1、.,危重患者的液體管理,急診護(hù)理專科小組 劉靜,.,這次學(xué)習(xí)將收獲什么？,.,液體管理（治療）的評估指標(biāo),液體管理相關(guān)知識,如何進(jìn)行液體管理,主要內(nèi)容,.,一、液體管理相關(guān)知識,什么是液體管理？,對靜脈輸入液體的總量、種類、速度的管理,.,液體管理的目的,補充體液丟失量，維持有效的血容量 改善組織灌注和細(xì)胞氧供，維持器官功能 維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡 維持體液的正常滲透壓 供應(yīng)腦組織需要的能量 給藥通路,液體管理相關(guān)知識,.,危重病人的特點,器官功能障礙 代償能力下降 液體失衡 內(nèi)環(huán)境紊亂 需要量化、精細(xì)的液體管理！ 當(dāng)不同的重癥進(jìn)入危及患者生命的階段，休克是“共同的通道” 邱海波,液體管理相

2、關(guān)知識,.,體液容量 男性：60% BW (60歲，50 BW） 女性：55 BW（60歲，45.5% BW） 新生兒：80 BW 嬰幼兒：70 BW 12歲：65 BW,正常血容量 體重： 70kg 血容量： 5000ml 紅細(xì)胞比容 45% 紅細(xì)胞 2300ml 血漿 2700ml,液體管理相關(guān)知識,體液的生理功能,結(jié)合水：生命物質(zhì)的組成成分 溶媒：多數(shù)營養(yǎng)物質(zhì)和代謝物質(zhì)為水溶性 構(gòu)成內(nèi)環(huán)境：生命基本單元-細(xì)胞的生存和代謝需要穩(wěn)定的環(huán)境 運輸：維系能量和新陳代謝 調(diào)節(jié)體溫：血液的流動性和水的高導(dǎo)熱系數(shù) 保護(hù)作用：吸收能量,.,液體管理相關(guān)知識,病理狀態(tài)下體液變化特點,.,Emanuel P

3、. Rivers 2006；354:2598-2600,Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury Liberal, Conservative, or Both?,EGDT是在患者進(jìn)入醫(yī)院的最初6小時即開始執(zhí) 行， 一些研究者稱之為侵略性的液體復(fù)蘇（液體沖 擊療法），盡管在最初的6小時EGDT組液體量明顯 高于對照組，但是前三天的液體總量是相同的。且 EGDT組的病死率，IL-18的水平，機械通氣的需求 都是下降的。因此說液體管理的最初時間有非常重 要的作用（退潮期）。,充分復(fù)蘇與限制性復(fù)蘇,.,充分復(fù)蘇與限制性復(fù)蘇,1992年以來，Cop

4、one、Stern和Bickell等經(jīng)過動物和臨床研究觀察到，在活動性出血控制前積極地進(jìn)行液體復(fù)蘇會增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加 在有活動性出血存在的情況下：（1）提升血壓會使保護(hù)性血管痙攣解除，擴張血管，加重出血（2）大量補液可因稀釋凝血因子而使出血加重（3）體液復(fù)蘇使脈壓增加，也可機械破壞已形成的血凝塊，使出血加重，從而提出“限制性液體復(fù)蘇”的概念 限制性液體復(fù)蘇 限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲復(fù)蘇， 是指機體處于有活動性出血的創(chuàng)傷失血休克時，通過控制液體輸注的速度，使機體血壓維持一較低水平的范圍內(nèi)（收縮壓90mmHg），直至徹底止血,.,輸液的種類,晶體溶液 生理鹽水 乳酸

5、林格液 其它電解質(zhì)溶液,天然膠體 全血 新鮮凍干血漿 人血白蛋白,人造膠體 明膠 右旋糖酐 羥乙基淀粉,液體管理相關(guān)知識,.,晶體液,擴充功能性細(xì)胞外液 補充電解質(zhì) 增加腎小球濾過率 價廉 時效短,.,等張晶體液,平衡液(林格氏液)： 1880年Sydney Ringer首次提出這一概念，因而得名，上世紀(jì)30年代，Alexis Hartmann在Ringger氏液中加入乳酸，使其電解質(zhì)成分與血漿更為接近 電解質(zhì)濃度、酸堿度、滲透壓及緩沖堿均與細(xì)胞外液相近 不引起免疫反應(yīng) 能增加血容量，補充組織間隙的液體 缺點： 維持時間短，約30分鐘后血管內(nèi)外達(dá)到平衡 僅20-30%存留在血管內(nèi)，為補足丟失的

