為9%，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為 9.8%。此外，僅靠徒手觸診或選擇性的淋巴結(jié)活檢都可能會(huì)有遺漏，系統(tǒng)的淋巴結(jié)切除術(shù)更為準(zhǔn)確，可靠。所以，包括腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)在內(nèi)的腹膜后淋巴結(jié)的探查和切除應(yīng)作為全面分期探查術(shù)的重要內(nèi)容。,2、橫膈部位的探查。橫膈也是

16、卵巢癌常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，臨床期的卵巢癌也可有 11%的橫膈轉(zhuǎn)移。由于早期卵巢癌橫膈轉(zhuǎn)移灶較小，大多為亞臨床狀態(tài)，加上橫膈位于腹腔的較深部位，探查很困難，只能靠徒手觸診，常不夠完全，準(zhǔn)確。如能補(bǔ)充細(xì)胞學(xué)刮片檢查，或術(shù)中使用腹腔鏡放大檢查，可能會(huì)提高橫膈探查的準(zhǔn)確性。,3、腹腔液細(xì)胞學(xué)檢查。術(shù)中留取腹水或腹腔沖洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查是進(jìn)行全面分期探查術(shù)的重要內(nèi)容之一。期卵巢癌可有20%-30%的腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性。但是，也有一些研究的陽(yáng)性率較低。充分沖洗腹腔后，盡量收集較多的標(biāo)本，先加抗凝劑，再用固定液固定，離心后收集沉渣進(jìn)行檢查，有可能會(huì)提高陽(yáng)性率。,4、保留生育功能的手術(shù)。對(duì)于上皮性卵巢癌施行

17、保留生育功能 (保留子宮和對(duì)側(cè)附件)的手術(shù)仍有一些爭(zhēng)論，但是，對(duì)未生育的年輕婦女發(fā)生卵巢癌后，尤其是早期卵巢癌，確實(shí)應(yīng)考慮保留生育功能，-般認(rèn)為，對(duì)于上皮性卵巢癌施行保留生育功能(保留于宮和對(duì)側(cè)附件)的手術(shù)應(yīng)是謹(jǐn)慎和嚴(yán)格選擇的，必須具備以下條件方可施行:,(1)患者年輕，渴望生育 (2)Ia期 (3)細(xì)胞分化好 (G1)或交界性瘤 (4)對(duì)側(cè)卵巢外觀正常、活檢陰性 (5)腹水細(xì)胞學(xué)陰性 (6)高危區(qū)域(子宮直腸陷凹、結(jié)腸側(cè)溝、腸系膜、大網(wǎng)膜和腹膜后淋巴結(jié)探查及活檢均陰性) (7)有隨診條件 (8)完成生育后視情況再行手術(shù)切除子宮及對(duì)側(cè)附件,但對(duì)卵巢生殖細(xì)胞腫瘤，不論期別早晚，只要對(duì)側(cè)卵巢和子宮

18、無(wú)腫瘤侵及，均應(yīng)施行保留生育功能的手術(shù)。對(duì)交界性腫瘤和惡性程度較低的性索間質(zhì)腫瘤，保留生育功能的手術(shù)也是安全可行的。,(二)再分期手術(shù)(restaging laparotomy) 這是在充分理解全面分期探查術(shù)的意義后提出的一個(gè)新的手術(shù)名稱(chēng)，是指首次手術(shù)未進(jìn)行確定分期，未做腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，亦未用藥，而施行的全面探查和完成準(zhǔn)確分期的手術(shù)。通常是在急診手術(shù) (如卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn))，或由于認(rèn)識(shí)和技術(shù)原因，只做了腫瘤切除或附件切除之后，再次進(jìn)行的手術(shù)，手術(shù)的內(nèi)容和步驟與全面分期探查術(shù)完全一樣。如已經(jīng)給予了化療，則不能稱(chēng)為再分期，而屬于第二次剖腹手術(shù)。,(三)腫瘤細(xì)胞減滅術(shù) （cytoreductive su

19、rgery Debulking） 盡管幾十年來(lái)，婦科腫瘤學(xué)家堅(jiān)持不懈的努力尋找早期診斷卵巢癌的方法，但是大部分患者在診斷時(shí)已是FlGO期或期卵巢癌，這些患者常伴有大量腹水和盆腹腔包塊。在剖腹探查時(shí)，要想完全切除肉眼所見(jiàn)的腫瘤常常相當(dāng)困難。對(duì)于這樣的患者，分期是顯而易見(jiàn)的，己不再是重要的問(wèn)題，外科大夫面臨的問(wèn)題，我能將腫瘤切除多少?手術(shù)的徹底性會(huì)怎樣?腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)是指盡量大努力切除原發(fā)灶及一切轉(zhuǎn)移瘤，使殘余癌灶2cm。主要適合于晚期卵巢上皮性癌，晚期性索間質(zhì)腫瘤等。其手術(shù)方法和(或)范圍是:,足夠大的直切口 腹水或腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查 全子宮雙附件或盆腔腫物切除，卵巢動(dòng)靜脈高位結(jié)扎 從橫結(jié)腸下

20、緣切除大網(wǎng)膜，注意肝、脾區(qū)轉(zhuǎn)移并切除 隔肌、結(jié)腸側(cè)溝、盆壁腹膜、腸系膜及子宮直腸陷凹轉(zhuǎn)移灶切除及多點(diǎn)活檢 肝、脾轉(zhuǎn)移處理 腹主動(dòng)脈旁及盆腔淋巴結(jié)切除 闌尾切除及腸道轉(zhuǎn)移處理,對(duì)于絕大多數(shù)人類(lèi)實(shí)體瘤來(lái)說(shuō)，只有將所有的腫瘤徹底切盡，手術(shù)才有意義。但是對(duì)卵巢癌來(lái)說(shuō)，即使腫瘤不能被徹底切除，只要將腫瘤體積盡可能縮減，手術(shù)就有意義。這點(diǎn)已被理論和實(shí)踐充分證明。腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)在理論上的意義Griffiths等人已做了很好的解釋?zhuān)饕菍?duì)細(xì)胞生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)和細(xì)胞毒性化療藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞殺傷的影響。,目前認(rèn)為，人類(lèi)實(shí)體性腫瘤的生長(zhǎng)和退化是遵循岡伯茲 (Gompertzian)的模型進(jìn)行的，也就是說(shuō)，腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)速

