1、腎臟病教學(xué)查房,腎臟病中心,病例特點,老年男性 夜尿增多2年 雙下肢浮腫1月，伴納差，血肌酐增高 伴大量蛋白尿、血透后肉眼血尿1天 心肌酶譜酶學(xué)檢查增高 體檢：慢性病容、左腎區(qū)叩擊痛 40年前有肝炎病史，10年前有2次腦梗塞史 高血壓、糖尿病病史1年,診斷思路,腎功能衰竭 急性腎損害（AKI) 慢性腎?。–KD-III-V 期） 1.病因鑒別,腎功能損傷 誘因,AKI常見誘因 腎毒性藥物腎損害（氨基糖甙類、止痛藥） 脫水 腎前性腎損害 毒物 （魚膽、朱砂、蛇咬傷、海洛因.） 感染（ 流出熱） 腎實質(zhì)病變（急進(jìn)性腎炎、急性腎炎、NS） 運動 梗阻性 （腫瘤、結(jié)石）,慢性腎功能不全常見病因,高血壓

2、 糖尿病 慢性腎病 老年性腎功能不全,AKI 與 CRF 鑒別,2. 病 程：2年 3. 腎臟大小：右腎 9.8* 4.7 左腎 10.* 4.4 腎實質(zhì)結(jié)構(gòu)：皮髓質(zhì)境界清 慢性腎病圖像 4. 無低鈣、高磷 5. 貧血：96g/L 6. PTH ：29.8 ng/ml （7-53） 7. 慢性腎損傷：夜尿、尿RBP、B2-MG 增高,腎功能特點,老年 有慢性腎損害病史：高血壓、糖尿病 有慢性腎損害表現(xiàn)：夜尿增多，RBP、B2-MG增高 慢性腎損害基礎(chǔ)上急性加重， 心肌酶譜增高， CKD分期：GFR16.38-16.6ml/min,慢性腎病診斷分析,40年前有肝病病史 乙肝相關(guān)性肝病 丙肝相關(guān)性

3、肝病 肝腎綜合征 肝硬化腎小動脈硬化 B超 ：肝臟無異常，膽囊多發(fā)結(jié)石 肝功能正常 肝炎系列HBsAb+，HBcAb+，HBeAb+,慢性腎病診斷分析,10年前腦梗塞病史 提示可能存在動脈硬化、糖尿病 可能存在腎小動脈硬化慢性腎損傷 1年前有高血壓、糖尿病病史 有高血壓靶器官損害：左心增大、主動脈硬化 高血壓腎病：中等量尿蛋白伴小管間質(zhì)損傷、夜尿增多，高血壓病程大于10年 動脈硬化腎病：（60歲，慢性腎功能損傷）,慢性腎病診斷分析,糖尿病腎病存在： 糖尿病病史1年（病程應(yīng) 5年） 有糖尿病其他損傷表現(xiàn)：多次腦梗塞（疑診糖尿病為基礎(chǔ)病因，病史已10年） 單純蛋白尿 5.61g/d 雙腎無縮小 不

4、支持點：浮腫病史1月，進(jìn)展為終末期腎病 無低蛋白血癥，無全身高度水腫,慢性腎病診斷分析,慢性腎功能不全急性加重 大量蛋白尿病程較短伴非腎性血尿 用糖尿病、高血壓腎病不能完全解釋 AST、LDH、CK 增高，伴腎損害急性加重，不能排除橫紋肌溶解加重腎損害,橫紋肌損傷常見病因,運動 創(chuàng)傷 藥物（他汀類降脂藥） 感染 該病人病史需進(jìn)一步了解,血 尿,肉眼血尿：洗肉水樣 酸性尿中醬油色 鏡下血尿： 3個 運動性血尿： 劇烈運動（馬拉松、拳擊） 直立性血尿：胡桃夾子（伴直立性蛋白尿）,血 尿 定 位,腎性：全程血尿 異形紅細(xì)胞大于 60-90% 非腎性：初始血尿尿道 終末血尿 膀胱 全程血尿 膀胱輸尿管

5、以上 異形紅細(xì)胞小于50%,血尿定性,非腎性： 結(jié)核：PPD、結(jié)核抗體、尿結(jié)核菌培養(yǎng) 結(jié)石：B超、MRI 腫瘤：B超、MRI 炎癥：膀胱鏡 凝血功能障礙： 血管性：胡桃夾子、梗塞,血尿定性,腎性血尿 過敏性： 蛋白尿+血尿 總IgE 、吸入性抗原 SLE： 蛋白尿+血尿 ANA、低補體血癥 原發(fā)性小血管炎：蛋白尿+血尿 ANCA、Mpo、Pr3 原發(fā)性腎小球腎炎： 一般不會有肉眼血尿伴血塊之非腎性血尿,病例特點,老年男性 有高血壓、糖尿病、腦梗塞病史，有動脈硬化靶器官損傷 有慢性腎功能損傷：夜尿增多、RBP 增高 無終末期腎病腎臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)改變；無PTH增高；無低鈣高磷；大量蛋白尿，無低蛋白血癥；抗凝治療后出現(xiàn)非腎性血尿 近1月腎功能損害急性加重 B超、CT 提示左腎下極占位性病變，腎盂癌,病例特點,出現(xiàn)大量蛋白尿，病程較短： 用肝病相關(guān)性腎病、糖尿病腎病、高血壓腎病不能解釋 慢性腎功能損害近期加重： 用腎病綜合癥 、腎實質(zhì)病變、以及腎盂腫瘤不能解釋， 橫紋肌溶解癥加重腎功能損害不能除外 無痛性非腎性肉眼血尿伴左腎區(qū)扣痛首先