1、心電圖診斷基礎(chǔ),心電圖檢查,是臨床診斷疾病的方法之一，是臨床醫(yī)師必須掌握的診斷技能。 1. 對(duì)心律失常的診斷分析具有肯定的價(jià)值。 2.特征性的心電圖改變和演變規(guī)律是診斷心肌梗死可靠而實(shí)用的方法。 3.可協(xié)助臨床診斷對(duì)房、室肥大、心肌受損、供血不足、心包疾病、藥物影響作用及電解質(zhì)紊亂等做出正確的診斷。,心電圖的概念：心臟每次機(jī)械性收縮之前先產(chǎn)生電激動(dòng)，心房和心室電激動(dòng)可經(jīng)人體組織傳到體表，因電流的強(qiáng)弱與方向不斷的變動(dòng)，各體表的電位也不斷的變動(dòng)，用心電圖機(jī)從體表連續(xù)記錄每個(gè)心動(dòng)周期所產(chǎn)生電位曲線叫心電圖。,第一節(jié)臨床心電學(xué)的基本知識(shí),教學(xué)目的和要求,了解：心電發(fā)生原理，心肌除極和復(fù)極的概念； 心電

2、向量的概念。 掌握：心電向量與心電圖的關(guān)系。,心電圖波形,正常心電圖,1. 靜息電位：Resting member potential 2. 動(dòng)作電位：Action potential,一、心肌的除極與復(fù)極,心肌細(xì)胞電激動(dòng)的產(chǎn)生,心肌靜息狀態(tài)下細(xì)胞膜外帶正電荷，細(xì)胞膜內(nèi)帶負(fù)電荷，使細(xì)胞內(nèi)外保持平衡的極化狀態(tài)極化狀態(tài)。 心肌受刺激后細(xì)胞內(nèi)外離子逆轉(zhuǎn)細(xì)胞膜外帶負(fù)電荷，細(xì)胞膜內(nèi)帶正電荷除極狀態(tài)。 除極完畢后由于心肌細(xì)胞的代謝作用心肌細(xì)胞膜內(nèi)外恢復(fù)到原來的極化狀態(tài)復(fù)極過程。,靜息狀態(tài),刺激心肌細(xì)胞使其興奮，膜內(nèi)外的電位便會(huì)突然發(fā)生轉(zhuǎn)變。 膜內(nèi)電位由負(fù)電位-90mv轉(zhuǎn)變?yōu)檎娢?20mv，而膜外則由正電

3、位轉(zhuǎn)變?yōu)樨?fù)電位。,動(dòng)作電位Action,心肌細(xì)胞的除極和復(fù)極過程,除 極： 心肌細(xì)胞激動(dòng)后，膜通透性發(fā)生改變。膜外變?yōu)樨?fù)電位，膜內(nèi)為正電位 。這種極化狀態(tài)的消除稱為除極。復(fù) 極： 心肌細(xì)胞除極后由于細(xì)胞的代謝過程 ，重新恢復(fù)到原來的極化狀態(tài)即 “內(nèi)負(fù)外正” 狀態(tài)，稱為復(fù)極。其過程較緩慢。包括動(dòng)作電位1、2、3位相。,1.除極及復(fù)極,除極過程除極處心肌細(xì)胞膜外正電荷消失（電穴），其前面未除極心肌細(xì)胞膜外仍然帶正電和（電源），形成一對(duì)電偶（電源在前、電穴在后），產(chǎn)生電流電源電穴，并一定的方向擴(kuò)展到整個(gè)心肌除極完畢 復(fù)極過程復(fù)極完畢心肌細(xì)胞膜外帶正電荷（電源），其前面未復(fù)極心肌細(xì)胞膜外帶負(fù)電和（電穴

4、），形成一對(duì)電偶（電穴在前、電源在后），產(chǎn)生電流電源電穴，并緩慢向前推進(jìn)使整個(gè)心肌復(fù)極完畢為止 單個(gè)心肌細(xì)胞除極時(shí) 探查電極對(duì)向除極方向（電源）產(chǎn)生向上波 探查電極背離除極方向（電源）產(chǎn)生向下波,1.電 偶: 由帶電量相等，距離很近的正負(fù)電荷(電源、電穴)組成的一個(gè)總體。 2.電偶學(xué)說:,電偶學(xué)說,電極方位與除極、復(fù)極波方向,細(xì)胞在除極前除極完畢復(fù)極結(jié)束時(shí)無電偶形成，檢測(cè)電極僅能描記出一等電位線。 心肌細(xì)胞在除極復(fù)極過程中只要檢測(cè)電極對(duì)向電源（正電荷）則產(chǎn)生向上波形，對(duì)向電穴（負(fù)電荷）則產(chǎn)生向下波形，在細(xì)胞中部則記錄出雙向波。 單個(gè)心肌細(xì)胞除極與復(fù)極方向是一致的，但除極過程產(chǎn)生的電偶是電源在前

