1、淺談合理用藥,合理用藥的概念：,內(nèi)羅畢國(guó)際合理用藥專家會(huì)議提出合理用藥的要求是：對(duì)癥開(kāi)藥，供藥適時(shí)，價(jià)格低廉，配藥準(zhǔn)確，以及劑量、用藥間隔和時(shí)間均正確無(wú)誤，藥品必須有效，質(zhì)量合格，安全無(wú)害。（1985）,不合理用藥的危害,1、貽誤病情,危及患者的生命 2、增加藥品不良事件(ADE)的發(fā)生 3、導(dǎo)致臨床耐藥菌株增加 4、增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),浪費(fèi)醫(yī)藥衛(wèi)生資源 5、產(chǎn)生不良的心理影響和社會(huì)影響,全國(guó)每年醫(yī)療糾紛超過(guò)百萬(wàn)起，平均每年每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療糾紛數(shù)量超過(guò)40起，醫(yī)療糾紛每年增長(zhǎng)幅度超過(guò)100%，其中不合理用藥約占1/3。 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部,幾類藥物的合理應(yīng)用：,一、抗菌藥物的合理使用,抗菌藥

2、物的合理應(yīng)用,2002年4月，首都醫(yī)藥雜志的5名記者，花了三天的時(shí)間，對(duì)北京49家大中型醫(yī)院進(jìn)行了一次暗訪。5位事先經(jīng)過(guò)體檢，證明并無(wú)任何呼吸道病癥的年輕女性在這些醫(yī)院“就診”時(shí)，醫(yī)生們僅憑“咽痛”、“偶有咳嗽”等主訴，就分別作出“上感”、“感冒”等診斷，并無(wú)一例外地開(kāi)具了處方。據(jù)統(tǒng)計(jì)，這些處方的平均藥費(fèi)為96.54元，最高者竟達(dá)248元。其中，有32家使用了抗生素，占65.3%。這些醫(yī)院包括協(xié)和醫(yī)院、北京醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院等國(guó)內(nèi)知名的大醫(yī)院。 一次暗訪的發(fā)現(xiàn) (2002-7-25 南方周末）,（一）抗菌藥物不合理用藥典型案例,案例1： 某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站接待一患咽炎患者，患者僅有咽痛，不發(fā)燒，

3、肺部也無(wú)陽(yáng)性體征。既往有慢性咽炎史。 醫(yī)生開(kāi)出頭孢曲松2克，1次/日靜脈點(diǎn)滴，連續(xù)使用7天。 問(wèn)題： 本例在使用抗生素方面有什么問(wèn)題嗎？,（一）抗菌藥物不合理用藥典型案例,案例2： 一位女性患者以“左膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛10余天”之主訴就診，查體見(jiàn)：左膝腫脹明顯，浮髕實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性；X線攝片示：左膝骨質(zhì)未見(jiàn)異常，周圍軟組織腫脹。血常規(guī)：正常。診斷：左膝關(guān)節(jié)滑膜炎、左膝關(guān)節(jié)積液。予以頭孢拉啶3克，2/日靜脈點(diǎn)滴，連續(xù)使用10天。 問(wèn)題： 此患者使用頭孢拉啶是否正確？,（二）抗菌藥物不合理應(yīng)用表現(xiàn),抗菌藥物不合理應(yīng)用主要有以下幾種類型： 1、應(yīng)用于病毒感染。（先鋒5+病毒唑、雙黃連） 2、藥物劑量過(guò)大。 3、