21、率隨著腫瘤本身體積的增大而下降，這主要是由于血供和營(yíng)養(yǎng)的相對(duì)缺乏所導(dǎo)致。此外，大塊狀的腫瘤中含有較多的靜止期或非增殖期的細(xì)胞，這對(duì)化療很不利。腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)在理論上最重要的意義直接反映在殘余腫瘤結(jié)節(jié)對(duì)化療的敏感性上。大塊的腫瘤切除去除了血供差的腫瘤，這些腫瘤對(duì)化療是不敏感的。另外，根據(jù)岡伯茲的模型，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)可導(dǎo)致大量的靜止期細(xì)胞轉(zhuǎn)向活躍的分裂期，以此來(lái)增加化療的敏感性。,Griffiths等人的研究還表明，體積在0.lmg一5mg之間的小的腫瘤種植結(jié)節(jié)中 100%的腫瘤細(xì)胞處在活躍的分裂期。近期的研究發(fā)現(xiàn)，化療耐受的產(chǎn)生是由于腫瘤細(xì)胞自發(fā)突變轉(zhuǎn)向藥物耐受型細(xì)胞所導(dǎo)致。隨著腫瘤體積和細(xì)胞數(shù)

22、量的增加，突變和藥物耐受細(xì)胞集落形成的機(jī)率也隨之增加。因此，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)在理論上另一個(gè)重要意義是它可去除己經(jīng)形成的耐藥細(xì)胞集落，同時(shí)還可以減少新的耐藥細(xì)胞產(chǎn)生。,一些研究還揭示，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)主要的意義在于手術(shù)切除了大塊腫瘤，剩下較小的腫瘤依靠術(shù)后化療來(lái)消滅。如果手術(shù)能將 lkg的腫瘤縮減為 1g，這就代表著將腫瘤細(xì)胞數(shù)從109減至106。當(dāng)然，這樣徹底的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)常常很難達(dá)到。即使能做到，腫瘤細(xì)胞在化療期間也還會(huì)再次生長(zhǎng)。從這一點(diǎn)來(lái)看，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)僅對(duì)手術(shù)將肉眼所見(jiàn)的腫瘤全部切盡，殘余瘤小于1克的患者才有意義。,在臨床上，卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的意義是不言而喻的。但是，訖今為止還未見(jiàn)與

23、此相關(guān)的前瞻性臨床隨機(jī)化研究報(bào)告。美國(guó)的GOG曾經(jīng)想做這項(xiàng)工作，但后來(lái)因?yàn)閷?duì)照組的病例較少未能實(shí)現(xiàn)。這從另一方面也反映了腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)對(duì)于卵巢癌來(lái)說(shuō)是多么重要。卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的臨床意義主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：,1解除患者的癥狀，改善生活質(zhì)量。對(duì)于晚期卵巢癌患者，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)切除了大塊腫瘤，解除了大量腹水產(chǎn)生的來(lái)源，不僅改善了患者的癥狀，而且還去除了腸梗阻的潛在危險(xiǎn)，同時(shí)也減少了因腫瘤生長(zhǎng)對(duì)代謝造成的影響，有助于患者維持較好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。,2增強(qiáng)術(shù)后化療的效果。在理論上，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)對(duì)術(shù)后化療的影響已得到很好的闡述。臨床上Matthew等人的研究也對(duì)此進(jìn)行了很好的論證，他們分析了近10年

24、來(lái)的有關(guān)文章12篇，發(fā)現(xiàn)滿(mǎn)意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后患者對(duì)化療的完全緩解率達(dá)43%，而不滿(mǎn)意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后患者對(duì)化療的完全緩解率僅為24%。腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的徹底性直接影響術(shù)后化療的效果。,3改善患者的預(yù)后，這是卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)最重要的臨床意義。有關(guān)這方面的研究很多，Matthew等人分析了近 10年來(lái)的有關(guān)文章，得出的結(jié)論是，經(jīng)過(guò)滿(mǎn)意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后，患者的疾病緩解期 (progression一free interval)平均可達(dá)31個(gè)月，生存期可達(dá)36個(gè)月;而不滿(mǎn)意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后，患者的疾病緩解期僅平均為13個(gè)月，生存期也僅為16個(gè)月。,最有說(shuō)服力的研究是最近Hoskins等人報(bào)告的

25、GOG二項(xiàng)研究，結(jié)果顯示，對(duì)于FIGO期卵巢癌，在腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后，無(wú)肉眼可見(jiàn)殘余瘤者，4年生存率為60%;殘余瘤2cm，4年生存率小于20%。結(jié)論是，滿(mǎn)意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù) (殘余瘤2cm，無(wú)論手術(shù)多大，均不能改善患者的預(yù)后。在這個(gè)研究的基礎(chǔ)上，美國(guó)國(guó)立健康研究院(NIH)發(fā)表了有關(guān)卵巢癌合理治療的聲明，文中指出最大限度的腫瘤細(xì)胞減滅是非常重要的，因?yàn)槲⑿〉臍堄嗔雠c改善患者的預(yù)后密切相關(guān)。,(四)中間性(或間歇性)腫瘤細(xì)胞減滅術(shù) （Interval cytoredution） 對(duì)于絕大部分卵巢癌患者，要想進(jìn)行滿(mǎn)意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，將殘余瘤縮減為2cm的患者預(yù)后差，怎樣對(duì)他們進(jìn)行合理的治療是婦科

26、腫瘤醫(yī)生面臨的又一個(gè)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。為了解決這一間題，對(duì)于某些估計(jì)難以切凈或基本切凈的晚期卵巢癌病例，先用3一5個(gè)療程化療，然后再行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，這就是所謂的“中間性” (或間歇性)腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。,這種手術(shù)能否促使減滅術(shù)之成功?能否對(duì)治療有利?能否改善患者的預(yù)后?這些都是近年來(lái)大家比較關(guān)心，而且引起很多爭(zhēng)議的問(wèn)題。歐洲癌癥治療研究協(xié)作組 (EORTC)最近對(duì)中間性 (或間歇性)腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)在晚期卵巢癌中的治療價(jià)值進(jìn)行了大規(guī)模的前瞻性臨床隨機(jī)化對(duì)照研究。他們對(duì)晚期卵巢癌先用3個(gè)療程的順鉑十環(huán)磷酰胺聯(lián)合化療，然后一組病人進(jìn)行中間性 (或間歇性)腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，另一組病人不做手術(shù)，然后再繼續(xù)完成另外