5、電穴在后，而復(fù)極過程產(chǎn)生的電偶是電穴在前電源在后，因此記錄的除極與復(fù)極波方向是相反。 正常人的心電圖中記錄到的復(fù)極波方向與除極波的主波方向是一致的，這是因?yàn)檎Ｈ诵呐K除極是從心內(nèi)膜向心外膜，而復(fù)極是從心外膜向心內(nèi)膜方向推進(jìn)，其機(jī)制是心外膜下心肌的溫度較心內(nèi)膜下溫度高，心臟收縮時(shí)心外膜承受壓力又比心內(nèi)膜小，故心外膜復(fù)極過程發(fā)生較早。,小 結(jié),向量：既有大小又有方向的物理量。 心電向量：既有強(qiáng)度，又具有方向性的電位幅度。 心電綜合向量（resultant vector）：兩條以上心肌細(xì)胞同時(shí)激動(dòng)而產(chǎn)生電激動(dòng)時(shí)，按力學(xué)綜合原則得出。 瞬間綜合向量：指每一時(shí)刻心臟綜合電位。,2.心電向量（Vector

6、）的概念,電極電位和向量方向的關(guān)系,綜合向量的形成原則,3.心電向量環(huán)（loop）,（1）P環(huán)： 由心房除極產(chǎn)生，幅度小，總時(shí)間在100ms,其向量從上向前下，從右向左后，綜合向指左下前方。 在額面上P環(huán)最大、且圖形較恒定， 逆鐘向運(yùn)行。,5.正常心電向量環(huán)的基本圖形,心房除極與P環(huán)示意圖,（2）QRS環(huán)： 心室肌除極產(chǎn)生?？倳r(shí)間0.08秒左右。 心室除極以左心室除極占優(yōu)勢(shì)。 橫面逆時(shí)針運(yùn)行，額面、側(cè)面多呈順時(shí)時(shí)針 運(yùn)行。,除極過程： 室間隔除極，自左向右前（0.01秒）； 心尖部及右室側(cè)壁除極，指向左前下（0.02秒）； 左心室游離壁除極指向左下（0.04秒）； 左右心室基底部除極指向左后（

7、0.06秒）。,QRS環(huán)的產(chǎn)生示意圖,（3）T 環(huán)： 由心室復(fù)計(jì)過程所決定； 包括ST向量和 T向量； 正常指向左前下方， 與QRS綜合量方向相同。,正常QRS及T環(huán),正常的電激動(dòng)起始于竇房結(jié)以后先后有序的傳播產(chǎn)生電位變化，使心電圖上形成相應(yīng)的波段。 臨床心電學(xué)對(duì)這些波段規(guī)定了統(tǒng)一的名稱: P波、P-R段、P-R間期、QRS波群、ST段、QT間期,二、心電圖各波段組成和命名,心肌局部的電激動(dòng)通過心臟的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)按一定的順序擴(kuò)展到整個(gè)心臟，產(chǎn)生除極、復(fù)極過程，隨著每個(gè)心動(dòng)周期而產(chǎn)生周期性的電位變化。因此心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)與每一心動(dòng)周期出現(xiàn)的電位變化順序有密切關(guān)系。 傳導(dǎo)系統(tǒng)包括： 竇房結(jié)、結(jié)間束（前

8、、中、后結(jié)間束）、房間束、房室結(jié)、希氏束、左右束支、浦肯野纖維。,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),除極、復(fù)極與ECG各波段的關(guān)系,三、心電圖導(dǎo)聯(lián)體系 Einthoven等邊三角形假說：,在人體的不同部位放置電極，通過導(dǎo)聯(lián)線與心電圖機(jī)的正負(fù)極相連，這種心電圖的電路連接方法稱為心電圖導(dǎo)聯(lián)。電極的位置和連接方法不同可組成不同的導(dǎo)聯(lián)，常用導(dǎo)聯(lián)12個(gè)導(dǎo)聯(lián)體系。,（一）常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián)：standard leads 肢體導(dǎo)聯(lián)(limb leads)：6個(gè) 雙極肢體導(dǎo)聯(lián)：I、II、III，反映兩點(diǎn)間 的電位差變化； 單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)(augmented leads)：包括aVR aVL aVF。,胸前導(dǎo)聯(lián)(pre

9、cardial leads)：6個(gè) 也是單極導(dǎo)聯(lián)，包括V1V6。 必要時(shí)如懷疑后側(cè)壁心梗時(shí)加做V7V9，小兒或右心病變時(shí)加做V3RV6R。,（1）食道導(dǎo)聯(lián)：將金屬探查電極置于食管內(nèi)的導(dǎo)聯(lián)。（2）腔內(nèi)導(dǎo)聯(lián)：將頂端帶有電極的導(dǎo)管經(jīng)靜脈插入心房或心室。（3）希氏束電圖導(dǎo)聯(lián)：采用帶多電極的心導(dǎo)管，經(jīng)靜脈插至右心房三尖瓣附近，可記錄房室束興奮過程。（4）監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)：MCL1、MCL6；雙極CM5、CC5。,特殊導(dǎo)聯(lián),導(dǎo)聯(lián)軸,某一導(dǎo)聯(lián)正、負(fù)電極之間假想的聯(lián)線稱導(dǎo)聯(lián)軸。 肢體導(dǎo)聯(lián)軸位于額面； 胸導(dǎo)聯(lián)軸位于橫面。,肢體導(dǎo)聯(lián)軸,肢體導(dǎo)聯(lián)軸,額面六軸系統(tǒng),胸導(dǎo)示意圖,常用胸導(dǎo)聯(lián) 1-V1 2V2 3V3 4V4 5

