1、.,兒童泌尿系感染（Urinary Tract Infections,UTI）,兒四,.,泌尿系感染（urinary tract infection，UTI） 是指病原體直接侵入尿路，在尿液中生長(zhǎng)繁殖，并侵犯尿道粘膜或組織而引起損傷。,定 義,.,小兒易發(fā)生尿感的原因： 1.解剖生理特點(diǎn) （1）尿道平滑肌發(fā)育差 （2）尿道口解剖位置 （3）局部防御能力低下 2.尿路畸形及結(jié)構(gòu)異常 先天畸形、腎發(fā)育異常 3.膀胱輸尿管返流等,病因及發(fā)病機(jī)理,.,1、小兒泌尿系感染常見(jiàn)的病原菌中，大腸桿菌仍然是位于第一位，可見(jiàn)于60% 80%的病例中，其他革蘭陰性桿菌如變形桿菌、克雷伯桿菌、綠膿桿菌等也占一定比例

2、，尤其是在存在泌尿系畸形的患兒中，非大腸桿菌的培養(yǎng)陽(yáng)性比例增高。 2、近年來(lái)革蘭陽(yáng)性球菌感染有上升趨勢(shì)，特別是在新生兒中，B 族鏈球菌所致的泌尿系感染明顯高于其他年齡組。當(dāng)兒童存在免疫功能低下時(shí)，更容易發(fā)生真菌感染。隨著抗生素的應(yīng)用及醫(yī)療操作的增多，由大腸桿菌、腸球菌、腸桿菌以及假單胞菌等所致的院內(nèi)感染也越來(lái)越引起人們的重視。 3、此外，沙眼衣原體、腺病毒感染、結(jié)腸內(nèi)阿米巴原蟲、紅斑丹毒絲菌也均有報(bào)道。,病原菌,.,首次泌尿道感染 復(fù)發(fā)性泌尿道感染,分 類,.,臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 影像學(xué)檢查,診斷,.,差異較大 缺乏特異性 3月 發(fā)熱、納差、腹痛、嘔吐、腰酸、腰痛、尿頻、排尿困難、血尿、膿血

3、尿、尿液混濁,臨 床 表 現(xiàn),.,尿液分析 尿常規(guī)檢查 大于等于5個(gè)/HP 懷疑 試紙條亞硝酸鹽實(shí)驗(yàn)和尿白細(xì)胞酯酶 檢測(cè),實(shí)驗(yàn)室檢查,.,尿培養(yǎng) 診斷主要依據(jù) 清潔中段尿菌落計(jì)數(shù) 105/ml 確診 104-105/ml 可疑 104/ml 污染 結(jié)果分析應(yīng)結(jié)合患兒性別、尿液收集方法、細(xì)菌種類及繁殖力綜合評(píng)價(jià),實(shí)驗(yàn)室檢查,.,.,目的 輔助泌尿系感染定位 檢查泌尿系有無(wú)先天性或獲得性畸形 了解慢性腎損害或瘢痕進(jìn)展情況,影像學(xué)檢查,.,包括 B超、排泄性膀胱尿路造影（MCU）、靜態(tài)核素腎掃描（DMSA） B超 主要是發(fā)現(xiàn)和診斷泌尿系統(tǒng)發(fā)育畸形 伴有發(fā)熱的UTI均做,影像學(xué)檢查,.,排泄性膀胱尿路

4、造影（MCU） 確診膀胱輸尿管返流（VUR）的基本方法及分級(jí)的金標(biāo)準(zhǔn) 靜態(tài)核素腎掃描（DMSA） 診斷急性腎盂腎炎（APN）的金標(biāo)準(zhǔn) 腎瘢痕的發(fā)現(xiàn),影像學(xué)檢查,.,4歲 B超異常者在感染控制后行MCU檢查 2-4歲 可根據(jù)病情而定,選擇方法,.,上泌尿道感染,鑒別,.,目的 根除病原體、控制癥狀、去除誘發(fā)因素和預(yù)防再發(fā) 1、一般處理 休息、多飲水增加尿量、保持外陰清潔 2、抗菌藥物治療 選擇原則：感染部位、腎功能損害小、藥敏結(jié)果、抗菌力強(qiáng)、抗菌譜廣 多選用2代以上頭孢,治療,.,上尿路感染的治療 療程7-14天 小于等于3月 全程靜脈敏感抗生素治療10-14天 大于3月 若患兒有中毒、脫水等癥

5、狀或不能耐受口服抗生素治療，可先靜脈使用敏感抗生素治療2-4天后改用口服敏感抗生素治療，總療程10-14天。 兩種治療方案在退熱時(shí)間、復(fù)發(fā)率無(wú)差別,.,治療48小時(shí)后重新評(píng)估 臨床癥狀 尿檢指標(biāo) 未達(dá)到治療預(yù)期效果需重新留取尿液進(jìn)行尿培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查 未完成影像學(xué)相關(guān)檢查，應(yīng)在足量抗生素治療結(jié)束后仍需繼續(xù)給予小劑量抗生素口服治療，直至影像學(xué)檢查顯示無(wú)VUR等尿路畸形,.,下尿路治療 1、口服抗生素治療7-14天（標(biāo)準(zhǔn)療程） 2、口服抗生素2-4天（短療程） 兩組在臨床癥狀持續(xù)時(shí)間、菌尿持續(xù)時(shí)間、UTI復(fù)發(fā)、藥物依從性和耐藥發(fā)生率均無(wú)明顯差別，推薦短療程。 48小時(shí)后評(píng)估及處理同上尿道感染,.,包