4、給藥途徑或給藥間隔時(shí)間不恰當(dāng)。 4、療程過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短。,幾類藥物的合理應(yīng)用：,5、選用對(duì)病原體感染無(wú)效或療效不強(qiáng)的藥物。 6、過(guò)分依賴抗菌藥物的防治作用而忽略必需的外科處理和綜合治療措施。（清創(chuàng)縫合、癤腫） 7、無(wú)指征或指征不強(qiáng)的預(yù)防用藥。（外科急腹癥）,（二）抗菌藥物不合理應(yīng)用表現(xiàn),（三）濫用抗菌藥物危害,1、不良反應(yīng)占所有藥品不良反應(yīng)的1/2。 2、使耐藥菌株增多 3、使療效降低 4、二重感染發(fā)生增多 5、浪費(fèi)藥物，增加醫(yī)藥費(fèi)用 6、給人以虛假的安全感，貽誤正確治療,（四）抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,1、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥 2、盡早查明感染病原，按患者感染病原微生物及藥

5、敏用藥 3、按患者病理、生理情況用藥，制定個(gè)體化的給藥方案，必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè) 4、按藥物體內(nèi)、外藥效和體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)用藥 5、綜合患者病情、病原種類及抗菌藥特點(diǎn)用藥,（五）抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用,外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則： 根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。 1.清潔切口：通常不需預(yù)防用抗菌藥物。 2.清潔-污染切口：需預(yù)防用抗菌藥物。 3.污染切口：需預(yù)防用抗菌藥物。 4.感染切口：屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）,常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表：,（六）抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用,1、病因未明的嚴(yán)重感染 2、單一抗

6、菌藥不能有效控制的嚴(yán)重感染和混合感染 3、長(zhǎng)期用藥易產(chǎn)生耐藥的細(xì)菌感染 4、細(xì)菌感染所致的腦膜炎和骨髓炎,二、中藥注射劑的合理使用,常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表：,（一）中藥注射劑現(xiàn)狀,生產(chǎn)及臨床用量均較大，遍及各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 目前全國(guó)有400多家企業(yè)生產(chǎn) 109種中藥注射劑 年銷售額超過(guò)200億元 年使用量超過(guò)4億人次,2009年,“魚腥草注射液事件”,2008年,2006年,“刺五加注射液事件”和“茵梔黃注射液事件”,“雙黃連注射液事件”和“香丹注射液熱源項(xiàng)目不合格”,中藥注射劑的安全性問(wèn)題引起了社會(huì)廣泛的關(guān)注。,（二）中藥注射劑的風(fēng)險(xiǎn),1、給藥途徑的改變： （1）給藥途徑改變，無(wú)效成分成為致

7、敏原或可能有效成分成為致敏原。 （2）劑型改變：理化性質(zhì)及毒性也可能隨之改變 口服無(wú)過(guò)敏，針劑出現(xiàn)過(guò)敏。,（二）中藥注射劑的風(fēng)險(xiǎn),2、處方組成不合理： 當(dāng)前列入國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的109種中藥注射劑中： 屬于復(fù)方制劑的有50種（48.57%）； 超過(guò)3味以上的34種； 超過(guò)5味的16種（14.68%）； 超過(guò)7味的6種； 清熱解毒注射液更是多達(dá)12味。,（二）中藥注射劑的風(fēng)險(xiǎn),3、制備工藝落后 我國(guó)目前中藥注射液的制備工藝大約不到10類，這些工藝主要有：提取有效成分單體、提取有效部位、水煎醇沉法、醇提水沉法、水蒸氣蒸餾法、綜合法等。,（二）中藥注射劑的風(fēng)險(xiǎn),4、上市前動(dòng)物試驗(yàn)、臨床試驗(yàn)有局限性； 5、質(zhì)

8、量標(biāo)準(zhǔn)低，可控性差： 6、產(chǎn)品質(zhì)量均一性差： 由于工藝技術(shù)條件和藥材質(zhì)量、制劑成品質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)較低等原因，產(chǎn)品質(zhì)量往往難以保證均一穩(wěn)定。,（二）中藥注射劑的風(fēng)險(xiǎn),7、使用方法不當(dāng)： 中藥注射劑聯(lián)合用藥、劑量、滴速、選用溶媒、給藥途徑不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。過(guò)敏及類過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。,例：清開(kāi)靈注射液 劑量與嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)，與發(fā)生率有關(guān) 濃度與ADR嚴(yán)重程度有關(guān)，與發(fā)生率無(wú)關(guān) 魚腥草注射液、雙黃連注射劑等有“中藥抗生素”之稱。 “魚腥草注射液48種化學(xué)成分中,主要是甲基正壬酮,而究竟哪種成分對(duì)哪種細(xì)菌有抗菌消炎作用卻不清楚?！睆挠行钥矗兴幾⑸鋭┰谂R床使用中還是處于輔助治療地位。 比如，一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯

9、示，使用雙黃連注射劑的4382份病例中，無(wú)合并用藥的僅占1.03（45份），82.79合用了抗生素。治療感染性疾病是雙黃連注射劑的主要用途，如果單獨(dú)使用雙黃連效果如何還需要數(shù)據(jù)支持。,（三）中藥注射劑合理應(yīng)用,1.選用中藥注射劑應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選擇給藥途徑 能口服給藥的，不選用注射給藥； 能肌內(nèi)注射給藥的，不選用靜脈注射或滴注給藥。 必須選用靜脈注射或滴注給藥的應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。,（三）中藥注射劑合理應(yīng)用,2. 辨證施藥，嚴(yán)格掌握功能主治 臨床使用應(yīng)辨證用藥，嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書規(guī)定的功能主治使用，禁止超功能主治用藥。,（三）中藥注射劑合理應(yīng)用,3. 嚴(yán)格掌握用法用量及療程 按照藥品說(shuō)明書推薦劑

10、量、調(diào)配要求、給藥速度、療程使用藥品。不超劑量、過(guò)快滴注和長(zhǎng)期連續(xù)用藥。 如：丹參注射液滴注時(shí)每次 10ml20ml加入5%葡萄糖 250500ml，注意控制滴速在4560滴/min內(nèi)，1次/d 。,（三）中藥注射劑合理應(yīng)用,4. 嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥 中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，禁忌與其他藥品混合配伍使用。謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合使用其他藥品時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮與中藥注射劑的間隔時(shí)間以及藥物相互作用等問(wèn)題。,（三）中藥注射劑合理應(yīng)用,5. 用藥前應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史，對(duì)過(guò)敏體質(zhì)者應(yīng)慎用。 6. 對(duì)老人、兒童、肝腎功能異常患者及孕婦等特殊人群和初次使用中藥注射劑的患者應(yīng)慎重使用，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。,（三）中藥注

11、射劑合理應(yīng)用,7. 加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù) 用藥過(guò)程中，應(yīng)密切觀察用藥反應(yīng)，特別是開(kāi)始30分。發(fā)現(xiàn)異常，立即停藥，采用積極救治措施，救治患者。,三、抗感冒藥的合理使用,我國(guó)每年約有75的人至少患一次感冒 也就是說(shuō)每年有近10億人至少需用一次感冒藥物。,（一）感冒藥的成分,1.解熱鎮(zhèn)痛藥：常用的有對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）、阿斯匹林、布洛芬、安乃近等，如果感冒呈現(xiàn)頭痛、發(fā)熱癥狀，一般選用這類藥對(duì)癥治療。2.抗過(guò)敏藥和減輕鼻黏膜充血水腫藥：前者常用的有氯苯那敏(撲爾敏)、苯海拉明、特非拉丁、氯雷他定(克敏能)等；后者有偽麻黃堿、新福林等，用這二種類型的藥主要為減緩感冒的卡他癥狀（包括咳嗽、流涕、打噴嚏、鼻塞等