10、 V5 6V6,胸導(dǎo)示意圖,肢導(dǎo)及胸導(dǎo)的導(dǎo)聯(lián)軸,心電圖就是平面向量環(huán)在該導(dǎo)聯(lián)軸上的投影。 額面向量環(huán)投影在Bailoy六軸系統(tǒng)產(chǎn)生肢導(dǎo)ECG. 橫面向量環(huán)投影在胸前導(dǎo)聯(lián)產(chǎn)生胸導(dǎo)心電圖。,（二）心電向量與心電圖的關(guān)系,立體向量環(huán)在平面的投影,額面QRS環(huán)與肢導(dǎo)的關(guān)系,橫面QRS環(huán)與胸導(dǎo)心電圖的關(guān)系,第二節(jié)心電圖的測(cè)量和正常值,教學(xué)目的和要求,了 解： 心電圖各波段、波形特點(diǎn)，心電軸的 概念及檢測(cè)。 掌 握： 心電圖正常值，心電軸的臨床意義。,一、心電圖的測(cè)量 心電圖橫坐標(biāo)用以檢測(cè)各波段的時(shí)程，一般采用25mm/sec,每一橫格1mm=1/25sec，即0.04sec； 心電圖縱坐標(biāo)代表電壓, 1

11、mm=1/10mv,即0.1mv。,心電圖記錄紙,正常心電圖,心率：指一分鐘內(nèi)心臟搏動(dòng)次數(shù) 心率=60/PP（RR）間距（次/分）。 各波段振幅測(cè)量：略 各波段時(shí)間的測(cè)量：從波形起始部?jī)?nèi)緣測(cè) 至終末部?jī)?nèi)緣。,心電圖的測(cè)量,心電圖的測(cè)量,心電圖的測(cè)量,心電圖的測(cè)量,平均心電軸的檢測(cè),指QRS平均電軸,是心室除極過程中各瞬間向量的綜合（平均QRS向量）。 正常指向左下方略向后。 規(guī)定I導(dǎo)聯(lián)正側(cè)端為O，負(fù)（右）側(cè)端為180循順鐘向的角度為正，逆鐘向?yàn)樨?fù)。,平均QRS向量與額面最大向量的方向,平均心電軸方向,額面QRS最大向量方向,心電軸的檢測(cè)方法,1.目測(cè)法: 2.振幅法: 3.查表法:通常用I 、

12、III導(dǎo)聯(lián)分別測(cè)算QRS電壓的代數(shù)和，然后用做圖法、查表法及目測(cè)法測(cè)得心電軸。,平均心電軸簡(jiǎn)單目測(cè)法,做圖法測(cè)心電軸,正常心電軸及其偏移,心電軸的臨床意義,-30 90 正常； -30 -90 左偏：見于LVHL 、 AFB； 90 110 輕度右偏：見于垂位心、RVH； 110 顯著右偏：見于重癥RVH、LPFB； -90 -180 通常稱極度右偏，近來稱不確定電軸。,心電圖圖形循長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位,自心尖方向觀察，可設(shè)想心臟循長(zhǎng)軸順鐘向或逆鐘向轉(zhuǎn)位。 順鐘向轉(zhuǎn)位似右室向左移，左右心室過度區(qū)導(dǎo)聯(lián)V3圖形（RS）移至V5、V6上出現(xiàn); 逆鐘向轉(zhuǎn)位似左室向右移，V3圖形移至V1、V2，V3的R/S 1。,

13、心電圖圖形循長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位示意圖,二、正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值,1. P波 代表左右心房除極時(shí)電位變化，其綜合向量指向左前下方。,P環(huán),P波形態(tài)及方向：鈍圓形，有時(shí)可有輕度切跡， 但切跡間距0.03秒。 I 、V4V6 、 II avR； P波時(shí)間（寬度）0.12秒； P波電壓（波幅）0.25mv , 0.2mv（胸導(dǎo)） PtfV1 |-0.02mmsec|,2. P-R間期 正常0.120.20秒。 0.22秒：見于IAVB；0.12秒：見于預(yù)激綜合征、交界性心律。,心房除極開始至心室除極開始的時(shí)間。,3. QRS波群 命名： 時(shí)間：0.060.10，0.12， R峰時(shí)間: VAT（V1、V2）

