1、洪江區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)立申請(qǐng)書(shū)民政局： 根據(jù)洪江區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法規(guī)定，特向貴局申請(qǐng)籌辦 （機(jī)構(gòu)名稱(chēng)），請(qǐng)批準(zhǔn)。申請(qǐng)人保證所填內(nèi)容和提交材料真實(shí)、合法，并承擔(dān)法律責(zé)任。申請(qǐng)人： 年 月 日洪江區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)立申請(qǐng)表 暫定名稱(chēng) 申請(qǐng)日期 擬 設(shè) 置 養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的基 本 情 況照片暫定名稱(chēng)電話(huà)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼臨時(shí)負(fù)責(zé)人機(jī)構(gòu)性質(zhì)擬開(kāi)工時(shí)間 年 月 日擬竣工時(shí)間年 月 日擬設(shè)置床位數(shù)服務(wù)對(duì)象 占地面積(平方米)建筑面積(平方米)綠化面積(平方米)使用面積(平方米)房屋場(chǎng)地性質(zhì)（)產(chǎn)權(quán) 租賃使用權(quán) 其他 租賃期限 年租賃費(fèi)用 萬(wàn)元/年擬投資總額(萬(wàn)元)其中土地購(gòu)置費(fèi)(萬(wàn)元)設(shè)備購(gòu)置費(fèi)(萬(wàn)元)土建費(fèi)

2、(萬(wàn)元)開(kāi)辦經(jīng)費(fèi)(萬(wàn)元)裝修費(fèi)(萬(wàn)元)其他經(jīng)費(fèi)(萬(wàn)元)經(jīng)費(fèi)來(lái)源(萬(wàn)元)政府投資(補(bǔ)貼)個(gè)人投資項(xiàng)目單位投資其 它申 辦 單 位 基 本 情 況名 稱(chēng)負(fù)責(zé)人電 話(huà)地 址郵 編性 質(zhì)申 請(qǐng) 人 基 本 情 況姓 名性別出生年月政治面貌學(xué)歷專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)家庭地址聯(lián)系電話(huà)身份證號(hào)碼申辦人簡(jiǎn)歷何年何月至何年何月在 何 地 何 部 門(mén)任何職務(wù)注：此表一式二份。申辦人（單位）、承辦的民政部門(mén)各一份存留。洪江區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)冠名申請(qǐng)核定表年月日機(jī)構(gòu)暫定名稱(chēng)機(jī)構(gòu)性質(zhì)主辦單位地址電話(huà)郵政編碼申請(qǐng)人姓名性別出生年月文化程度民族專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)投資總額 (萬(wàn)元)床位數(shù) (張)使用面積 (平方米)民政部門(mén)審核意見(jiàn)經(jīng)審核，同意你們興辦的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)定名為：（蓋章）經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：年月日注：此表一式二份。