12、上呼吸道癥狀）。,（二）感冒藥的成分,3.鎮(zhèn)咳藥和抗病毒藥：鎮(zhèn)咳藥常選用中樞性鎮(zhèn)咳藥可待因、右美沙芬等，它有較好的鎮(zhèn)咳作用?？共《舅幎鄶?shù)處方選用金剛烷胺，它對(duì)甲型流感病毒有一定作用，但因病毒變異，其療效不肯定。同時(shí)金剛烷胺還有一定的不良反應(yīng)，所以一般情況不用。4.中藥：有柴胡、黃芩、姜半夏、黨參、生姜、甘草、蛇膽汁、陳皮、金銀花、連翹、石膏、麻黃、苦杏仁、牛蒡子（炒）、射干、瓜萎皮、浮海石、葶藶子（炒）、車前子（鹽炙）等。,（三）感冒藥的成分,5.其他：興奮藥咖啡因與解熱鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用，同時(shí)也能減緩或消除感冒的昏沉感；有報(bào)道認(rèn)為維生素C可以提高中性白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的殺菌和抗病毒能力；人工牛黃

13、有清熱鎮(zhèn)驚作用；葡萄糖酸鋅能增強(qiáng)體液及細(xì)胞免疫能力，加強(qiáng)吞噬細(xì)胞殺傷力，使感冒病程縮短病情減輕。,（二）感冒藥的合理選擇,1、肝腎功能不全者：選擇不含解熱鎮(zhèn)痛成分的感冒藥，如新康泰克、撲爾偽麻、雷登泰等。 2、開(kāi)車、高空作業(yè)者：不含抗組胺成分的感冒藥，如愛(ài)菲樂(lè)、得爾膠囊、加合百服寧、快可、泰克、感速寧、達(dá)諾（日）、感立克、散利痛、聯(lián)邦菲迪樂(lè)、雷登泰。 3、孕婦：懷孕婦女在孕期應(yīng)盡量避免使用含抗病毒、阿司匹林、布洛芬、雙氯芬酸鈉、苯海拉明、對(duì)乙酰氨基酚、偽麻黃堿等成份的抗感冒藥，因?yàn)檫@些成份可能對(duì)孕婦和胎兒造成不利影響。,（二）感冒藥的合理選擇,4、高血壓患者：選擇不含偽麻黃堿成分的感冒藥，如加

14、合百服寧、快可、泰克、感速寧、感清膠囊、輕克、感立克、散利痛、速效傷風(fēng)膠囊、康必得、金剛感冒片、可立克、撲感靈、感冒清、快克、感康、感諾。 5、前列腺增生者：選擇不含布洛芬、偽麻黃堿、撲爾敏的感冒藥，加合百服寧、快可、泰克、感速寧、感立克、散利痛、康必得。 6、消化道潰瘍患者：選擇不含損傷胃黏膜的藥物，如康必得、雷登泰、達(dá)諾（日） 、快克、泰克、感速寧。,（三）感冒藥的合理選擇,7、兒童抗感冒藥選擇：兒童最好選用兒科專用的抗感冒復(fù)方藥，如小兒速效感冒沖劑等。12歲以下兒童不要選用含阿司匹林的抗感冒藥。小兒機(jī)體、肝腎功能較弱，藥物易蓄積體內(nèi)損害肝腎，所以WHO也建議3歲以下兒童禁用對(duì)乙酰氨基酚。

15、感冒通中含有雙氯滅痛，對(duì)腎臟有損害作用，可引起血尿，小兒應(yīng)慎用。 8、青光眼患者：青光眼患者慎用含苯海拉明的復(fù)方藥，因苯海拉明兼有輕度阿托品樣作用，可使跟內(nèi)壓增高加重病情。,四、大輸液的合理使用,據(jù)報(bào)道我國(guó)住院病人輸液使用率大于95%，輸液加藥率約90%，有的加藥品種高達(dá)6種以上。 2009年中國(guó)輸液總計(jì)104億瓶，人均輸8瓶，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)際上2.5-3.3的水平。 其中七成輸液沒(méi)有必要，盲目輸液造成不良反應(yīng)增多。 國(guó)家發(fā)改委副主任朱之鑫,（一）過(guò)度使用大輸液的危害,1、注射劑的過(guò)度使用, 是引發(fā)ADE的潛在因素. 2、注射劑的過(guò)度及不規(guī)范的注射操作：是血源傳染病的重要途徑 3、注射劑過(guò)度使用，