27、3個(gè)療程的順鉑十環(huán)磷酰胺聯(lián)合化療。,結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，做過(guò)中間性 (或間歇性)腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的患者預(yù)后較好，疾病緩解期為18個(gè)月(對(duì)照組為13個(gè)月)總生存期為26個(gè)月(對(duì)照組為20個(gè)月)。北京協(xié)和醫(yī)院也對(duì)中間性 (或間歇性)腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)進(jìn)行了初步研究，結(jié)果提示這種手術(shù)可促使減滅術(shù)之成功，提高腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的質(zhì)量，但并不改善患者的預(yù)后，也有一些研究顯示中間性 (或間歇性)腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)對(duì)日后化療不利，患者容易產(chǎn)生耐藥，仍應(yīng)力爭(zhēng)盡早完成腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)?？傊虚g性 (或間歇性)腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)對(duì)卵巢癌的治療價(jià)值目前還不十分清楚，還需要進(jìn)行更深入的研究。,(五)二次探查手術(shù)(Second-lo

28、ok Laparotomy) 定義：是指經(jīng)過(guò)滿(mǎn)意的、成功的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)一年內(nèi)，又施行了至少 6個(gè)療程的化療，通過(guò)臨床物理學(xué)檢查及輔助或?qū)嶒?yàn)室檢測(cè) (包括CAl25等腫瘤標(biāo)記物檢測(cè))均無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)跡象，而施行的再次剖腹探查術(shù)。,目的：在于了解盆腹腔有無(wú)復(fù)發(fā)癌灶，作為進(jìn)一步監(jiān)測(cè)和治療之依據(jù) 1.切除所見(jiàn)癌灶 2.陰性發(fā)現(xiàn)，鞏固化療或停止化療。 3.陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，改變化療或治療方案。 “二探”的內(nèi)容包括全面細(xì)致的探查與活檢，腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)，多點(diǎn)活檢。這適于原來(lái)晚期的卵巢上皮癌病例。對(duì)于交界性瘤、期上皮性癌、惡性生殖細(xì)胞腫瘤、性索間質(zhì)腫瘤等可不作“二探”，這些腫瘤如在監(jiān)測(cè)下有復(fù)發(fā)可再行手術(shù)切除。,價(jià)值：

29、對(duì)“二探”的臨床價(jià)值，近年來(lái)也有較多的爭(zhēng)論。盡管普遍認(rèn)為，對(duì)晚期卵巢癌，“二探”的結(jié)果可用來(lái)指導(dǎo)今后的治療。但是，至今還沒(méi)有有關(guān)“二探”手術(shù)本身是否具有治療價(jià)值的前瞻性研究。回顧性研究結(jié)果支持二探和再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)可改善卵巢癌患者總的生存率。雖然早先的資料提示二探并不提高卵巢癌患者的生存率，但是這些研究并沒(méi)有使用新的二線化療藥物，例如 Topotecan，Liposomal doxorubicin，Taxotere等。,最近美國(guó)GOG的研究表明，對(duì)二探發(fā)現(xiàn)微小殘余瘤的患者給予腹腔泰素化療，可獲得 65%的手術(shù)完全緩解。盡管緩解期還沒(méi)有最后確定，但這些研究提示對(duì)于某些患者，二探可能會(huì)有治療作用

30、。尤其對(duì)于二探陰性隨后鞏固治療和二探發(fā)現(xiàn)微小殘余瘤隨后腹腔化療的患者，二探術(shù)的意義可能會(huì)更大些。另外，毫無(wú)疑問(wèn)二探是評(píng)價(jià)化療效果最精確，最有效的方法。二探的結(jié)果可有助于研究者在較短時(shí)間內(nèi)制定出新的有效化療方案，不需要等待到研究后的5-7年才能做出決策。,獲得二探陰性的機(jī)率與首次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的徹底性有關(guān)。不滿(mǎn)意的細(xì)胞減滅術(shù)后，二探陰性率為23%，而滿(mǎn)意的細(xì)胞減滅術(shù)后，二探陰性率可達(dá)50%。期卵巢癌患者首次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)如能切除所有肉眼可見(jiàn)的腫瘤，二探陰性率可達(dá) 70%以上。然而，二探陰性并不意味著治愈了卵巢癌。因?yàn)榧词乖僮屑?xì)的二探也會(huì)遺漏隱形的微小病變，有時(shí)卵巢癌也會(huì)轉(zhuǎn)移到腹腔以外的部位，這些

31、部位二探手術(shù)是無(wú)法發(fā)現(xiàn)的。,大量的研究己證實(shí)，二探陰性的卵巢癌還會(huì)有 50%的復(fù)發(fā)。與復(fù)發(fā)有關(guān)的因素是分期，組織學(xué)分級(jí)，首次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后殘余瘤的大小等。一旦腫瘤復(fù)發(fā)，預(yù)后都很差，很少病人能夠治愈，在二探術(shù)中發(fā)現(xiàn)較大的殘余瘤，約80%的患者在術(shù)后36個(gè)月內(nèi)死亡。而二探為鏡下陽(yáng)性者，預(yù)后都很好，5年生存可達(dá)70%。對(duì)于這一組病人，應(yīng)該格外重視，給予積極的治療。,(六)各種類(lèi)型和期別卵巢惡性腫瘤的手術(shù)選擇 1、交界性瘤 手術(shù)范圍視病人年齡 (包括生育狀況)及臨床分期而定。 a期：年輕有生育要求者，在子宮和對(duì)側(cè)卵巢無(wú)腫瘤侵犯同時(shí)無(wú)其他不育因素的情況下，可施行保留生育功能的手術(shù)：患側(cè)附件切除+對(duì)側(cè)卵

32、巢剖探+腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查及多點(diǎn)活檢。 、 年齡大，或無(wú)生育要求，不論臨床期別如何，行全子宮雙附件切除+大網(wǎng)膜+闌尾切除+腹膜后淋巴結(jié)切除。,2、早期卵巢上皮性癌 全面確定分期的剖腹手術(shù)，高度選擇的保留子宮及對(duì)側(cè)附件，如前述。 3、晚期卵巢上皮癌 腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。 4、惡性生殖細(xì)胞腫瘤 這類(lèi)腫瘤多發(fā)于年輕女性，主要有未成熟畸胎瘤、內(nèi)胚竇瘤和無(wú)性細(xì)胞瘤等，雖為惡性，但對(duì)化療敏感，且未成熟畸胎瘤可向良性逆轉(zhuǎn)，故治療結(jié)果有明顯改善。此外，這類(lèi)腫瘤除無(wú)性細(xì)胞瘤 (惡性程度較低)，其他多呈單側(cè)性。而復(fù)發(fā)多不在盆腔。,鑒于上述特點(diǎn)，切除單側(cè)附件幾乎成為幼年、青年及有生育愿望患者的常規(guī)術(shù)式。 保密生育功能