6、血容量，需輸入4-5倍的液體，增加組織水腫，肺水腫和顱內(nèi)壓風(fēng)險,.,生理鹽水,Na 150mmol/L Cl 150mmol/L 電解質(zhì)含量與細(xì)胞外液有差異，大量輸入導(dǎo)致高氯性酸中毒 輸入后30分鐘內(nèi)達(dá)到平衡 留在血管內(nèi)，3/4在細(xì)胞間隙，不進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 血漿增容率25%,.,葡萄糖液,快速達(dá)到細(xì)胞內(nèi)外平衡，1000ml輸入后 700ml進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 250ml進(jìn)入細(xì)胞間隙 50ml停留在血管中 葡萄糖溶液沒有擴容作用！ 補充水分 補充能量 作為溶媒,.,高張晶體液,3-10%，常用7.5%鹽水 優(yōu)點： 增加有效循環(huán)血量的效率高，維持時間較長，約2小時 降低腦損傷患者的顱內(nèi)壓 增加心肌收縮力、改善

7、微循環(huán) 缺點： 電解質(zhì)紊亂 適應(yīng)癥： 各種原因的低血容量狀態(tài) 腦水腫高?；颊?.,膠體液（分子量10000道爾頓）,優(yōu)點： 擴容效果好，增加血容量 增加心輸出量 增加氧轉(zhuǎn)運量 增加營養(yǎng)性血流量 組織水腫少 缺點： 價高 安全性？,.,常用膠體液組成成分,溶液 成分 分子量 取代級 Na Cl 半衰期 血漿增容率 右旋糖酐 多聚糖 4-7萬 154 154 6-12小時 20-50% 羥乙基淀粉 淀粉 10-30萬 0.3-0.7 154 154 3-4小時 80-100% 明膠 多肽 3-5萬 154 154 4-6小時 20-50% 人血白蛋白 白蛋白 7萬 18天 18ml/g,.,右旋糖

8、酐,根據(jù)分子量大小分類： 小分子（MV10000D） 低分子（MV 20000-40000） 中分子（MV 60000-80000） 擴容作用和半衰期隨分子量的增加而增加； 不良反應(yīng)： 腎損害 抑制凝血 抑制血小板功能 抑制吞噬細(xì)胞功能 過敏,.,羥乙基淀粉,依據(jù)分子量分類： 低分子（MW100000） 中分子（MW100000-300000） 高分子（MW300000） 依據(jù)取代級劃分為： 低取代級SD 0.3-0.5 中取代級SD 0.5-0.6 高取代級大于0.7 代謝： 經(jīng)-淀粉酶作用，迅速降解，較高分子分解為中低分子，中分子仍有膠體滲透活性，低于50000的小分子從腎臟排出，具有利尿

9、和改善腎臟灌注作用 擴容作用與分子量相關(guān) 影響代謝的因素： 取代級 C2/C6 不良反應(yīng)： 過敏 腎損害,.,明膠制劑（Gelatins）,是一種蛋白質(zhì)，由動物膠原水解后提取的多肽類物質(zhì) 藥代學(xué)特點： 對凝血機制無影響 其電解質(zhì)含量，pH值、膠體滲透壓與血漿相似 過敏反應(yīng)發(fā)生率較高,.,人血白蛋白,成分： 人血類制品 代謝： 在細(xì)胞內(nèi)經(jīng)溶酶體蛋白酶水解 藥理作用： 增加血漿容量 消除組織水腫 營養(yǎng) 缺點： 過敏反應(yīng) 價格高 來源困難,.,二、液體管理的評估指標(biāo),傳統(tǒng)指標(biāo) HR，BP，體溫，呼吸，尿量，末梢循環(huán)狀態(tài)，意識和中心靜脈壓（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特異性 現(xiàn)代指標(biāo) 脈氧，氧輸送