14、0.04 VAT（V5、V6）0.05。,QRS波群命名示意圖,QRS波群波形特點(diǎn),正常人V1到V5導(dǎo)聯(lián)，R波逐漸增高，S波逐漸減低； 、多呈rS型，R/S 1，多無Q波，但可呈QS形；V5、V6多呈qRs、qR或R波形， R/S1； I、II、III導(dǎo)聯(lián)一般主波向上。,正常心電圖,電壓 反映左室導(dǎo)聯(lián)的R波正常值:RV52.5mv， RV5+SV1 3.5mv（F）或 4.0mv(M） RaVL1.2mv， RI1.5mv，RI+SIII 2.5mv ；RaVF2.0mv。 反映右室導(dǎo)聯(lián)的R波正常值：RV11.0mv，V1的R/S1, RV1+SV5 1.05mv； RaVR0.5mv。,QR

15、S波群電壓,肢導(dǎo)低電壓:肢導(dǎo)每個(gè)QRS正向波及負(fù)向波振幅相 加（絕對(duì)值）0.5m。 絕對(duì)低電壓:胸導(dǎo)每個(gè)QRS正向波及負(fù)向波振幅相 加（絕對(duì)值）0.8mv。 意 義：1%正常人,肥胖、肺氣腫、心包積液、胸腔積液、擴(kuò)心病。,QRS低電壓,Q波：除aVR外其他導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波寬度0.04； 振幅同一導(dǎo)聯(lián)R波1/4。 V1一般無Q波,但可呈QS波。 J點(diǎn)：QRS波群的終末與ST段起始之交接點(diǎn)。,4. ST段:正常在等電位線上， 亦可有輕度偏移。 ST段下移： 所有導(dǎo)聯(lián)均0.05mv; ST段上抬： V1V20.3mv，V30.5mv,其他導(dǎo)聯(lián)0.1mv。,QRS波群終點(diǎn)至T波起始,ST段上移,ST段下移

16、,ST段測(cè)量,5. T波 方向：與QRS波群主波方向一致。I、II、V4V6、aVR; 振幅： I、II、V4V61/10R 或0.1mv。,心室快速復(fù)極時(shí)的電位改變,呈不對(duì)稱光滑波。,6. Q-T間期 正常0.320.44 心率快Q-T短，反之越長(zhǎng) 校正Q-T間期： 即Q-Tc=Q-T/r-r, 正常Q-Tc0.44。,QRS波群的起點(diǎn)至T波終末。,7. U波 在T波后0.020.04出現(xiàn)。 其方向大體與T波一致； V3明顯； U波增高見于低血鉀； U波倒置見于心梗、冠心病。,三、小兒心電圖特點(diǎn),心率較成人快，10歲以后與成人相同,P-R間期短，7歲后趨于恒定（0.100.17秒）； P波電

17、壓新生兒較高，以后較成人低； 嬰幼兒常呈右室占優(yōu)勢(shì)的QRS圖形； T波變異大，新生兒肢導(dǎo)及右胸前導(dǎo)聯(lián)T波低平，倒置。,第三節(jié)心房心室肥大,教學(xué)目的和要求,了解： 心房、心室肥大的原理。 掌握： 心房、心室肥大心電圖特點(diǎn)。,其心電圖改變與下列因素有關(guān)： 心肌除極產(chǎn)生的電壓增高； 心肌激動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)； 心肌復(fù)極順序發(fā)生改變。,一、心房肥大 ( Atrial enlargement),右房激動(dòng)在先（除極指向前下方）， 左房激動(dòng)在后（除極指向左后方）；右房除極時(shí)間占前2/3,左房除極時(shí)間占后2/3。 因此右房肥大除極向量與正常左房除極向量時(shí)間上重疊，P波時(shí)間并不延長(zhǎng)而P波振幅增高； 左房肥大時(shí)P波振幅不

18、增高而P波時(shí)間延長(zhǎng)。,正常P環(huán)示意圖,正常P波示意圖,1. 右房肥大 除極更指向前下方 ,總的時(shí)間不延長(zhǎng)。 心電圖特點(diǎn)：高而尖的P波 P波幅度0.25mv（肢導(dǎo)）； V1導(dǎo)聯(lián)P波直立時(shí) 0.15mv； 總時(shí)間并不延長(zhǎng)。 常見于肺心病。故稱肺性P波。,右心房肥大示意圖,右心房肥大心電圖,2. 左房肥大 向左后的終末除極向量增大，總除極時(shí)間延長(zhǎng)。 心電特點(diǎn)：P波時(shí)間延長(zhǎng)。 P波時(shí)間0.12; P波常呈雙峰，雙峰間距0.04， V1明顯; V1的Ptf超過-0.04mmS。 多見于二尖瓣狹窄，故稱二尖瓣型P波。,左心房肥大示意圖,左心房肥大心電圖,3. 雙心房肥大 雙心房肥大心電特點(diǎn)： 異常高大又增