33、的手術(shù)適應(yīng)證可不受期別的限制，對(duì)期患者只切除患者附件、大網(wǎng)膜及腹膜后淋巴結(jié)。、期患者，如子宮和對(duì)側(cè)附件正常，可行患側(cè)附件切除、轉(zhuǎn)移灶切除、大網(wǎng)膜及腹膜后淋巴結(jié)切除，保留子宮及對(duì)側(cè)卵巢。,5、性索間質(zhì)腫瘤 Ia期、年輕患者可行單側(cè)附件切除或確定分期手術(shù)。Ia、Ib及己完成生育計(jì)劃者行確定分期手術(shù)。lc、期者行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。 6、復(fù)發(fā)瘤 再次手術(shù)或再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)只對(duì)化療敏感的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的病例和孤立灶切除的病例有一定的療效。但對(duì)復(fù)發(fā)合并腸梗阻者，多數(shù)只能緩解癥狀 (如解除腸梗阻)，不提高生存率。對(duì)于交界性瘤、惡性生殖細(xì)胞腫瘤和性索間質(zhì)腫瘤之復(fù)發(fā)，應(yīng)積極再次手術(shù)切除，?？色@得良好結(jié)果。,六、卵巢癌

34、手術(shù)的具體問(wèn)題: 1、術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)者應(yīng)明確切除腫瘤或細(xì)胞減滅是卵巢惡性腫瘤治療首選的基本治療，樹(shù)立信心，不要輕易放棄手術(shù)機(jī)會(huì)。術(shù)者應(yīng)有熟練的婦科手術(shù)基礎(chǔ)，并應(yīng)掌握腹部外科和泌尿外科的處理原則和技術(shù)，或應(yīng)有有關(guān)科室協(xié)助?；颊叱嫔眢w檢查和化驗(yàn)外，特別注意胃腸道、泌尿系統(tǒng)檢查，以了解轉(zhuǎn)移情況。腸轉(zhuǎn)移頗為常見(jiàn)，要有腸道準(zhǔn)備，向家屬及本人交待病情和計(jì)劃，對(duì)腸切除或可能施行之造瘺術(shù)有足夠的理解和同意。卵巢癌手術(shù)大、情況復(fù)雜，應(yīng)配備20003000ml或更多的血液。,2、麻醉 可用硬膜外麻醉，為了滿(mǎn)足上腹和盆腔平面的手術(shù)，以上、下兩點(diǎn)穿刺及置管為宜。也可用全麻。術(shù)中最好進(jìn)行中心靜脈壓及心、肺功能監(jiān)護(hù)。

35、3、手術(shù)順序 卵巢惡性腫瘤由于廣泛的盆腹腔轉(zhuǎn)移、種植和粘連，很難像子宮頸癌手術(shù)那樣經(jīng)典有序，有時(shí)只能由簡(jiǎn)即繁、從易至難。但大致的順序是:切開(kāi)、探查腹水、腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查上腹部處理、大網(wǎng)膜切除盆腔腫物切除腹膜后淋巴結(jié)清除闌尾切除、腸道轉(zhuǎn)移處理清理、清洗、放置引流、關(guān)腹。,4、盆腔腫塊切除 這是手術(shù)的主要部分，也是難度大、出血多、費(fèi)時(shí)長(zhǎng)的一部分。若腫物與盆壁有空隙，可如通常的腹膜內(nèi)進(jìn)行解剖手術(shù):若腫物粘連固定與盆壁無(wú)空隙，則從骨盆漏斗韌帶或圓韌帶處打開(kāi)腹膜，從腹膜外進(jìn)入，形如“卷地毯”樣游離腫物。兩側(cè)注意輸尿管和子宮血管；前面小心剝離膀胱漿膜;后面注意直腸。要非常熟悉盆腔解剖，掌握手術(shù)步驟和操

36、作技巧，避免副損傷。,5大網(wǎng)膜切除 網(wǎng)膜是卵巢癌擴(kuò)散的最常見(jiàn)部位，有時(shí)肉眼看似正常，病檢時(shí)仍能發(fā)現(xiàn)鏡下病灶，故應(yīng)切除以減少腫瘤負(fù)荷，防止腹水發(fā)生。切除時(shí)應(yīng)從橫結(jié)腸下緣離斷，注意肝曲和脾曲，此處易于受累，手術(shù)困難，應(yīng)盡力切除。小網(wǎng)膜如無(wú)轉(zhuǎn)移，可不予處理。 6，肝、脾及隔肌轉(zhuǎn)移 肝、脾表面之細(xì)小種植結(jié)節(jié)，一般不需切除，賴(lài)以術(shù)后化療消滅之?？拷砻娴膶?shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移，如有可能可酌情手術(shù)，或待日后動(dòng)脈插管化療。膈肌上的細(xì)小結(jié)節(jié)也有賴(lài)于以后化療，切除大的轉(zhuǎn)移瘤要注意膈肌損傷，預(yù)防氣胸。,7、腸轉(zhuǎn)移及闌尾處理 晚期病例闌尾應(yīng)常規(guī)切除。腸轉(zhuǎn)移頗為常見(jiàn)，轉(zhuǎn)移灶一應(yīng)切除，二應(yīng)注意腸損傷，但切除腸轉(zhuǎn)移是首要的，否則日后腸

37、梗阻更為棘手。小的損傷可行修補(bǔ)，大的損傷或大塊腸轉(zhuǎn)移則只能行部分腸段切除吻合術(shù)，必要時(shí)作腸造瘺。 8、腹膜后淋巴結(jié)清除 卵巢癌有高達(dá)50%以上的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移又是期的重要指標(biāo)，無(wú)論是分期手術(shù)抑或腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，都強(qiáng)調(diào)腹膜后淋巴結(jié)清除。它包括盆腔淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清除，后者要達(dá)到腹主動(dòng)脈分叉處上34cm，即腸系膜下動(dòng)脈分支水平。,9引流 關(guān)腹前從陰道殘端放置引流很重要，一則可以于術(shù)后觀察出血情況，二則可以減少液體潴留，減少感染、預(yù)防淋巴囊腫之發(fā)生。術(shù)后3天左右，引流量很少時(shí)即可拔出。先前常于術(shù)中放置腹腔導(dǎo)管，以備術(shù)后化療用，現(xiàn)多主張單針穿刺而不留置導(dǎo)管。,10術(shù)后處理 原則上與一

