1、透析失衡綜合征,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科,透析失衡綜合征的定義,透析失衡綜合征 （dialysis diseqilibrium syn-drome，DDS） 是由于快速血液透析誘導(dǎo)的血腦屏障兩側(cè)滲透壓的改變,以腦水腫為特征,臨床表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的一種臨床綜合征。,由 KENNEDY等于 1962 年首先描述。是指由于透析原因引起的腦水腫導(dǎo)致的一系列神經(jīng)癥狀。,易發(fā)人群,易發(fā)生于首次透析、誘導(dǎo)透析以及慢性腎功能衰竭，透析間隔太長(zhǎng)及透析不充分、使用高效透析器患者，常出現(xiàn)在每次透析結(jié)束前或之后不久，發(fā)生率 3.420.0。,病發(fā)時(shí)間,是在透析開(kāi)始后1h至透析后半期或結(jié)束后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的一

2、過(guò)性的，以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的綜合征,持續(xù)數(shù)小時(shí)至24h后消失。,護(hù)理問(wèn)題,臨床上患者大多數(shù)表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、肌肉痙攣、嗜睡或煩躁不安、血壓輕度升高等;癥狀嚴(yán)重者則抽搐、精神異常、昏睡、甚至昏迷和死亡。,護(hù)理診斷,輕度為出現(xiàn)頭痛、乏力、倦怠、煩躁、惡心、嘔吐、血壓升高、視力模糊和睡眠障礙； 中度為肌肉間歇性痙攣、定向障礙、撲翼樣震顫、嗜睡、心律失常、精神異常和驚厥； 重度失衡表現(xiàn)為癲癇樣發(fā)作、木僵、昏迷甚至死亡。,護(hù)理診斷,腦電圖所見(jiàn)為一過(guò)性的腦電波強(qiáng)度異常增加。,區(qū)別診斷,其區(qū)別診斷于排除其他可能原因?qū)е碌闹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)功能障礙。,失衡綜合征的發(fā)生原因和機(jī)制,一、PAPPIUS 等提出的“

3、尿素反向效應(yīng)” 尿毒癥患者,體內(nèi)毒素和體液潴留過(guò)多,在首次透析或透析誘導(dǎo)期,血漿中的毒素(尿素、肌酐等)水平下降過(guò)快,由于血腦屏障作用,腦脊液的尿素濃度下降緩慢,血腦之間產(chǎn)生尿素濃度梯度,從而產(chǎn)生滲透壓梯度,使水進(jìn)入腦脊液中,即尿素的反向滲透效應(yīng),引起腦水腫和顱內(nèi)壓升高。,失衡綜合征的發(fā)生原因和機(jī)制,二、血液與腦脊液之間的pH失衡 尿毒癥患者有不同程度的酸中毒,透析后血液中pH、HCO3、PaO2均升高,說(shuō)明血透能很快糾正酸中毒，由于CO2通過(guò)血腦屏障彌散較快,而HCO3通過(guò)較遲緩,造成腦脊液中pH的改善較遲,使腦細(xì)胞酸中毒持續(xù)存在,引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。另外,尿毒癥時(shí)血pH值下降,血紅蛋白與氧的

4、親和力低,容易解離，經(jīng)過(guò)透析,血液中的酸中毒得到糾正,血紅蛋白對(duì)氧的親和力增加,更容易引起腦缺氧。,最新進(jìn)展,最近研究表明，透析失衡的分子基礎(chǔ)可能與腦組織中水通道和尿素載體改變有關(guān),護(hù)理措施,調(diào)整干體重，對(duì)有些經(jīng)濟(jì)困難病人強(qiáng)烈要求多超濾的病人，我們應(yīng)當(dāng)說(shuō)服病人，聽(tīng)從醫(yī)生的醫(yī)囑，將干體重調(diào)整在適當(dāng)范圍。兩次透析期體重增加在（）以內(nèi)，能有效防止透析中液體急劇變動(dòng)而發(fā)生失衡綜合征。 限制鈉鹽和水的攝入，合理控制蛋白質(zhì)的攝入，以免血中毒素增長(zhǎng)過(guò)多、過(guò)快。 首次透析者，血液速度避免過(guò)快，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般不超過(guò)小時(shí)，對(duì)于血中肌酐和尿素氮水平較高者，增加透析頻率。 對(duì)于高度浮腫的患者，也可采用增加透析頻率