19、寬的雙峰P波，見于風(fēng)心及某些先心病。,二、心室肥大 (Ventricular Hypertrophy),正常心室除極綜合向量表現(xiàn)左室占優(yōu)勢(shì)。 1. 左室肥大 左室占優(yōu)勢(shì)更突出; QRS最大向量向左后方增大; 并因心肌供血不足等引起ST-T改變。,左室肥大示意圖,正常、心電圖,左室肥大時(shí)、心電圖,左室高電壓表現(xiàn)：RV5（或RV6）2.5mv，RV5+SV1 4.0（）3.5（）mv ，RI1.5mv，Ravl1.2mv，RI+SIII2.5mv，RavF2.0mv； 電軸左偏； ST段改變：以R波為主導(dǎo)聯(lián)中T波低平、雙向或倒置。同時(shí)伴有ST段下移0.05mv。,左室肥大心電圖特點(diǎn),左室肥大心電圖

20、,2.右室肥大,向右前向量突出增大： RV1（或V3R）R/S1 RV1+SV51.05mv(重癥1.2mv) ,RavR0.5mv; 電軸右偏; ST-T改變：右胸前導(dǎo)聯(lián)T波雙向倒置，ST段壓低。,右室肥大示意圖,正常、的QRS波 特點(diǎn),右室肥大時(shí)、 的QRS波特點(diǎn),雙側(cè)心室肥厚 l.只出現(xiàn)一側(cè)肥厚心電圖改變。 2.近似正常心電圖。 3.出現(xiàn)兩側(cè)心室肥厚的心電圖特征,左、右室肥大心電圖,第四節(jié) 心肌缺血及ST-T異常改變。Myocardial ischemia,教學(xué)目的和要求,了解： 心肌缺血的基本圖形及機(jī)制。 掌握： 典型心絞痛及變異性心絞痛心電圖特點(diǎn)。,心肌的莫一部分發(fā)生缺血時(shí)將影響心室

21、復(fù)極的正常進(jìn)行，從而產(chǎn)生ST-T向量的改變。 復(fù)極與傳導(dǎo)無關(guān)，只與心肌溫度、壓力、代謝有關(guān); 正常心室復(fù)極心外膜完成早于心內(nèi)膜，可看作是從心外膜到心內(nèi)膜的順序。,（一）心內(nèi)膜下心肌供血不足： 復(fù)極較正常更推遲，因最后無與之抗衡的心電向量，故心內(nèi)膜（終末部）復(fù)極十分突出，致T波幅度增加高大T波。,一、心肌缺血的心電圖類型,（二）心外膜下心肌缺血(透壁性心肌缺血） 引起心肌復(fù)極順序逆轉(zhuǎn)，出現(xiàn)與正常方向 相反的T向量，出現(xiàn)倒置T波。 心肌缺血時(shí)T波改變外還可以或同時(shí)有ST段改變。 此與細(xì)胞內(nèi)鉀離子濃度異常，出現(xiàn)“過度極化”有關(guān)。,以上改變見于： 1. 冠心病; 2. 心肌炎; 3. 心肌病 ; 4.

22、 各種器質(zhì)性心臟病。,心肌缺血示意圖,（一）典型心絞痛 面向缺血部位的導(dǎo)聯(lián)一時(shí)性ST段水平下移或垂直下移0.1mv。 和（或）T波倒置； 或持續(xù)性ST段水平下移或垂直下移0.05mv。和（或）T波倒置、低平、雙向。,二、心絞痛,（二）變異性心絞痛 選擇性導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)暫時(shí)性ST段斜性上升伴有高聳T波，對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段下移； 疼痛消失后ST-T恢復(fù)正常； 疼痛無誘因且劇烈，多伴心律失常； 若持續(xù)性ST段抬高提示為心梗。,慢性冠狀動(dòng)脈供血不足： 1、ST段改變，ST段下移0.05mv； 2、T波改變，低平、雙向、倒置； 3、U波倒置； 4、傳導(dǎo)阻滯或各種心律失常； 5、左心室肥厚。,第五節(jié) 心肌梗死 My

23、ocardial infarction（MI）,教學(xué)目的和要求,了解： 心肌梗死的基本圖形及原理。 掌握： 心肌梗死的心電圖圖形演變及定位特點(diǎn)。,1.缺血性T波改變（Myocardial ischemia） 2.損傷性ST段改變（Myocardial injury） 3.壞死性Q波（Myocardial infarction）,一、基本圖形及機(jī)制：,缺血型改變 當(dāng)缺血發(fā)生于心內(nèi)膜面時(shí)，出現(xiàn)高而直立的T 波，成對(duì)稱性。 當(dāng)缺血發(fā)生于心外膜時(shí)，出現(xiàn)對(duì)稱性倒置的T波 損傷性改變 隨著缺血時(shí)間延長(zhǎng)，缺血程度進(jìn)一步加重，就會(huì)出現(xiàn)損傷型改變，表現(xiàn)為ST段明顯抬高，并可呈單向曲線。 壞死型改變 心肌更進(jìn)一步