38、般盆腔大手術(shù)相同，卵巢癌手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察，注意生命體征。引流是重要的指標(biāo)，要保持其通暢。如行腸道手術(shù)，術(shù)后應(yīng)予禁食及胃腸減壓。結(jié)腸造瘺者應(yīng)減壓至瘺口開(kāi)放，腸吻合者亦應(yīng)持續(xù)至腸蠕動(dòng)恢復(fù)和排氣正常，一般需5一7天。有膀恍修補(bǔ)者，膀恍引流要到2周以后方可撤除。抗生素可酌情給予。當(dāng)減壓管和引流管全部取走后，即應(yīng)鼓勵(lì)患者離床活動(dòng)，促進(jìn)身體恢復(fù)。,七、卵巢癌的化療 (一)早期卵巢癌的化療 早期卵巢癌是指FIGO，期卵巢癌。大量的臨床資料表明，a期分化好的早期卵巢癌患者，90%以上可長(zhǎng)期無(wú)瘤存活，而且不需要輔助化療。但是有高危因素的患者，30-40%有復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，25-30%在首次手術(shù)后5

39、年內(nèi)死亡?！邦A(yù)后好”的早期卵巢癌是指FIGOa期，高分化的卵巢癌。,與復(fù)發(fā)有關(guān)的高危因素包括: (1)包膜破裂; （5）透明細(xì)胞癌； (2)腫瘤表面生長(zhǎng); (6)腹腔沖洗液陽(yáng)性; (3)低分化 (G3); (7)卵巢癌外轉(zhuǎn)移。 (4)與周?chē)M織粘連； 因此，目前將早期卵巢癌分為兩大類(lèi)， 一類(lèi)為低度危險(xiǎn)的早期卵巢癌 (IA、B期，高、中度分化)， 另一類(lèi)高度危險(xiǎn)的早期卵巢癌:( A2、B2、IC和期，低度分化透明細(xì)胞癌)。,早期卵巢癌化療的隨機(jī)研究有: 1.Ovarian Cancer Study Group and GynecologicOncology Group Studies:1976-

40、1986. 2.Ovarian Cancer Study Group and Gynecologic Oncology Group protocol 7601. 3.Ovarian Cancer Study Group and Gynecologic Oncology Group protocol 7602,卵巢癌研究組和婦科腫瘤研究組 (OCSG and GOG protocol)7601號(hào)研究:將期低度危險(xiǎn)卵巢癌81例隨機(jī)分為兩組：,OCSG和GOG另一項(xiàng)研究 (7602號(hào)) ：將高度危險(xiǎn)期，期卵巢癌141例隨機(jī)分為兩組:,1.分期探查術(shù)可明確哪類(lèi)病人需要化療，哪類(lèi)病人不需要化療。 2.預(yù)

41、后好的早期卵巢癌，經(jīng)過(guò)全面分期探查術(shù)后，可不用輔助化療。 3.高?；颊?，馬法蘭和P32治療可獲得相同的治療效果，P32使用簡(jiǎn)單，毒性較少。4.透明細(xì)胞癌患者預(yù)后差，40%的復(fù)發(fā)為透明細(xì)胞癌。,OSCG/GOG7601和7602的研究結(jié)果提示:,在這些早期研究的基礎(chǔ)上，GOG又進(jìn)行了進(jìn)一步的研究 （GOG95）。該研究將204例經(jīng)過(guò)全面分期探查術(shù) (Comprehensive staging laparotomy)具有高危因素的早期卵巢癌分為兩組:,盡管在生存率方面，兩組并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異，但是PC組具有較好的疾病緩解期，而且使用方便，并發(fā)癥少。GOG推薦PC方案應(yīng)作為早期卵巢癌化療的首選方案。

42、 最近，美國(guó)又進(jìn)行了GOG#175研究。該研究目的是比較泰素 (175mg/m2)與卡鉑 (AUC7.5)聯(lián)合化療與PC方案治療早期卵巢癌的價(jià)值，研究正在進(jìn)行中。,除了GOG的研究外，歐洲很多腫瘤中心也對(duì)早期卵巢癌的化療進(jìn)行了研究。其中較有影響的是意大利婦科腫瘤協(xié)作組的研究。共有278例早期卵巢癌患者進(jìn)入該項(xiàng)研究，研究分兩部分進(jìn)行。,第一部分,第二部分,NorwegianRadium Instiute也對(duì)早期卵巢癌化療隨機(jī)研究,研究結(jié)論:順鉑化療應(yīng)作為早期卵巢癌術(shù)后首選的治療。,根據(jù)上述的研究結(jié)果，可對(duì)早期卵巢癌的化療小結(jié)如下： 全面分期探查術(shù)是早期卵巢癌首選的基本治療，以此來(lái)確定哪些患者需要

43、化療，哪些患者不需要化療。 盡管放療，32P腹腔灌注，烷化劑等均可用于術(shù)后化療，但以鉑類(lèi)為主的聯(lián)合化療是首選的輔助治療。,聯(lián)合化療是否比單獨(dú)使用順鉑或卡鉑好?輔助治療是否能明顯提高生存率?仍沒(méi)有明確結(jié)論。 歐洲正在進(jìn)行的全面分期探查術(shù)術(shù)后不用任何治療的觀察，及美國(guó)GOG的DDP/Taxol的研究結(jié)果將會(huì)對(duì)早期卵巢癌的化療作出明確的結(jié)論。,(二)晚期卵巢癌的化療 卵巢癌對(duì)化療屬中度敏感，對(duì)鉑類(lèi)藥物聯(lián)合化療有7080的反應(yīng)率。但大部分腫瘤都會(huì)產(chǎn)生耐藥，2030的患者對(duì)化療無(wú)反應(yīng)。三十年來(lái)卵巢癌的化療經(jīng)歷了三個(gè)里程碑的時(shí)代，即70年代的烷化劑，80年代的順鉑類(lèi)藥物和90年代的紫杉醇。卵巢癌的一線治療

