1、.TD/T 1041-2013表 B.4單元工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表編號(hào)：工程名稱單元工程#機(jī)井房施工單位施工日期自年月日至年月日單元工程數(shù)量評(píng)定日期年月日序號(hào)工序質(zhì)量項(xiàng)目檢測(cè)數(shù)量質(zhì)量等級(jí)備注合格數(shù)量其中優(yōu)良數(shù)量1 工程放線定位2 機(jī)井房工程地基質(zhì)量驗(yàn)收表3 磚砌體工程4 內(nèi)、外墻面的粉刷和地面質(zhì)量5 屋頂工程質(zhì)量6789101112合計(jì)其中隱蔽工程、關(guān)鍵部位1. 工序質(zhì)量項(xiàng)目個(gè)，全部合格；其中優(yōu)良工程_個(gè)，優(yōu)良率 _ _% ，隱蔽工程、關(guān)鍵部位合格率_%2. 施工質(zhì)量控制及檢驗(yàn)資料是否齊全：齊全3. 質(zhì)量事故及質(zhì)量缺陷處理情況：無質(zhì)量事故及質(zhì)量缺陷工序質(zhì)量項(xiàng)目評(píng)定全部合格，優(yōu)良率自評(píng)意見：達(dá)到 _

2、%，符合設(shè)計(jì)及施工質(zhì)量驗(yàn)收施工單位評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的要求。自檢結(jié)果技術(shù)負(fù)責(zé)人：（簽字蓋公章）單元工程質(zhì)量等級(jí)：單元工程質(zhì)量評(píng)日期：定抽檢結(jié)果與自檢結(jié)果相符 / 不相復(fù)核意見：符；同意 / 不同意驗(yàn)收。監(jiān)理單位抽檢意見監(jiān)理工程師：（簽字蓋公章）單元工程質(zhì)量等級(jí)：日期：.機(jī)井房工程放線定位質(zhì)量驗(yàn)收表工程名稱：編號(hào)：子單位工程名稱水源工程單元工程量1 眼分部工程名稱農(nóng)用井施工單位單元工程名稱機(jī)井房檢驗(yàn)日期年月日工程附圖附圖 說 明內(nèi)容：1、 # 機(jī)井房 ( 長 * 寬* 高)2、 放線方法： 水準(zhǔn)儀測(cè)量， 石灰粉及白線定位。施工單位檢查意見：監(jiān)理單位驗(yàn)收結(jié)論：村民監(jiān)督小組驗(yàn)收結(jié)論：施工單位（章）：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)

3、構(gòu)（章） ：村委會(huì)（章）：項(xiàng)目經(jīng)理：監(jiān)理工程師：村民監(jiān)督小組：日期：年月日日期：年月日日期：年月日.機(jī)井房工程地基質(zhì)量驗(yàn)收表（隱蔽）工程名稱：編號(hào)：子單位工程名稱機(jī)井房工程單元工程量1 座分部工程名稱農(nóng)用井工程施工單位單元工程名稱#機(jī)井房檢驗(yàn)日期年月日項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)或設(shè)計(jì)值檢驗(yàn)記錄或?qū)崪y(cè)值1素土厚度300mm2砂漿強(qiáng)度M534567備注施工單位自檢評(píng)定意見監(jiān)理單位驗(yàn)收結(jié)論村民監(jiān)督小組驗(yàn)收結(jié)論施工單位（章）：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章） ：村委會(huì)（章）：項(xiàng)目經(jīng)理：監(jiān)理工程師：村民監(jiān)督小組：日期：年月日日期：年月日日期：年月日.機(jī)井房工程砌體質(zhì)量驗(yàn)收表工程名稱：編號(hào)：子單位工程名稱機(jī)井房工程單元工程量

4、1 座分部工程名稱農(nóng)用井施工單位單元工程名稱#機(jī)井房檢驗(yàn)日期年月日項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)或設(shè)計(jì)值檢驗(yàn)記錄或?qū)崪y(cè)值1砂漿強(qiáng)度M7.52垂直度5mm清水 5mm3 平整度混水 5mm4高度15mm5水平灰縫飽滿度80%清水 7mm6 水平灰縫平整度混水 10mm7備注施工單位自檢評(píng)定意見監(jiān)理單位驗(yàn)收結(jié)論村民監(jiān)督小組驗(yàn)收結(jié)論施工單位（章）：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章） ：村委會(huì)（章）：項(xiàng)目經(jīng)理：監(jiān)理工程師：村民監(jiān)督小組：日期：年月日日期：年月日日期：年月日.機(jī)井房工程粉刷及地面質(zhì)量驗(yàn)收表工程名稱：編號(hào)：子單位工程名稱機(jī)井房工程單元工程量1 座分部工程名稱農(nóng)用井施工單位單元工程名稱# 機(jī)井房檢驗(yàn)日期年月日項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)或設(shè)計(jì)值檢驗(yàn)記錄或?qū)崪y(cè)值1立面垂直度4mm2表面平整度4mm3平整度無局部凹凸現(xiàn)象45678備注施工單位自檢評(píng)定意見監(jiān)理單位驗(yàn)收結(jié)論村民監(jiān)督小組驗(yàn)收結(jié)論施工單位（章）：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章） ：村委會(huì)（章）：項(xiàng)目經(jīng)理：監(jiān)理工程師：村民監(jiān)督小組：日 期： 年月日日 期： 年月日日 期： 年月日.機(jī)井房工程屋頂質(zhì)量驗(yàn)收表工程名稱：編號(hào)：子單位工程名稱機(jī)井房工程單元工程量1 座分部工程名稱農(nóng)用井施工單位單元工程名稱#機(jī)井房檢驗(yàn)日期年月日項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)或設(shè)計(jì)值檢驗(yàn)記錄或?qū)崪y(cè)值1彩鋼屋頂厚度0.6mm2觀感質(zhì)量平整且與墻體貼合34567備注施工單位自檢評(píng)定意見監(jiān)理單