1、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏,Intra-Aortic Balloon PumpIABP 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 阜外心血管病醫(yī)院 ICU石麗,主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏, 是什么 作用原理、時(shí)相 適應(yīng)征和禁忌征 IABP術(shù) 并發(fā)癥 監(jiān)護(hù),主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏, IABP通過(guò) 反搏 這一過(guò)程改善心肌氧供/氧耗之間的 平衡。 IABP是一種重要的心室機(jī)械輔助裝置。,心肌氧的供需平衡決定因素,=,Supply 冠狀動(dòng)脈解剖 心臟的舒張壓 心臟舒張的時(shí)間間隔 氧的解離、釋放 （HB、PH、SAO2）,Demand 心率 心肌收縮力 室壁張力,MVO2 （心肌的氧消耗）,左心室衰竭（Left Ventricular

2、Failure）,心臟舒張：球囊充氣Diastole: IAB Inflation,舒張壓升高 增加冠狀動(dòng)脈 灌注,心臟收縮末期主動(dòng)脈瓣關(guān)閉后立即充氣,心臟收縮：球囊放氣Systole: IAB Deflation, 降低心臟做功（負(fù)荷） 降低心肌的氧 消耗 增加心臟輸出 量,心臟舒張末期主動(dòng)脈瓣即將開(kāi)放立即排氣,反搏治療的效果,MVO2,=,IAB Inflation,Supply,IAB Deflation,Demand,動(dòng)脈血壓波形Aortic Pressure Waveform,應(yīng)用IABP的主動(dòng)脈波形變化Arterial Waveform Variations During IABP

3、 Therapy,IABP對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響,可變指標(biāo) 變化 主動(dòng)脈收縮壓 降低 主動(dòng)脈舒張壓 升高 平均動(dòng)脈壓 升高 左心室舒張末期壓力 降低 左心室后負(fù)荷 降低 射學(xué)分?jǐn)?shù) 增加 心內(nèi)膜下心肌存活率 增加 體循環(huán)血管阻力 下降,適 應(yīng) 征,各種原因引起的心泵衰竭： 急性梗死并發(fā)心源性休克 圍手術(shù)期發(fā)生的心肌梗死 體外循環(huán)后低心排綜合征 心臟挫傷 病毒性心肌炎 中毒性休克 2 急性心肌梗死后發(fā)生的并發(fā)癥： 室間隔穿孔 二尖瓣返流 乳頭肌斷裂 大室壁瘤,適 應(yīng) 征,3 內(nèi)科治療無(wú)效的不穩(wěn)定性心絞痛 4 缺血而致的室性心動(dòng)過(guò)速 適應(yīng)癥的擴(kuò)展 冠狀動(dòng)脈左主干病變病人手術(shù)前 高危病人或冠狀動(dòng)脈造影及介入

4、治療失敗 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄過(guò)度支持 心臟移植前后的過(guò)度橋梁 對(duì)右心的支持 人工心臟的過(guò)度治療。,禁 忌 征,主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 腦主動(dòng)脈瓣返流 出血或不可逆性的腦損害 心臟病或其他疾病的終末期 嚴(yán)重的凝血機(jī)制障礙,IABP系統(tǒng)的構(gòu)成,IABP導(dǎo)管 柔韌性好 氣囊 中空的腔 IABP反搏儀 監(jiān)測(cè)儀（ECG、BP） 觸發(fā)系統(tǒng) 充放氣控制裝置 IABP的報(bào)警裝置 氣泵（氦氣、CO2）,IABP導(dǎo)管的放置,股動(dòng)脈穿刺法:,位置: 氣囊位于左鎖骨下動(dòng) 脈開(kāi)口以下1-2cm和腎動(dòng) 脈開(kāi)口之間的降主動(dòng)脈 內(nèi). 確定位置: 可通過(guò)胸部X光片關(guān) 察導(dǎo)管尖端是否位于第 2-3肋間.,IABP導(dǎo)管放置的位置不合適:,