44、:目前國(guó)內(nèi)仍以順鉑十環(huán)磷酰胺(PC)和順鉑+阿霉素+環(huán)磷酰胺 (PAC)為主要的一線方案。但在國(guó)外，則以泰素順鉑，泰素十卡鉑或泰素每周療法為主要的一線方案。,美國(guó)GOG111研究結(jié)果表明:泰素/順鉑與泰素/環(huán)磷酰胺比較使復(fù)發(fā)率下降28,死亡率下降。而歐洲OV-10研究結(jié)果也表明:泰素/順鉑化療使卵巢癌的復(fù)發(fā)率下降34。因此，泰素/順鉑聯(lián)合化療推薦為卵巢癌首選的一線化療方案。但是，泰素/順鉑方案比順鉑/環(huán)磷酰胺毒性反應(yīng)大，主要為腎毒性，神經(jīng)毒性，肌肉和關(guān)節(jié)疼痛。為了解決這個(gè)問(wèn)題，GOG又進(jìn)行了158#研究。該研究目的是比較卡鉑/泰素與順鉑/泰素的療效及毒性作用。,GOG158#研究結(jié)論: 卡鉑/

45、泰素與順鉑/泰素具有相同的療效。 泰素3小時(shí)滴注與24小時(shí)滴注具有相同的效果。 對(duì)手術(shù)滿(mǎn)意的期卵巢癌二探手術(shù)(SLS)不影響無(wú)瘤生存(RFS)。 卡鉑/泰素優(yōu)于順鉑/泰素，因?yàn)樗子诮o藥，毒副作用輕，病人易接受。,在GOG158#研究的基礎(chǔ)上，卡鉑的應(yīng)用得到廣泛的支持，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)及AdvancedOvarian Cancer Trial Group都支持卡鉑用于卵巢癌?？ㄣK副反應(yīng)低，可用于門(mén)診化療，提高病人的生活質(zhì)量。泰素加卡鉑己成為卵巢癌化療的基礎(chǔ)方案。,紫杉醇(泰素) 是90年代出現(xiàn)的卵巢癌有效化療藥物。新近的藥代動(dòng)力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，紫杉醇的藥代動(dòng)力學(xué)模型是非線型的，藥物的血

46、漿濃度并不一定與投藥劑量相關(guān)。延長(zhǎng)或反復(fù)的泰素治療可增加其療效。Fennelly等人的研究表明，使用較低劑量的泰素進(jìn)行每周化療，可維持泰素血漿濃度高于0.Olumol/L，但又低于0.05umol/L，這樣的血藥濃度既能維持有效的抗腫瘤作用，又不會(huì)引起太重的骨髓抑制，較為理想。,泰素的每周化療。泰素每周化療的理論基礎(chǔ):1泰素每周方案能在血中保持有效的濃度但低于骨髓抑制的濃度 (0.Ol-0.05umol/L)。2最新的研究發(fā)現(xiàn)泰素有獨(dú)立于其微管作用的細(xì)胞凋亡及抗血管形成作用，此作用與藥物的持續(xù)時(shí)間有關(guān)。3增加藥物強(qiáng)度減少間隙期可能增加腫瘤細(xì)胞的殺滅作用。,有關(guān)泰素周療的臨床研究近年來(lái)十分活躍，

47、在1999年10月意大利羅馬的國(guó)際婦科腫瘤雙年會(huì)上，北歐Swedish/Finnish Ovarian Cancer Study Group比較了泰素周療與泰素3周療法作為卵巢癌二線化療的療效及毒副作用，該研究將200例患者隨機(jī)分為二組:A組:泰素67mg/m2 3hrs/w, B組:泰素2OOmg/m2 3hrs/q3w。預(yù)后危險(xiǎn)因素在二組間很好匹配，平均觀察期限27個(gè)月。208例資料可用來(lái)評(píng)價(jià)療效，205例資料可用來(lái)評(píng)價(jià)毒副作用。,結(jié)果表明，泰素周療與泰素3周療法作為卵巢癌二線化療均有相似的療效，但周療的毒副作用明顯減輕。中國(guó)婦科腫瘤協(xié)作組最近也在進(jìn)行著泰素十卡鉑每周化療與泰素十卡鉑3周化

48、療治療卵巢癌的臨床隨機(jī)化對(duì)照研究，明年將會(huì)有一個(gè)明確的結(jié)果。,(三)復(fù)發(fā)卵巢癌的化療 卵巢癌是實(shí)體瘤中對(duì)化療較為敏感的腫瘤之一，如果接受正規(guī)的以鉑類(lèi)藥物和紫杉醇為基礎(chǔ)的化療，80%以上的患者有可能產(chǎn)生有效反應(yīng)。然而，絕大多數(shù)晚期卵巢癌容易復(fù)發(fā)，并可能發(fā)展為耐藥。對(duì)復(fù)發(fā)性卵巢癌的處理是臨床上較為棘手的問(wèn)題。在對(duì)復(fù)發(fā)性卵巢癌進(jìn)行化療時(shí)，首先要對(duì)復(fù)發(fā)的性質(zhì)進(jìn)行全面分析。,通常，把卵巢癌的復(fù)發(fā)分為下列4種情況 (1) 化療敏感型卵巢癌，定義為對(duì)初期以鉑類(lèi)藥物為基礎(chǔ)的治療有明確反應(yīng)，且己經(jīng)達(dá)到臨床緩解，停用化療6個(gè)月以上，病灶復(fù)發(fā)。 (2) 化療耐藥型卵巢癌，定義為:患者對(duì)初期的化療有反應(yīng)，但在完成化療

49、相對(duì)短的時(shí)間內(nèi)證實(shí)復(fù)發(fā)，一般認(rèn)為，完成化療后，6個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)，應(yīng)考慮為鉑類(lèi)藥物耐藥。,(3) 頑固性卵巢癌，是指在初期化療時(shí)對(duì)化療有反應(yīng)，明顯反應(yīng)的患者中發(fā)現(xiàn)有殘余病灶，例如:“二探”陽(yáng)性者。 （4）難治性卵巢癌，是指對(duì)化療沒(méi)有產(chǎn)生最小有效反應(yīng)的患者，包括在初始化療期間，腫瘤穩(wěn)定或腫瘤進(jìn)展者，大約發(fā)生于20%的患者。這類(lèi)患者對(duì)二線化療的有效反應(yīng)率最低。,在制定二線化療方案時(shí)，常把耐藥性，頑固性和難治性卵巢癌考慮為一組，而對(duì)鉑類(lèi)藥物敏感的復(fù)發(fā)癌常被分開(kāi)考慮。但總的來(lái)說(shuō)，對(duì)于復(fù)發(fā)性卵巢癌的治療目的一般是趨于保守性的，因此，在選擇卵巢癌二線化療方案時(shí)，對(duì)所選擇方案的預(yù)期毒性作用及其對(duì)整個(gè)生活質(zhì)量的影