10、，組織氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2 需要綜合分析，不能根據(jù)單一指標(biāo)的變化，得出結(jié)論,評估和監(jiān)測指標(biāo),.,.,.,26,徒手脈搏與血壓,橈動脈搏動,股動脈搏動,頸動脈搏動,收縮壓60mmHg,收縮壓70mmHg,收縮壓80mmHg,.,液體管理的評估指標(biāo),失血性休克評估,急性失液的評估,.,液體管理的評估指標(biāo),對待機體生理系統(tǒng)的支持不是一維的或者一次性的，而是循環(huán)往復(fù)持續(xù)不斷的。,.,容量負(fù)荷試驗輸液速度,確定一定時間內(nèi)的輸液量 沒有硬性規(guī)定 使用輸液泵 600 1000 ml/hr SSC指南 晶體液500 1000 ml/30 min 膠體液300 500 ml/30 min,Vin

11、cent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34 Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873,.,容量負(fù)荷試驗-判斷標(biāo)準(zhǔn),每10分鐘測定CVP CVP 2 mmHg 繼續(xù)快速補液 CVP 2 5 mmHg 暫?？焖傺a液, 等待 10分鐘后

12、再次評估 CVP 5 mmHg 停止快速補液,每10分鐘測定PAWP PAWP 3 mmHg 繼續(xù)快速補液 PAWP 3 7 mmHg 暫停快速補液, 等待 10分鐘后再次評估 PAWP 7 mmHg 停止快速補液,.,CVP對容量負(fù)荷試驗的反應(yīng),10,CVP (mmHg),容量不足,容量足夠,容量過多,.,三、如何進(jìn)行液體管理,要不要補液 補什么 補多少 補多快,系統(tǒng)化 動態(tài)化 個體化,.,液體管理系統(tǒng)化,輸液量 輸液速度 常規(guī)指標(biāo)：心率、血壓 、出入水量、尿量、皮膚溫度、神志 平均動脈壓（MAP） 中心靜脈壓（CVP） 肺動脈嵌壓（PAWP） 心排出量（CO）、每搏量變化率（SVV）等 血

13、管外肺水（EVLW），胸腔內(nèi)總血容量（ITBV） 氧代謝監(jiān)測：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等 其他：血氣分析 、血常規(guī) 、凝血功能 、電解質(zhì)與腎功能監(jiān)測等,.,大量研究表明，由于PAWP和CVP是壓力指標(biāo)，受心臟順應(yīng)性、心臟瓣膜功能及胸腔內(nèi)壓力等多因素影響， PAWP和CVP不能準(zhǔn)確反映心臟容量負(fù)荷 中心靜脈壓監(jiān)測的意義在于： 液體負(fù)荷試驗 & 持續(xù)測量對照,.,出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/h CVP和PAWP單個測量值價值不大，但在參考基線水平的基礎(chǔ)上觀察其動態(tài)變化有一定意義 危重病人管理的一個重要要求： Beside,液體管理動態(tài)化,.,液體管理動態(tài)化,推薦

14、意見8：CVP 8-12mmHg、PAWP12- 15mmHg可作為嚴(yán)重感染和感染性休克的治療目 標(biāo)，但應(yīng)連續(xù)、動態(tài)觀察。（E級） n推薦意見9：SvO2的變化趨勢可反映組織灌注狀 態(tài)，對嚴(yán)重感染和感染性休克病人的診斷和治療 具有重要的臨床意義。（C級） n推薦意見10：嚴(yán)重感染與感染性休克時應(yīng)該動態(tài) 監(jiān)測動脈血乳酸及乳酸清除率的變化。 （C級）,嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南2006 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會,.,要不要補液,診斷明確嗎？ 循環(huán)灌注情況？ 并發(fā)癥？ 限制性液體復(fù)蘇VS積極復(fù)蘇? 心肺功能如何？,.,速度,先快后慢：液體復(fù)蘇、直腿抬高試驗 通道建設(shè)：深靜脈導(dǎo)管 總體