24、缺血，導(dǎo)致細(xì)胞變形、壞死，心電圖 上出現(xiàn)異常的Q波（寬度0.04、深度1/4R)或者 QS波。,心梗的心電圖表現(xiàn)示意圖,損傷性電流學(xué)說,除極受阻學(xué)說,壞死性Q波發(fā)生機(jī)制,早期：（數(shù)分?jǐn)?shù)小時(shí)）QRS振幅增高，ST段損傷面斜性 抬高，T波振幅增高； 急性期：（數(shù)小時(shí)、數(shù)日數(shù)周） ST段抬高呈單向曲線 ， T波由高聳變低， 異常Q波可有可無； 近期：（數(shù)周數(shù)月）T波倒置，ST段恢復(fù)正常，壞死性 Q波存在； 穩(wěn)定期：（數(shù)月幾年） ST段及T波演變結(jié)束恢復(fù)正常， 只留下壞死性Q波。,二、心肌梗死的圖形演變及分期,心梗演變及分期,廣泛前壁心梗：V1V5（V2V6）； 前間壁心梗：V1V3 ； 前壁：V3、

25、V4（V5）； 局限性前壁心梗：V3、V4（V2）； 前側(cè)壁心梗： I、aVL、V4V6； 高側(cè)壁心梗：I、 aVL； 下壁心梗： II、III、 aVF； 后壁心梗：V7V9（V1、V2的R波增高）。,三、心肌梗死的定位,三、心肌梗塞的定位診斷：以“異常Q波”出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)為定位標(biāo)準(zhǔn),下壁,側(cè)壁,前間壁,前壁,廣泛前壁,（膈面）,非透壁性心梗（心內(nèi)膜下心梗) 鑒別診斷： 單純ST段抬高： 早期復(fù)極綜合征、心包炎、變易性心絞痛。 異常Q波： 感染、腦血管意外、心肌病、預(yù)激綜合征。,四、心梗的不典型圖形改變與鑒別診斷,心肌梗死三種類型改變臨床意義,1.損傷型ST段抬高，對(duì)急性心梗診斷特異性較強(qiáng)，但一

26、定要結(jié)合臨床，排除變異型心絞痛。 2.典型的壞死型Q波，是診斷心肌梗死的可靠性依據(jù)。 3.單純?nèi)毖蚑波改變較常見，但對(duì)心肌梗死診斷特異性差。 4.如上述三種改變同時(shí)存在，心肌梗死診斷基本確立。,急性期前側(cè)壁心梗,第六節(jié)心律失常 Arrhythmia,教學(xué)目的和要求,了解： 心肌電生理特點(diǎn)，心律失常分類；陣發(fā)性心動(dòng) 過速，左束支分支阻滯的心電圖特點(diǎn)。 掌握： 竇性心律、各種早波，房顫房撲的心電圖特點(diǎn)； 房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖特點(diǎn)；左、右束支傳導(dǎo)阻 滯的心電圖特點(diǎn)；典型預(yù)激綜合征的心電圖特點(diǎn)。,一 、解剖學(xué)基礎(chǔ)及心肌電生理 1. 自律性：竇房結(jié)最高（60100次/分）， 房室交接區(qū)次之（4060次

27、/分）， 房室束以下（2540次/分）。 2. 興奮性：絕對(duì)不應(yīng)期和有效不應(yīng)期 ， 相對(duì)不應(yīng)期，超常期。 3. 傳導(dǎo)性：略。,二、心律失常的分類,傳導(dǎo)異常：傳導(dǎo)障礙（傳導(dǎo)阻滯） 生理性-傳導(dǎo)系統(tǒng)器質(zhì)性損壞 病理性-迷走神經(jīng)張力增高或藥物影響 傳導(dǎo)途經(jīng)異常 傳導(dǎo)阻滯：按發(fā)生部位分為- 竇房組織 房?jī)?nèi)組織 房室傳導(dǎo)阻滯 室內(nèi)阻滯 按發(fā)生程度 - 度 度 度 按發(fā)生情況 -永久性 暫時(shí)性 交替性 漸進(jìn)性,三、竇性心律及竇性心律失常,1.竇性心律與正常竇性心律 2.竇性心動(dòng)過速 3.竇性心動(dòng)過緩與竇性心律不齊 4.竇性停搏 5.病態(tài)竇房結(jié)綜合癥,1.竇性心律 Sinus rhythmi 竇性P波； P

28、-R間期0.12； 頻率40150次/分（60-100）； P-P間差0.12。,2. 竇性 過速：Sinus tachycardia 符合竇性心律，頻率100次/分。 見于發(fā)熱、甲亢、貧血、心肌炎。 3. 竇性過緩：Sinus bradycardia 符合竇性心律，頻率60次/分。 見于顱內(nèi)高壓、甲低、病態(tài)竇房 結(jié)綜合征。,4. 竇性不齊 Sinus arrhythmia 竇性心律，P-P間差 0.12。見于青少年或植物神經(jīng)功能不穩(wěn)。 5. 竇性靜止 Sinus arrest 規(guī)則的P-P中突然沒有P波，失去P波時(shí)間與正常P-P間隔不成倍數(shù)關(guān)系，其后常有逸搏。,6. 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 Sic