50、響都應(yīng)該加以重點(diǎn)考慮。,可用于卵巢癌二線化療的藥物有:和美新 (Topotecan)，異環(huán)磷酰胺，紫杉醇，多西紫杉醇，草酸鉑,Vp16,六甲密胺，吉西他賓(Gemeiabine)，和阿霉素脂質(zhì)體等?，F(xiàn)分別介紹如下:,1和美新 (Topotecan，托泊替康) 和美新是一種半合成的水溶性喜樹(shù)堿類(lèi)衍生物，是第一個(gè)用于腫瘤治療的拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑。它的主要作用機(jī)制是在DNA復(fù)制過(guò)程中，和美新能特異性地與拓?fù)洚悩?gòu)酶/DNA復(fù)合物結(jié)合，最終導(dǎo)致DNA雙鏈斷裂，細(xì)胞死亡。在紫杉醇和鉑類(lèi)藥物之后，和美新經(jīng)過(guò)最廣泛的試驗(yàn)被確定為卵巢癌二線化療的藥物，并己經(jīng)美國(guó)食品和藥物管理局 (FDA)批準(zhǔn)，,最新的研究結(jié)果表

51、明，和美新與紫杉醇一樣，都是對(duì)卵巢癌具有很好療效的藥物，由于紫杉醇現(xiàn)常用于卵巢癌的一線化療。因此，和美新是當(dāng)前卵巢癌二線化療的首選藥物。和美新標(biāo)準(zhǔn)的5天治療方案為:1.25 mg/m2 /天（國(guó)外為1.5 mg/m2 /天），連用5天。對(duì)復(fù)發(fā)性卵巢癌的有效反應(yīng)率為20-21%，對(duì)鉑類(lèi)藥物敏感的卵巢癌復(fù)發(fā)，有效率為19%，對(duì)紫杉醇和鉑類(lèi)藥物失敗的病例，有效率為13.7%。,然而，和美新對(duì)以前曾接受過(guò)放，化療的卵巢癌患者可產(chǎn)生較為嚴(yán)重的骨髓抑制，大約70%的患者會(huì)產(chǎn)生4度粒細(xì)胞減少，25%的患者產(chǎn)生4度血小板減少，但是這種骨髓抑制并不是累積性的，通常發(fā)生在第 1個(gè)療程，可通過(guò)減少用藥劑量和/或使用

52、造血細(xì)胞生長(zhǎng)因子來(lái)處理。為了能減少毒副作用，提高療效，臨床上開(kāi)始了研究和美新的聯(lián)合化療。,和美新可以抑制DNA的修復(fù)，而鉑類(lèi)藥物又通過(guò)使DNA受損而起作用，因此，和美新與順鉑/或卡鉑的聯(lián)合化療更是受到重視。最新的一些較少規(guī)模的研究表明:和美新與順鉑聯(lián)合化療治療敏感型的復(fù)發(fā)性卵巢癌可達(dá)80%的有效率，但也仍有較重的骨髓抑制。有關(guān)和美新與順鉑聯(lián)合化療的大規(guī)模前瞻性對(duì)比研究目前正在進(jìn)行中。,2. 吉西他賓(Gemcitabine) 吉西他賓是最近由FDA批準(zhǔn)用于胰腺癌，同時(shí)也證實(shí)它是一種用于卵巢癌二線化療的有效藥物。一系列期試驗(yàn)己顯示吉西他賓治療預(yù)后不良的晚期卵巢癌有效率為 15-20%。吉西他賓一

53、般給予周療方案，即800-1100/m2的劑量在30分鐘輸入，連續(xù)三周，然后間歇一周。吉西他賓具有很好的耐受性，其主要的副作用有粒細(xì)胞減少，血小板減少，疲勞，肌肉酸痛，皮疹和發(fā)熱。,由于吉西他賓也具有抑制DNA修復(fù)的能力，目前也正在開(kāi)發(fā)它與順鉑/或卡鉑的聯(lián)合化療。小規(guī)模的先期研究也證實(shí)聯(lián)合應(yīng)用吉西他賓和順鉑有較好的療效。一線治療中聯(lián)合鉑類(lèi)藥物，紫杉醇和吉西他賓的初步數(shù)據(jù)已經(jīng)呈現(xiàn)，GOG正在指導(dǎo)進(jìn)行著一線治療的期試驗(yàn)。吉西他賓與其它非鉑類(lèi)藥物的聯(lián)合化療也在研究中，可能會(huì)顯示出應(yīng)用于二線化療的希望。,3. 多西紫杉醇(Docetaxel) 臨床試驗(yàn)己證明多西紫杉醇對(duì)鉑類(lèi)藥物耐藥的卵巢癌可有20-3

54、5%有效率。這與紫杉醇在相同患者群體中觀察到的有效率相當(dāng)。多西紫杉醇的單藥劑量為 1OO mg/m2，每三周用一次。近來(lái)開(kāi)始研究多西紫杉醇的低劑量周療方案 (即60-8O mg/m2/w)初步的結(jié)果顯示多西紫杉醇的低劑量周療可產(chǎn)生相同的效果，而毒性作用減少。,主要的毒性作用是粒細(xì)胞減少和表現(xiàn)為毛細(xì)血管滲透綜合癥，與累積劑量和療程有關(guān)。臨床研究還提示，一些對(duì)紫杉醇耐藥的患者可能會(huì)對(duì)隨后的多西紫杉醇治療產(chǎn)生有效反應(yīng)。進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中，以檢驗(yàn)這一有趣而且可能重要的現(xiàn)象。2001年5月ASCO會(huì)上SCOTROC的材料證實(shí)作為卵巢癌的一線化療，多西紫杉醇與卡鉑聯(lián)合 (DC)和紫杉醇與卡鉑聯(lián)合(