6、括 1、UTI發(fā)作2次及以上且均為APN; 2、1次APN且伴有1次及以上的下尿路感染； 3、3次及以上的下尿路感染。,復(fù)發(fā)性泌尿道感染,.,復(fù)發(fā)相關(guān)因素 小年齡（2.5歲）、排尿障礙如夜尿癥、攝入減少、大便失禁、特發(fā)性高鈣血癥、DSMA顯示腎實(shí)質(zhì)缺損、VUR特別是雙側(cè)或三級(jí)及以上返流。 預(yù)防性抗生素治療 對(duì)復(fù)發(fā)性UTI者在控制急性發(fā)作后需考慮使用預(yù)防性抗生素治療。如果患兒在接受預(yù)防性治療期間出現(xiàn)了尿路感染，需換用其他抗生素而非增加原抗生素劑量。預(yù)防用藥期間，選擇敏感抗生素治療劑量的1/3睡前頓服，首選呋喃妥因或磺胺甲基異惡唑，若小嬰兒服用呋喃妥因因伴隨消化道副反應(yīng)劇烈者，可選擇阿莫西林-克拉

7、維酸鉀或頭孢克洛類藥物口服。,.,1、對(duì)于首次發(fā)病的新生兒或小嬰兒，在急性期治療后，更換抗生素繼續(xù)預(yù)防性應(yīng)用至完成全面影像學(xué)檢查以除外可能存在泌尿系畸形為止； 2、在有膀胱輸尿管反流、免疫耐受、不全尿路梗阻等病史時(shí)，應(yīng)預(yù)防應(yīng)用抗生素至這些誘因消失，從而減少泌尿系感染的危險(xiǎn)性； 3、對(duì)不伴尿路功能和解剖異常的反復(fù)泌尿系感染的患兒，也應(yīng)該預(yù)防性應(yīng)用抗生素。 4、對(duì)預(yù)防用藥從2 個(gè)月到長(zhǎng)達(dá)6 年的隨訪研究中，已經(jīng)證明了預(yù)防性應(yīng)用抗生素可以有效地減少反復(fù)泌尿系感染的發(fā)生，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。,預(yù)防應(yīng)用抗生素指征,.,上尿路感染后出現(xiàn)腎瘢痕的比例可高達(dá)10% 30%，可逐漸發(fā)展為高血壓（在成人該比例為

8、7% 17%），極少數(shù)人最終可發(fā)展到透析或腎移植。因此，還應(yīng)該加強(qiáng)長(zhǎng)期隨訪，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓及腎功能不全的征象，尤其是對(duì)那些存在膀胱輸尿管反流、梗阻性尿路畸形、反復(fù)泌尿系感染以及治療不規(guī)范等易導(dǎo)致腎瘢痕的危險(xiǎn)因素的人群。,遠(yuǎn)期隨訪,.,大腸埃希桿菌是存在于健康人腸道內(nèi)的正常菌群,當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)可侵入不同部位引起相應(yīng)疾病。大腸埃希桿菌主要引起腸道和泌尿道感染,近年來(lái),隨著抗生素的廣泛使用,條件致病菌占優(yōu)勢(shì)地位,大腸埃希桿菌已經(jīng)成為泌尿系感染最主要的致病菌之一。,大腸埃希桿菌,.,湖北地區(qū)17 所三級(jí)醫(yī)院兒童尿培養(yǎng)分離的423 株病原菌中,共分離出大腸埃希菌158 株,占37. 4 % ,居

9、首位;其中檢出產(chǎn)超廣譜2內(nèi)酰胺酶( ESBLs) 菌株112 株,占70. 9 %;其對(duì)阿米卡星、呋喃妥因、亞胺培南的敏感率較高,在80. 9 %100. 0 %;對(duì)阿莫西林/ 克拉維酸、頭孢哌酮/ 舒巴坦、氟喹諾酮類及磺胺甲噁唑/ 甲氧芐啶的敏感率在20. 0 %56. 0 %;產(chǎn)ESBLs 株耐藥率明顯高于非產(chǎn)ESBLs 株。因此認(rèn)為臨床醫(yī)師需根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物,亞胺培南是治療產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌感染的首選藥物。,大腸埃希菌藥敏文獻(xiàn)（一）,.,內(nèi)蒙古某醫(yī)院檢查30 株尿陽(yáng)性菌株中, 革蘭氏陰性桿菌占 76. 6%, 其中仍以大腸埃希氏菌為主; 革蘭氏陽(yáng)性菌占 23. 3% , 其中腸球菌占 10%。革蘭氏陰性桿