29、k sinus syndrome （SSS） 明顯而持久的竇性心動(dòng)過緩 （50次/分）， 不易用藥糾正； 多發(fā)的竇性靜止或嚴(yán)重的竇房結(jié)傳導(dǎo)阻滯； 往往出現(xiàn)快-慢綜合癥； 常出現(xiàn)竇房結(jié)和房室結(jié)雙結(jié)病變。,竇性靜止心電圖,竇性靜止及交界性逸波,（一）室性早搏 Ventricular premature beat 提早出現(xiàn)寬大而畸形的QRS-T波群； QRS0.12 T波與主波方向相反； 代償間歇完全； 提早出現(xiàn)的QRS波群之前無相關(guān)P波。竇性P波巧合于早搏的任意位置。,四、期前收縮 ( Premature beat),（二）房性早搏 Atrial premature beat 提前出現(xiàn)一個(gè)變異的P

30、波；與竇性P波形態(tài)有所不同 其P-R間期0.12 QRS一般不變形； 大多為代償間歇不完全； 部分早搏P波之后無QRS波群稱房早未下傳。 房早伴心室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí)，QRS形態(tài)增寬變形呈右束支阻滯形,室性早搏,室性早搏,陣發(fā)性室性心動(dòng)過速,室性早搏,房性早搏,房性早搏,（三）交界性早搏 Junctional premature beat QRS波群提前出現(xiàn)，形態(tài)正常，或略有變異； 出現(xiàn)逆行P波，可出現(xiàn)于QRS波群之前（ P-R間期0.12），或 QRS波群之后（ R - P間期0.20 ） ，或者與QRS重疊。 其PR0.12或R-P間期0.20，不能上傳者無P波； 代償間歇多為完全。,交界性早搏

31、,交界性早搏,各種早搏的鑒別診斷表,（一）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 Paroxysmal supraventricular tachycardia 1. 頻率150240次/分，有反復(fù)發(fā)作趨勢(shì)； 2. QRS不增寬、不變形； 3. 節(jié)律絕對(duì)勻齊。,五、異位性心動(dòng)過速 PSVT,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：,有房室折返和房室結(jié)折返兩種，前者發(fā)生機(jī)制為房室旁路參與，后者發(fā)生機(jī)制為房室結(jié)雙徑路。 心率通常在160-220bpm。P波規(guī)律出現(xiàn)，可以埋藏于QRS波中而不可見，也可能跟隨在QRS波之后（多為倒置的逆行P波）。QRS波可稍有不齊。,（二）陣發(fā)性室性心動(dòng)過速 Paraxysmal ventricular

32、 tachycardiPST 1. QRS波寬大畸形0.12； 2. 頻率140200次/分，可有心室奪獲或室性融合波； 3. 節(jié)律基本勻齊或略有不齊。,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,陣發(fā)性室性心動(dòng)過速,陣發(fā)性室性心動(dòng)過速,（三）扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速 增寬畸形的QRS波圍繞基線不斷扭 轉(zhuǎn)其主波方向； 一般發(fā)作時(shí)間不長(zhǎng)； 常表現(xiàn)為心原性暈厥。,（四）非陣發(fā)性心動(dòng)過速 是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其頻率較陣發(fā)性慢。 交界性頻率70130次/分； 室性60100次/分。,心室奪獲： 特點(diǎn)：其QRS前有竇性P波，其形態(tài)及出現(xiàn)時(shí)間 與竇性

33、P波一致，P-R間期0.12。 室性融合波： 特點(diǎn)：室性融合波QRS時(shí)限室早的QRS時(shí)限。室性融合波的P-R間期與竇性相同或稍短，但二者之差0.06。,六、撲動(dòng)與顫動(dòng),（一）心房撲動(dòng)與顫動(dòng) 1.心房撲動(dòng) Atrial flutter 無正常P波 代之連續(xù)規(guī)則的大鋸齒樣F波； F波頻率250350次/分，一般以2：1 4：1下傳 ； 心室律多規(guī)則。,2心房顫動(dòng) Atrial fibrillation P波消失代之大小形態(tài)不規(guī)則的f波； f波頻率350600次/分； 心室律絕對(duì)不規(guī)則。若合并完全性房室阻滯時(shí)可出現(xiàn)RR間期相等,心房撲動(dòng),心房顫動(dòng),1. 心室撲動(dòng) Ventricular flutte