55、PC)相比，療效相似，但DC的血液毒副作用比PC重，而PC的神經(jīng)毒性卻明顯降低。因此認(rèn)為，DC可以替代PC作為卵巢癌的一線化療。,4脂質(zhì)體阿霉素 (Doxil) 阿霉素是一種對(duì)卵巢癌有效的化療藥物，但由于其心臟的毒性作用，限制了在臨床上的進(jìn)一步應(yīng)用。脂質(zhì)體阿霉素 (Doxil)是一種將聚乙二醇脂質(zhì)體包裹的阿霉素 ，包裹后其藥代動(dòng)力學(xué)發(fā)生了很大的變化:循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)，分布容積縮小，最終可通過(guò)有異常滲透力的血管進(jìn)入血管外達(dá)腫瘤組織。從理論上說(shuō)，脂質(zhì)體阿霉素可以轉(zhuǎn)送高濃度的阿霉素至腫瘤組織。脂質(zhì)體阿霉素引起的心肌病的危險(xiǎn)也較自由阿霉素明顯減少。,臨床期研究結(jié)果表明:每三周的最大耐受量為50 mg/m2

56、。并以此劑量進(jìn)行了臨床期研究，即對(duì)以往以紫杉醇和鉑類(lèi)藥物為基礎(chǔ)的化療失敗的患者應(yīng)用單藥脂質(zhì)體阿霉素進(jìn)行了評(píng)估。在這組已經(jīng)過(guò)反復(fù)治療的患者中，對(duì)脂質(zhì)體阿霉素的反應(yīng)率為25.9%(9/35)，且其無(wú)進(jìn)展的中位緩解期為5.7個(gè)月。根據(jù)這些研究結(jié)果，GOG已經(jīng)開(kāi)始了脂質(zhì)體阿霉聯(lián)合卡鉑和紫杉醇作為卵巢癌一線化療的，期研究，同時(shí)還進(jìn)行了脂質(zhì)體阿霉聯(lián)合一些非鉑類(lèi)藥物的卵巢癌二線化療。,5. 口服足葉乙甙(VPl6) 最近幾項(xiàng)研究表明，21天口服低劑量足葉乙甙(方案 mg/kg/m2)作為卵巢癌的二線化療可獲得25%的客觀反應(yīng)率?？诜闳~乙甙的主要毒性作用是骨髓抑制，此外還可引起骨髓發(fā)育不良和急性白血病的危險(xiǎn)

57、，這種情況與累積劑量和治療時(shí)間有關(guān)。其它的毒性作用可有惡心和嘔吐等胃腸道反應(yīng)。這種治療的最大優(yōu)點(diǎn)是患者不需住院，在家就可治療。不過(guò)，在治療其間患者應(yīng)每周監(jiān)測(cè)血象，并需要專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行評(píng)估。對(duì)復(fù)發(fā)性卵巢癌的化療，單藥治療是最合適的選擇。,6其它藥物和方案 目前國(guó)內(nèi)使用較多的卵巢癌二線化療藥物是紫杉醇、異環(huán)磷酰胺和六甲密胺。有研究表明，作為卵巢癌二線化療藥物，紫杉醇的有效率 20-37%。與粒細(xì)胞刺激因子 (GSF)合用，可加大紫杉醇的劑量，有效率達(dá)50%。這些研究對(duì)象都是一些難治療的卵巢癌，其中18%為進(jìn)展型卵巢癌，24%為治療無(wú)效的卵巢癌，39%為復(fù)發(fā)性卵巢癌。紫杉醇對(duì)這些難治的卵巢癌取得如此好

58、的療效，是很令人鼓舞的。紫杉醇主要副作用是骨髓抑制，周?chē)窠?jīng)和心臟毒性以及偶見(jiàn)的過(guò)敏反應(yīng)。,單用異環(huán)磷酰胺治療晚期卵巢癌，有效率為 14-20%。對(duì)烷化劑耐藥的卵巢癌，異環(huán)磷酰胺與順鉑聯(lián)合應(yīng)用，可獲得45%的臨床緩解率。大劑量異環(huán)磷酰胺 (3g/ m2)與小劑量順鉑聯(lián)合治療晚期卵巢癌，可獲得71.5%的臨床緩解。以上結(jié)果均表明，作為卵巢癌的二線化療，異環(huán)磷酰胺還是十分有效的。異環(huán)磷酰胺最嚴(yán)重的副作用是出血性膀恍炎和骨髓抑制。因此，在使用異環(huán)磷酰胺時(shí)，要同時(shí)應(yīng)用美司鈉以防止出血性膀恍炎的發(fā)生。,另外，與順鉑或卡鉑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，異環(huán)磷酰胺的毒性作用會(huì)增加，應(yīng)引起臨床醫(yī)生格外注意。六甲密胺是個(gè)老藥，但

59、近年來(lái)倍受臨床重視，主要原因是它與常用的一線化療藥物如順鉑、烷化劑等無(wú)交叉耐藥，對(duì)骨髓的抑制也較輕，口服給藥，使用方便。臨床試驗(yàn)證明，有效率可達(dá) 15-25%。使用中主要問(wèn)題是病人的順應(yīng)性較差，由于胃腸不適，很多病人不能堅(jiān)持服藥。,近來(lái)，很多臨床研究結(jié)果表明，卵巢癌的二線化療結(jié)果與一線化療后的停藥時(shí)間有密切關(guān)系。停藥時(shí)間越長(zhǎng)，患者對(duì)二線化療的反應(yīng)會(huì)越好，預(yù)后也較好。,(四)腹腔化療 理論上說(shuō)，腹腔化療是卵巢癌最為理想的化療途徑。主要優(yōu)點(diǎn)有: 1.腫瘤局部的藥物濃度明顯增高; 2.增加了藥物與腫瘤的廣泛接觸和藥物對(duì)腫瘤的滲透; 3.血循環(huán)中濃度較低，減少了化療的毒副作用； 4.可經(jīng)門(mén)靜脈吸收，治療肝轉(zhuǎn)移。,因此，腹腔化療引起了臨床醫(yī)生們的很大興趣和廣泛研究，已有很多方案間世，大多數(shù)方案都是以順鉑、阿霉素、阿糖胞苷和 5-FU為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥，有效率為40-70%。,目前，腹腔化療對(duì)卵巢癌的治療價(jià)值原則上局限于 1.種植在腹腔臟器表面或腹膜表面的微小 病灶 2.全身化療失敗，耐藥或復(fù)發(fā)的病人 3.控制惡性腹水生長(zhǎng) 4.第二次探查陽(yáng)性者,主要禁忌證: 1.腹腔嚴(yán)重粘連， 2.全腹放療史， 3.病變