15、控制：24小時勻速，輸液泵、輸液工作站，避免APN班的沖擊,.,補什么，補多少，補多快,全身體液量占作重的60，細(xì)胞內(nèi)液占體重40，細(xì)胞外液占20（其中包括細(xì)胞間液占體重的16，血漿占體重的4） 70kg的患者全身體液量（TBW） 42升 細(xì)胞內(nèi)液（ICV）28升 細(xì)胞外液（ECV）14升 (細(xì)胞間液（IFV）11升 和血漿（PV）3升),.,70kg體重患者失血500ml，該如何處理,5GS：輸注為輸入水，全身分布，分布容積TBW，即5GS將按342（PV/TBW）比例保留在血漿中。如要擴容500ml，要輸注7000ml Ringers或0.9NaCl，即含Na十晶體液。由于細(xì)胞膜作用，Na

16、十溶液，主要分布在細(xì)胞外液，并按314（PVECV）的比例保留在血漿中。如果擴容500ml，要輸注2300ml 白蛋白主要保留在血管內(nèi)。1克的白蛋白可以吸附水分 1415 ml。輸 5白蛋白 500ml（含有25g白蛋白），則可保留 375ml（25X15）的水在血管內(nèi) 500ml的10賀斯可以達(dá)到3000ml的乳酸林格氏液的擴容效果，但是大量膠體液會降低氧的攜帶能力。羥已基淀粉（HAES）可保留擴容6小時，明膠類（Gelofusion）保留擴容2小時,.,液體治療的簡化目標(biāo)：,中心靜脈壓（CVP）：8-12 mmHg 平均動脈壓（MAP）65mmHg 尿量0.5ml/kg/h 紅細(xì)胞Hct3

17、0% 白蛋白水平35g/l 臨床低灌注情況改善：低灌注的意識障礙和一般情況好轉(zhuǎn)，乳酸水平下降,.,液體復(fù)蘇,初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行 前6小時的液體復(fù)蘇目標(biāo) （ 1 C ） 中心靜脈壓 8-12mmHg 動脈平均壓 65mmHg 尿量 0.5 mL kg-1 hr -1 中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度 70%或65% 若中心靜脈壓達(dá)標(biāo)而血氧飽和度未達(dá)標(biāo)，應(yīng)輸紅細(xì)胞懸 液使 Hct30%，使用多巴酚丁胺（最大劑量20ug kg-1 min -1) ( 2 C ) 重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南2008,如何進(jìn)行液體管理,.,仇建國，男性，33歲，主訴全身多處燒傷伴右手銳器傷3小時余 查體：

18、神志清楚，P：128次/分，R:22次/分，BP：101/56mmHg，Spo2：90%，面部及雙手、雙足燒傷13%，為深創(chuàng)面。右腕部敷料包扎,可見活動性出血。,病例 一,.,實驗室檢查： 血常規(guī)示： WBC 21.24*109/L，NEUT% 88.3%，RBC 2.41*1012/L，HGB 77.0g/L，PLT 213.0*109/L。 血氣分析示：PH 7.30，PCO2 31.40mmHg，PO2 109.00mmHg，Na+ 131mmol/L，THbc 7.5g/dL。,.,醫(yī)生開出以下液體： 1.高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液1500ml 2.醋酸鈉林格注射液500ml 2.NS 500ml 3.鹽酸瑞芬太尼2mg持續(xù)泵入 4.重酒石去甲腎上腺素30mg持續(xù)泵入 5.5%葡萄糖注射液500ml 6.復(fù)方氯化鈉1000ml 7.烏司他丁30萬單位靜脈滴注 8.卡絡(luò)磺鈉100ml 9.懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液4u 10.病毒滅活血漿400ml 制定補液計劃,.,張毅，男性，49歲，主訴間斷全身大汗、乏力12小時，暈厥1次。 查體：神清，訴乏力，P:109次/分，R:19次/分，BP:81/50mmHg，氧飽和度99%,隨機血糖：14.9mmol/L,病例 二,.,實驗室檢查: WBC 12.0*109/L，NEUT%