16、浪費(fèi)醫(yī)藥資源，增加患者負(fù)擔(dān),（二）正確使用大輸液,1、改變臨床對(duì)注射用藥的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，提倡按病情需要選用合理用藥途徑。 2、凡病情經(jīng)口服藥品治療有效者，不用注射劑； 3、凡皮下或肌內(nèi)注射劑有效者，不用靜脈注射。 4、靜脈給藥用于危重急癥、液體補(bǔ)充，以及理化性質(zhì)決定僅可靜注的藥品制劑。一旦病情改善，適時(shí)停用，改用口服藥物（臨床序貫用法）。,五、激素的合理使用,糖皮質(zhì)激素的典型藥理作用 1、抗炎 2、抗毒 3、抗休克 4、免疫抑制,臨床使用：選擇合適的糖皮質(zhì)激素,（一）糖皮質(zhì)激素不合理使用情況,大劑量或長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)不良反應(yīng)多見(jiàn)而嚴(yán)重，還可能掩蓋疾病的某些重要癥狀，導(dǎo)致臨床判斷失誤。必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、

17、劑量、療程、停藥步驟等等。 但是臨床上不合理使用激素的現(xiàn)象卻非常普遍，最常見(jiàn)是短期，少量（特別是多用于高熱、炎癥，五官科，兒童）多頻次的給藥。,（二）合理使用激素的基本原則,1用藥目的明確： 臨床醫(yī)生在準(zhǔn)備使用激素之前要有明確的用藥目的，避免濫用。 如在傳染性非典型肺炎(SARS)、急性粟粒型肺結(jié)核、中毒性菌痢等急性重癥感染中，應(yīng)用激素的目的是作為輔助治療手段，發(fā)揮抗炎和抗毒作用； 自身免疫性疾病、過(guò)敏性疾病及器官移植患者，應(yīng)用激素的主要目的是抗炎和免疫抑制。,（二）合理使用激素的基本原則,2用藥指征明確 嚴(yán)重關(guān)節(jié)外并發(fā)癥，如心包炎、胸膜炎、血管炎及虹膜睫狀體炎等： 常規(guī)治療無(wú)效，可與一、二線

18、藥物合用。,（二）合理使用激素的基本原則,3用藥劑量適宜 (1)小劑量：相當(dāng)于潑尼松7.5 mgd。 (2)中劑量：相當(dāng)于潑尼松7.530.0mgd。 (3)大劑量：相當(dāng)于潑尼松30100mgd。 (4)超大劑量：相當(dāng)于潑尼松100mgd。 (5)沖擊劑量：相當(dāng)于潑尼松500mgd。一般靜脈給藥，多為甲潑尼龍1gd，連用35天后減量至1mg/(kgd)。,（二）合理使用激素的基本原則,4療程安排適當(dāng) 不同疾病應(yīng)用激素治療的目的不同；療程也不一樣，原則上時(shí)間越短越好。 小劑量晨起1次頓服或間日頓服給藥。 中、大劑量的療程一般不超過(guò)46周， 超大劑量療程在1周左右， 沖擊療法一般35天，隨后逐漸遞減至小劑量維持或停藥。,（二）合理使用激素的基本原則,5正確地減量與停藥 激素的減量與停藥是鞏固療效的關(guān)鍵。停藥前應(yīng)逐漸減量，不宜驟停，以免引起停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。激素減量一般應(yīng)遵循“先快后慢”的原則。,（二）合理使用激素的基本原則,6采取措施減少不良反應(yīng) 盡可能小劑量、短療程使用激素，這是預(yù)防不良反應(yīng)發(fā)生的最佳方式。 要根據(jù)患者所患疾病的特點(diǎn)選擇適當(dāng)?shù)募に仄贩N和劑型； 頓服時(shí)間應(yīng)定在早晨8：00左右，飯后服用，以盡可能符合激素的生理分泌規(guī)律并減少對(duì)胃腸道的刺激； 老年患者在長(zhǎng)期服用激素時(shí)，