5、。,護(hù)理措施,對(duì)首次透析或透析早期以及不能按時(shí)透析的患者,在透析的同時(shí), 采用緩慢靜脈推注5%葡萄糖10ml加地塞米松5mg,可提高血漿滲透壓,防止腦水腫,減少失衡綜合征發(fā)生,必要時(shí)肌注或靜注安定510mg。 為了防止體液和溶質(zhì)快速清除造成失衡,首次透析尿素氮下降水平應(yīng)限制在30%左右為宜;透析時(shí)間不應(yīng)超過(guò)3h,透析頻度可增加。,護(hù)理措施,透析3060min時(shí)適當(dāng)降低血流量,血流量最高不超過(guò)200ml/min。 對(duì)急性透析患者,不宜選用大面積高效能透析器。一般透析器在血流量200ml/min時(shí),體外尿素氮清除率為140175ml/min,透析膜面積為0.090.1m2。,護(hù)理措施,正確超濾對(duì)防

6、止失衡有著密切關(guān)系。要求每次透析超濾時(shí),應(yīng)精確、平穩(wěn),不可過(guò)多過(guò)快,首次透析超濾不得大于4kg,如患者急需清除過(guò)多水分以改善心、肺功能時(shí),可采用單純超濾12h,然后再透析23h或根據(jù)病情采用序貫超濾的透析方法。,護(hù)理措施,要嚴(yán)格執(zhí)行透析誘導(dǎo)原則 為防止血漿中溶質(zhì)濃度下降過(guò)快,首次透析時(shí)應(yīng)使用低效率透析器,血流量宜小。透析誘導(dǎo)期每2d一次,每次2h,逐漸增加血流量,緩慢增加超濾量,連續(xù)透析3次后方可進(jìn)入規(guī)律維持性透析。 要加強(qiáng)對(duì)透析患者的宣教及管理 由于經(jīng)濟(jì)方面的原因,許多尿毒癥患者難以堅(jiān)持規(guī)律、充分透析,以至體內(nèi)毒素在下一次透析前處于較高水平,增加了發(fā)生DDS的風(fēng)險(xiǎn),因此要對(duì)患者強(qiáng)調(diào)規(guī)律、充分

7、透析的重要性。,護(hù)理措施,在透析間隔期,要囑患者限制鈉鹽和水的攝入,使患者兩次透析期間體重增加控制在1kg2kg以內(nèi)，要合理控制蛋白質(zhì)的攝入,以免血中毒素增長(zhǎng)過(guò)多、過(guò)快。 要嚴(yán)密觀察病情 血液透析治療中的絕大部分工作是由護(hù)士完成的,護(hù)士與患者接觸最多,為此護(hù)士加強(qiáng)巡視與監(jiān)測(cè),及早發(fā)現(xiàn)異常征象并及時(shí)處理,對(duì)減輕患者癥狀十分重要。,護(hù)理措施,可調(diào)鈉透析 可調(diào)鈉透析(PHD)可保持病人血容量的相對(duì)穩(wěn)定,減少透析中失衡綜合征及低血壓的發(fā)生。PHD是指透析液鈉濃度從透析開(kāi)始到結(jié)束呈由高到低,或由低到高或高低反復(fù)變化,而透析結(jié)束后鈉濃度恢復(fù)到正常的透析方法。,心理護(hù)理,血透病人的心理障礙發(fā)生率較高，其中抑郁和焦慮為最普遍的心理并發(fā)癥。多數(shù)誘導(dǎo)期透析病人，對(duì)血液透析治療缺乏認(rèn)識(shí)和了解，思想負(fù)擔(dān)較重。對(duì)此，我們?cè)谛型肝銮澳托募?xì)致地做好衛(wèi)生宣教工作，詳細(xì)講解透析治療的方法、過(guò)程、目的及注意事項(xiàng)，使病人對(duì)DDS有較全面的認(rèn)識(shí)，緩解緊張情緒，積極配合治療。,防止體液和溶質(zhì)清除過(guò)快，減輕腦水腫的護(hù)理措施,上機(jī)前明確了解病人在血透間期體重增長(zhǎng)情況，兩次透析間體重增加過(guò)多或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病人，則縮短每次透析時(shí)間，增加透析次數(shù)以及在透析時(shí)減慢血流速度，避免體液水平和血漿滲透