5、放置位置過(guò)高氣囊可能阻塞左鎖骨下動(dòng)脈的開(kāi)口左上肢灌注不足 放置位置過(guò)低氣囊可能阻塞腎動(dòng)脈的開(kāi)口腎動(dòng)脈灌注不足尿量減少,IABP導(dǎo)管的型號(hào) 兒童 5ml、9ml； 成人 34ml、40ml、50ml. 氣囊的選擇 應(yīng)選擇氣囊充氣 時(shí)阻塞主動(dòng)脈管腔 90%-95%為宜.,IABP的觸發(fā),心電圖觸發(fā)（ECG） 壓力觸發(fā)（Arterial Pressure） 起搏器觸發(fā) 心房起搏（APace） 心室起搏（VPace） 固定頻率（Internal）,ECG觸發(fā),最常用的觸發(fā)模式 選擇一個(gè)R波高尖、T波低平的導(dǎo)聯(lián) HR 150/min,降低IABP的效能 可用于房顫心律,壓力觸發(fā),各種原因ECG不能有效觸

6、發(fā)時(shí) 要求收縮壓50mmHg，脈壓差20mmHg 不建議用于不規(guī)則的心律,起搏器觸發(fā),用于心房、心室及房室起搏 100%起搏頻率,APace,VPace,固定頻率（內(nèi)觸發(fā)）,用于病人不能產(chǎn)生心臟輸出 固定頻率（自動(dòng)狀態(tài)為80/min） 可用于收縮壓50mmHg,反搏頻率, 1:1反搏, 1:2反搏, 1:3反搏,時(shí) 相（Timing Assessment） （氣囊的充氣/放氣時(shí)間）, 根據(jù)心動(dòng)周期設(shè)定,以ECG為觸發(fā)方式： 充氣點(diǎn)為T(mén)波終點(diǎn) 放氣點(diǎn)在QRS波前 以壓力為觸發(fā)方式： 充氣點(diǎn)在DN點(diǎn)前； 放氣點(diǎn)在主動(dòng)脈舒張末壓點(diǎn),時(shí) 相（Timing Assessment） （氣囊的充氣/放氣時(shí)間

7、）,充氣的目標(biāo)：產(chǎn)生高的動(dòng)脈舒張壓（理想的PDA），從而增加冠狀動(dòng)脈的灌注。 氣囊充氣點(diǎn)調(diào)在動(dòng)脈壓力波 的重搏波切跡點(diǎn)（DN點(diǎn)）稍前,放氣的目標(biāo)：降低主動(dòng)脈舒張末壓（后負(fù)荷），從而減少心肌氧耗，增加心排血量。 BAEDP小于PAEDP APSP小于PSP,充氣過(guò)早,IABP在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉之前 充氣主動(dòng)脈瓣提前關(guān)閉 每搏射血量減少（CO減 少）,APSP=PSP，BAEDP處呈“U”型。后負(fù)荷未減輕，心肌耗氧未減輕。,充氣過(guò)遲,PDP低于理想狀態(tài) 主動(dòng)脈舒張壓放大效 果降低冠狀動(dòng)脈的 灌注量減少（療效欠 佳）,BAEDP高于PAEDP 左室的后負(fù)荷增加心 肌耗氧量增加、CO減少,并發(fā)癥,1 下肢

8、缺血 原因：IABP導(dǎo)管置入阻塞動(dòng)脈管腔影響下肢供血；行CABG術(shù)后，取大隱靜脈的下肢用彈力繃帶包裹過(guò)緊； IABP病人抗凝不當(dāng)或使用停搏I(xiàn)ABP導(dǎo)管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。 2 感染 多為局部感染。原因：IABP后需抗凝治療者，置球囊管處切口滲血多，引起繼發(fā)感染，無(wú)菌操作不嚴(yán)格。 3 氣囊破裂 置管不順利或置管中球囊壁被主動(dòng)脈壁粥樣硬化斑塊刺破。 4 導(dǎo)管置入動(dòng)脈夾層或?qū)?dòng)脈撕裂、穿孔。 5血小板減少癥。,監(jiān) 護(hù),1 護(hù)理操作及注意事項(xiàng) （1）連接一個(gè)“R”波向上的最佳ECG導(dǎo)聯(lián)，并貼牢電極避免脫落或接觸不良。 （2）確保QRS波幅0.5mv（若低于0.5mv不易觸發(fā)，應(yīng)報(bào)請(qǐng)大夫改變觸發(fā)方式）。 （3