34、r 連續(xù)勻齊的撲動(dòng)波，無法將QRS與ST-T區(qū)別； 頻率 200250次/分。 2. 心室顫動(dòng) Ventricular fibrillation QRS-T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等且不勻齊的 低小顫動(dòng)波； 頻率 200250次/分。,（二）心室撲動(dòng)與顫動(dòng),心室撲動(dòng)與顫動(dòng),心臟傳導(dǎo)阻滯 包括 竇房、房?jī)?nèi)、房室、室內(nèi)阻滯。 （一）竇房傳導(dǎo)阻滯 Sinus-auricular block SAB 1.II度1型竇房阻滯：P-P逐漸縮短（竇房傳導(dǎo)逐漸延長(zhǎng)）直至出現(xiàn)漏波。需與竇性心律失常鑒別。 2.II度II型：規(guī)律的竇性心律中突然出現(xiàn)漏波，其長(zhǎng)間歇長(zhǎng)度等于正常竇性P-P倍數(shù)。 3.III度竇房阻滯：

35、無法與竇性靜止鑒別。,七、傳導(dǎo)異常,（二）房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯 1. 不完全性多見，需左房肥大鑒別。 2. 完全性：少見，局部心房肌周圍形成傳入、傳出阻滯，特點(diǎn)；正常竇性P波之外另出現(xiàn)與其無關(guān)的P、F、f波自成節(jié)律。,（三）房室傳導(dǎo)阻滯Auriculo-ventricular block AVB 1. I度AVB：相對(duì)不應(yīng)期延長(zhǎng)，表現(xiàn)為P-R間期延長(zhǎng) ，P-R間期0.21，或前后兩次心率相同時(shí)P-R延長(zhǎng)0.04。 2. II度AVB:相對(duì)不應(yīng)期與絕對(duì)不應(yīng)期都有不同程度延長(zhǎng)，表現(xiàn)為部分P波后無QRS波群。,(1) II度1型AVB：（Morbiz I型）Wenckebach phenomenon多為功能

36、性，預(yù)后好，發(fā)生部位在希氏束部近 P-R間期逐漸延長(zhǎng)（但每次P-R間期增量值逐漸減少），直至一個(gè)P波后脫落QRS波群； R-R逐漸縮短， P-P本身規(guī)則； 包含有心室漏波的長(zhǎng)間歇的長(zhǎng)度等于兩個(gè)竇性周 期之和減去P-R間期總增量值。,I度AVB,I度AVB,II度1型AVB,文氏現(xiàn)象梯形圖,（2）II度II型AVB（Morbiz 型）多見于 器質(zhì)性心臟病，病變部位多在希氏束以下。 P-R間期恒定（正常或延長(zhǎng)）； 部分P波后脫落QRS波群； 高度房室傳導(dǎo)阻滯：房室傳導(dǎo) 比例 3：1或以上。,II度II型AVB,II度II型AVB,3. III度房室傳導(dǎo)阻滯： 絕對(duì)不應(yīng)期無限期延長(zhǎng)，來之房室交接區(qū)以

37、上的激動(dòng)完全不能通過交接區(qū)達(dá)到心室。阻滯部以下節(jié)律點(diǎn)發(fā)出沖動(dòng)出現(xiàn)逸搏心律。 P波與QRS波毫無關(guān)系，各保持自身的節(jié)律 心房律心室律,III度AVB,III度AVB,1. 右束支傳導(dǎo)阻滯RBBB 起始及主體向量正常最后向右前方形成附加環(huán)。 V1呈rSR形，以R波為主導(dǎo)聯(lián) I、aVL V4-6終末向量S波增寬0.04，aVR呈QR形，其R波增寬有切跡； QRS時(shí)限0.12，V1 VAT0.06； V1、V2 ST段下移，T波倒置。,（四）室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,右束支傳導(dǎo)阻滯示意圖,右束支傳導(dǎo)阻滯示意圖,右束支傳導(dǎo)阻滯向量及心電圖,右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖,右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖,向左后的運(yùn)行緩慢的向量。 以R波

38、為主導(dǎo)聯(lián)I、avl、V5、6的q波減小或消失，主波R波增寬有切跡且常無S波; V1、V2呈QS形或有極小的r波; QRS時(shí)限0.12，V5、6 VAT0.06; V5、6的ST段下移，T波倒置。,2.左束支傳導(dǎo)阻滯 ( left bundule branch block ),左束支傳導(dǎo)阻滯,左束支傳導(dǎo)阻滯的心電向量與心電圖,左束支傳導(dǎo)阻滯,心電軸左偏在-30-90度，超過-45度以上; Q1S3型：I 、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR性，II、III、aVF呈rS性，III導(dǎo)聯(lián)S大于II導(dǎo)聯(lián) S波; QRS時(shí)間可延長(zhǎng)但不超過0.12秒。,3.左前分支阻滯 (left anterior fascicular block),左前分支阻滯,左前分支阻滯,心電軸右偏； QIIISI型： II、III、aVF呈qR性、q波時(shí)間小于0.025秒， I、aVL呈rS性，III導(dǎo)聯(lián)R波大于II導(dǎo)聯(lián)； QRS時(shí)間小于0.12秒。,4.左后分支阻滯(left posterior fascicular block),左前、左后分支阻滯,預(yù)激綜合征,1.WPW綜合征（經(jīng)典型） P-R間期0.12 ；QRS增