1、祁 陽 縣 長 虹 社 區(qū) 醫(yī) 院 病 歷 記 錄科室:外科 姓名：饒春蓮 床號：13床 住院號： 入 院 記 錄（一）姓名：饒春蓮 性別：女 年齡：57歲 婚姻：已婚籍貫：湖南祁陽 民族：漢族 職業(yè)：務農(nóng)住址（單位）：浯溪鎮(zhèn)連魚塘村6組 病史陳述者：患者本人入院時間：2013-01-28 記錄時間：2013-01-28主訴：雙側腰背疼痛，伴尿頻尿急，向會陰部放射5小時。 現(xiàn)病史：患者自訴5小時前無明顯誘因出現(xiàn)雙側腰背疼痛及下腹部疼痛不適，呈持續(xù)性脹痛，伴尿頻尿急，向會陰部放射，伴惡心，嘔吐兩次，為胃內容物，無畏寒、發(fā)熱，小便短赤，未作任何診治。急來我院就診。以 “泌尿系結石”收住院治療。 既

2、往史：既往體健，否認“肝炎”“結核”病史，否認“高血壓” “冠心病”“糖尿病”病史。無食物藥物過敏史。 個人史：生于原籍，未去過外地，否認“血吸蟲”疫水接觸史，無不良嗜好。生活起居欠規(guī)律。 婚育史：適齡結婚，愛人及子女均體健。 月經(jīng)史：13歲,3-4天/25-28天，50歲絕經(jīng)。無痛經(jīng)史. 家族史：家族成員無特殊病史可詢。體 格 檢 查 T:37.0 P:80次/分 R:20次/分 BP:130/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性痛苦面容，自動體位，神志清楚，體查合作，全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大，頭顱形態(tài)大小正常，雙側瞳孔圓形等大，光反靈敏。耳廓無畸形，鼻翼無煽動，口唇無發(fā)紺，咽

3、部無充血，雙扁桃體不腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺不祁 陽 縣 長 虹 社 區(qū) 醫(yī) 院 病 歷 記 錄科室:外科 姓名：饒春蓮 床號：13床 住院號： 入 院 記 錄（二）腫大，胸廓對稱無畸形，呼吸運動自如，語顫正常，雙肺叩呈清音，雙肺呼吸音清晰，雙肺未聞及干濕啰音，心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第五肋間左鎖骨中線內側 ，0.5cm，觸無震顫，心界不擴大，心率80次/分，心律齊，未聞及雜音。腹部平坦未見胃腸型及蠕動波，腹壁靜脈無曲張，腹肌不緊張，雙側腰腹部深壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未捫及，肝區(qū)無扣痛，膀胱叩痛，雙腎區(qū)叩擊痛，移動性濁音，腸鳴音4 次/分。 ?？魄闆r：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，

4、腹壁靜脈無曲張，腹肌不緊張，雙側腰腹部深壓痛，無反跳痛，雙輸尿管行程有壓痛點。肝脾肋下未捫及，肝區(qū)無扣痛，膀胱區(qū)叩痛，雙腎區(qū)叩擊痛，移動性濁音，腸鳴音4 次/分。 門診資料：缺。 入院診斷：雙腎結石。 醫(yī)生簽名：嚴三寶祁 陽 縣 長 虹 社 區(qū) 醫(yī) 院 病 歷 記 錄科室:外科 姓名：饒春蓮 床號：13床 住院號： 首次病程記錄2013-01-28-13：301、病例特點: （1）患者饒春蓮，女 ，57歲。 （2）臨床表現(xiàn)：雙側腰背疼痛，伴尿頻尿急，向會陰部放射5小時。 （3）既往史：既往體健，否認“肝炎”“結核”病史，否認“高血壓” “冠心病”“糖尿病”病史。無食物藥物過敏史。 （4）體格檢

5、查：T:37.0 P:80次/分 R:20次/分 BP:130/80mmHg。神志清楚，檢查合作，自動體位，急性痛苦面容，皮膚及鞏膜無黃染，心肺（）。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹壁淺靜脈不曲張，腹肌不緊張，雙側腰腹部深壓痛，無反跳痛，雙輸尿管行程有壓痛點。肝脾肋下未捫及，肝區(qū)無叩痛，膀胱叩痛，雙腎叩擊痛，移動性濁音，腸鳴音4 次/分。 （5）門診資料：缺。 2、初步診斷：雙腎結石。 3、診斷依據(jù)：1）雙側腰背疼痛，伴尿頻尿急，向會陰部放射5小時。2）雙側腰腹部深壓痛，雙輸尿管行程有壓痛點，膀胱叩痛，雙腎叩擊痛。B超檢查及血尿常規(guī)可確診。 4、病例分型：B型。 5、診療計劃：1完善相關檢查。

6、2抗炎止痛護胃堿化尿液等對癥處理。 3中藥排石治療。 醫(yī)生簽名：嚴三寶 祁 陽 縣 長 虹 社 區(qū) 醫(yī) 院 病 歷 記 錄科室:外科 姓名：饒春蓮 床號：13床 住院號： 病程記錄2013-01-29 8：00 上級醫(yī)生查房記錄 隨院長查房，腹痛減輕，無嘔吐。詳細詢問了病史并仔細作了體查。雙側腰腹部疼痛，向會陰部放射而入院。雙腰腹深壓痛，無反跳痛，雙腎區(qū)叩擊痛。根據(jù)B超檢查及血尿常規(guī)可確定當前診斷?？隙四壳暗奶幚?。指示繼加強抗炎止痛護胃堿化尿液等對癥處理。同時給予中藥排石治療。完善相關檢查。 醫(yī)生簽名：嚴三寶 2013-01-30-8：00患者訴雙側腰腹部疼痛較昨日明顯緩解。精神可，小便色紅

7、，體格檢查：三測正常，雙側腰腹部壓痛（+），無反跳痛，雙腎區(qū)叩痛（+）移動性濁音（）,腸鳴音可，昨血糖血脂肝腎功能基本正常，乙肝三對甲肝丙肝均（）.繼抗炎止痛堿化尿液等治療方案。 醫(yī)生簽名：嚴三寶2013-02-01-13：00 患者自覺癥狀消失，未訴特殊不適，一般情況可，生命體征平穩(wěn)，腹部無明顯陽性體征，病情好轉，患者要求出院。帶中藥排石治療。定期復查。 醫(yī)生簽名：嚴三寶 祁 陽 縣 長 虹 社 區(qū) 醫(yī) 院 出 院 記 錄 住院號： 病案號：姓名饒春蓮性別女年齡57歲床號13入院日期2013年01月 28 日出院日期2013 年02月01日住院天數(shù)5天入院診斷雙腎結石出院診斷雙腎結石入院時病情，陽性體征及重要醫(yī)技科檢查： 雙側腰背疼痛，伴尿頻尿急，向會陰部放射5小時。雙側腰腹部深壓痛。雙側輸尿管行程有壓痛點，膀胱叩痛，雙腎叩擊痛。B超檢查及血尿常規(guī)可確診。治療經(jīng)過及治療效果： 患者入院后完善各項檢查，予抗炎止痛解癥補液等對癥支持治療。中