1、,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理,.,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的概念,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療是特指應(yīng)用藥物手段以減輕或消除病人疼痛，減輕或預(yù)防病人焦慮和躁動，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療。 鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療并不等同,對于同時存在疼痛因素的病人,應(yīng)首先實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛治療。 鎮(zhèn)靜治療則是在去除疼痛因素的基礎(chǔ)之上幫助病人克服焦慮,誘導(dǎo)睡眠和遺忘的進(jìn)一步治療。,.,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的,消除人機(jī)對抗，減輕或消除疼痛及軀體不適感，減少焦慮、躁動保證治療順利進(jìn)行 減少不良刺激及交感NS的過度興奮，降低病人代謝和氧需氧耗，為器官功能的恢復(fù)贏得時間 改善睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少病人對ICU不良經(jīng)歷的記憶,.,.,.,指征,疼痛,焦慮,睡眠障礙,躁動,譫妄,.,Ra

2、msay評分,.,RASS評分,.,要求,至少Q(mào)2h評分一次 更改劑量可每小時評分 評分記錄在顯眼的位置，方便執(zhí)行 RASS評分一般3-4分較理想 醫(yī)護(hù)合作，鎮(zhèn)靜目標(biāo)要清楚 評估時機(jī)：在每一項(xiàng)護(hù)理活動時（避免為了完成評分任務(wù)，在病人入睡的情況下刻意影響到病人的休息）,.,鎮(zhèn)痛評估,.,ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 相關(guān)的藥物,治療譫妄,肌松藥物,苯二氮卓類 丙泊酚 右美托咪定,氟哌啶醇,嗎啡 芬太尼,維庫溴銨,鎮(zhèn)靜藥物,鎮(zhèn)痛藥物,.,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的不足與過度的危害,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療不足會引起譫妄、躁動、反復(fù)給藥（最終導(dǎo)致藥物蓄積中毒）、治療的依從性更差。而過度鎮(zhèn)靜會導(dǎo)致機(jī)械通氣時間延長，VAP的發(fā)生率增高、深靜

3、脈血栓形成、抑制胃腸道蠕動、引起胃腸道出血、氣道保護(hù)能力降低、免疫功能下降、住院時間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加等,.,面對鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的“雙刃劍”欲化弊為利，必須“識弊”和“除弊”，在實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，對患者的生命體征（心率、血壓、呼吸、尿量等）和意識、認(rèn)知狀態(tài)以及器官功能進(jìn)行監(jiān)測和評估，確定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的可行性，及時發(fā)現(xiàn)問題，調(diào)整藥物的種類、劑量、方案，維護(hù)生命體征穩(wěn)定。,.,ICU 病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的護(hù)理,（一）準(zhǔn)確評估疼痛程度 1病人主訴是黃金標(biāo)準(zhǔn) 主動詢問，耐心傾聽患者主訴 疼痛程度及部位，性質(zhì) 2. 選擇合適的評分方法，避免評估誤差,.,（二）選擇恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施 1.去除或減輕導(dǎo)致疼痛，

4、焦慮和躁動的誘因，如：精神因素：壓力大，悲傷，憂郁；環(huán)境因素：氣溫，噪音，強(qiáng)光；身體因素：不良姿勢，低氧狀態(tài) 2.遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，對于合并疼痛患者，在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前應(yīng)先給予充分的鎮(zhèn)痛治療,3.根據(jù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果不斷調(diào)整劑量，及時觀察評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果如果患者出現(xiàn)反復(fù)的煩躁、不安應(yīng)先排除其他原因如：疼痛、憋尿、腹脹、呼吸機(jī)模式不當(dāng)、光線、噪聲等等不良刺激，隨后才考慮增加藥量。,.,4.鎮(zhèn)靜過程中實(shí)施每日喚醒計(jì)劃 為避免藥物蓄積和藥效延長，應(yīng)每日定時中斷鎮(zhèn)靜， 宜在白天進(jìn)行，以評估患者的精神和神經(jīng)功能狀態(tài)，此可減少用藥量，減少機(jī)械通氣時間和重癥監(jiān)護(hù)室停留時間，避免過度鎮(zhèn)靜 5.加強(qiáng)宣教：告訴病人及家

5、屬使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑時，能減少病人在機(jī)械通氣時對呼吸機(jī)的對抗，增加舒適感，且蘇醒迅速，完全，對呼吸循環(huán)系統(tǒng)無明顯影響,.,（三）嚴(yán)密監(jiān)測及處理不良反應(yīng)，防止并發(fā)癥,1 實(shí)施常規(guī)監(jiān)護(hù) 2 呼吸抑制 可能表現(xiàn)呼吸頻率減慢，幅度小，缺氧， 二氧化碳蓄積，應(yīng)密切觀察機(jī)械通氣的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和各項(xiàng)指標(biāo) 3 避免過度鎮(zhèn)靜 及時評估鎮(zhèn)靜效果，實(shí)施每日喚醒 4 低血壓 鎮(zhèn)靜初期極易發(fā)生低血壓，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血 壓，心率，心律 5 尿潴留 6 皮膚瘙癢 (四) 心理護(hù)理,.,護(hù)士管理病人意識增強(qiáng),燈光調(diào)暗、音量放小 導(dǎo)線、引流管整理在最佳位置 舒適臥位 定時放松約束帶并檢查皮膚情況 遮擋病人 有意識進(jìn)行心理安慰和鼓勵,.

6、,應(yīng)當(dāng)注意的是：,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療 不評估不使用 不監(jiān)測不使用 不熟悉藥物不使 不明確診斷不使用 不可控制藥物作用不使用,.,每日喚醒時需觀察的指標(biāo),基本觀察指標(biāo) 病人的神志、感覺與運(yùn)動功能、基本的生理防御反射、生命體征（心率、血壓高低及波動幅度、脈搏次數(shù)及強(qiáng)弱、呼吸頻率等）,特別關(guān)注指標(biāo) （1）呼吸機(jī)的工作狀況、實(shí)用模式、參數(shù)、人機(jī)協(xié)調(diào)情況 （2）鎮(zhèn)靜藥物用法及用量、鎮(zhèn)靜藥物與其他藥物和手段之間的關(guān)系,.,常用評分方法有：,（1） 語言評分法(Verbal rating scale, VRS)：按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由 病人自己選擇

7、不同分值來量化疼痛程度。,., 視覺模擬法(Visual analogue scale, VAS)：用一條100 mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。VAS已被證實(shí)是一種評價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。 不痛 疼痛難忍 0 100 圖一、視覺模擬評分法（VAS）,不痛 疼痛難忍,., 數(shù)字評分法(Numeric rating scale, NRS)：NRS是一個從010的點(diǎn)狀標(biāo)尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數(shù)字描述疼痛，其在評價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛難忍 圖二、數(shù)字疼痛評分尺,.,面部表情評分法：（Faces Pain Scale， FPS）:由六種面部表情及0-10分 （或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度（圖三）。FPS與VAS 、NRS有很好的相關(guān)性，可重復(fù)性也較好。