9、）監(jiān)測(cè)心率、律，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并預(yù)防心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩或嚴(yán)重心律紊亂以免影響球囊反搏效果甚至停搏。密切觀察動(dòng)脈血?dú)?、生化的變化，?duì)泵入體內(nèi)的任何藥物都要注意是否有促進(jìn)IABP效應(yīng)的好作用，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)大夫糾治。,監(jiān) 護(hù),（4） 掌握觸發(fā)方式：正常情況下以ECG觸發(fā)IABP；當(dāng)病人為起搏心率時(shí)，可用起搏觸發(fā)；因各種引起ECG不能有效觸發(fā)時(shí)，可改用壓力觸發(fā)；當(dāng)發(fā)生室顫時(shí)，可應(yīng)用內(nèi)臟觸發(fā)。 （5） 仔細(xì)閱讀反搏機(jī)的使用說(shuō)明書(shū)，熟悉預(yù)警系統(tǒng)：包括觸發(fā)、漏氣、導(dǎo)管位置、驅(qū)動(dòng)裝置、低反搏壓、氣源（氦氣、二氧化碳?xì)猓┎蛔慵跋到y(tǒng)報(bào)警等。,監(jiān) 護(hù),（6）仔細(xì)觀察及發(fā)現(xiàn)反搏有效的征兆。 循環(huán)改善：皮膚、面色見(jiàn)

10、紅潤(rùn)，鼻尖、額頭及肢體末端轉(zhuǎn)暖；中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓下降；尿量增多。 心泵有力：舒張壓及收縮壓回升，前者高于后者。平均動(dòng)脈壓回升；心排血量回升；正性肌力藥用量減少。 （7）及早發(fā)現(xiàn)并掌握停反搏的指標(biāo)。循環(huán)已改善，對(duì)藥物的依賴性極?。ǘ喟桶酚昧?0Hg），心臟指數(shù)2.5L/min/，排尿1ml/hr.。,監(jiān) 護(hù),并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理 （1） 心肺功能不全的預(yù)防 觀察并保持穩(wěn)定的血壓；注意調(diào)整使用正性心力藥物并根據(jù)血壓回升逐漸地適時(shí)的減量，以至于停用藥物。 預(yù)防及糾正心律失常，注意防止術(shù)后機(jī)體缺氧或缺血加重。保持好的血液容量平衡，呼吸道通暢以及糾正電解質(zhì)紊亂。,監(jiān) 護(hù),（2） 下肢動(dòng)脈栓塞的預(yù)防 術(shù)

11、后返回ICU后，及時(shí)檢查置管一側(cè)下肢的動(dòng)脈搏動(dòng)，觀察下肢皮膚的色、溫及感覺(jué)等變化并與對(duì)側(cè)比較。 檢查CABG術(shù)后病人置管一側(cè)下肢彈力繃帶是否過(guò)緊。應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)拆除彈力繃帶。 將置管一側(cè)下肢墊高，并每4小時(shí)行下肢功能鍛煉一次。 IABP病人的半坡臥體位應(yīng)小于45度，避免屈膝、屈髖引起的球囊管打折。 IABP術(shù)后病人，需抗凝治療?？鼓委熐靶枳襻t(yī)囑監(jiān)測(cè)ACT，抗凝治療后需觀察有無(wú)出凝血現(xiàn)象。 避免停搏交替或停搏因素：觸發(fā)不良、循環(huán)波動(dòng)引起的低反搏 壓、1：3 IABP大于8小時(shí)或停搏超過(guò)30分鐘而未及時(shí)拔管等等 引發(fā)的停搏交替或停搏諸因素。,監(jiān) 護(hù),（3） 局部感染 球囊管置管處的局部觀察。每日更換敷料同時(shí)檢查穿刺局部有無(wú)滲血、紅腫、分泌物。如因抗凝及距會(huì)