1、康復(fù)功能評(píng)定-膝關(guān)節(jié),1,定義,康復(fù)評(píng)定是收集評(píng)定對(duì)象的病史和相關(guān)資料，并藉此制定出合適的康復(fù)治療方案、評(píng)估治療效果和預(yù)測(cè)預(yù)后功能等。 康復(fù)評(píng)定的方法必須標(biāo)準(zhǔn)化、定量化，具有可重復(fù)性，只有這樣才能保證每次康復(fù)評(píng)定的結(jié)果具有科學(xué)性、正確性、可靠性和可比性。,2,2020/10/3,康復(fù)評(píng)定一般分為初期評(píng)定、中期評(píng)定和末期評(píng)定三種。 初期評(píng)定：初期評(píng)定是在制訂康復(fù)治療計(jì)劃、建立康復(fù)目標(biāo)和開(kāi)始康復(fù)治療前的第一次評(píng)定，主要是掌握功能狀況和存在的問(wèn)題，判斷障礙程度、康復(fù)潛力和預(yù)后，為制定康復(fù)治療計(jì)劃提供可靠的依據(jù)。 中期評(píng)定：中期評(píng)定是在患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的康復(fù)治療后所進(jìn)行的評(píng)定，主要是了解治療后功能的改

2、變情況，并分析其原因，為修改康復(fù)治療計(jì)劃提供依據(jù)。 末期評(píng)定：末期評(píng)定是康復(fù)治療結(jié)束時(shí)或出院前的評(píng)定，了解患者總的功能情況，評(píng)定治療效果，提出進(jìn)一步康復(fù)處理或重返社會(huì)的建議。,3,2020/10/3,內(nèi)容,軀體方面：上肢，下肢（包括步態(tài)），關(guān)節(jié)，肌肉（含痙攣），脊柱與脊髓，協(xié)調(diào)與平衡，感覺(jué)與知覺(jué)（含疼痛、失用癥、失認(rèn)癥），反射，日常生活活動(dòng)能力，呼吸系統(tǒng)功能，循環(huán)系統(tǒng)功能，泌尿系統(tǒng)功能，性功能等； 精神方面：智力測(cè)驗(yàn)，性格測(cè)驗(yàn)，情緒測(cè)驗(yàn)，神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)； 言語(yǔ)方面：失語(yǔ)癥檢查，構(gòu)音障礙檢查，言語(yǔ)失用檢查，言語(yǔ)錯(cuò)亂檢查，癡呆性失語(yǔ)檢查；社會(huì)方面：社會(huì)活動(dòng)能力，就業(yè)能力，生存質(zhì)量等。,4,2020/

3、10/3,評(píng)定方法的分類(lèi),定性評(píng)定：肉眼觀察和問(wèn)卷調(diào)查 半定量評(píng)定：分為若干個(gè)等級(jí)或階段 定量評(píng)定：如Cybex等速測(cè)力系統(tǒng),5,2020/10/3,康復(fù)評(píng)定的流程和實(shí)施,（一）評(píng)定過(guò)程的五個(gè)要素 病史詢問(wèn)：障礙史是康復(fù)病史的核心內(nèi)容 觀察：局部觀察(以障礙部位為中心)；全身觀察；靜態(tài)觀察(即形態(tài)觀察，如觀察姿勢(shì)、肢位等情況)；動(dòng)態(tài)觀察(即功能觀察，是在活動(dòng)時(shí)進(jìn)行觀察，如了解步行時(shí)是否存在異常步態(tài))。 檢測(cè)： 記錄： 分析：將病史和觀察所得，結(jié)合檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行科學(xué)的綜合、比較、分析和解釋，也是評(píng)定過(guò)程中不可忽視的重要方面。,6,2020/10/3,康復(fù)評(píng)定的實(shí)施目前普遍采用的方法是SOAP法，即

4、：,S( subjective data主觀資料)：患者個(gè)人的主訴材料、癥狀； O( objective data客觀資料)：患者的客觀體征和功能表現(xiàn)； A( assessment評(píng)定)：對(duì)上述資料進(jìn)行整理和分析； P( plan計(jì)劃)：擬訂處理計(jì)劃，包括有關(guān)進(jìn)一步檢查、會(huì)診、診斷、康復(fù)治療和處理等的計(jì)劃。,7,2020/10/3,病例,姓名：胡某性別：男年齡：20y 【病歷摘要】患者胡某，左股骨下段骨折術(shù)后伴功能受限兩月余?；颊?011-4-25因外傷致雙下肢疼痛，活動(dòng)受限，就診于礦總院，經(jīng)診為左股骨下段骨折，予切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后對(duì)癥治療。 【首次評(píng)估】左膝主動(dòng)屈曲30，伸展0，被動(dòng)屈曲

5、40，左膝屈曲活動(dòng)受限明顯；小腿最粗處周徑左側(cè)34cm，右側(cè)36cm，髕骨上10cm周徑左側(cè)40cm，右側(cè)42cm左下肢肌肉萎縮明顯，活動(dòng)時(shí)VAS：5/10,伸膝肌力3級(jí)，屈膝肌力4級(jí)，Barthel指數(shù)：75分（步行、上下樓不能）。 【存在的主要問(wèn)題】關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限，肌肉萎縮，肌力減退，關(guān)節(jié)周?chē)弁矗粘Ｉ钍芟蕖?【短期目標(biāo)】?jī)芍軆?nèi)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲達(dá)到60，左下肢周徑增加0.5-1cm，緩解疼痛VAS降至4/10，改善步態(tài)。 【終期目標(biāo)】膝關(guān)節(jié)周?chē)鸁o(wú)疼痛，獨(dú)立步行，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲到達(dá)120 1、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)：髕股關(guān)節(jié)、股脛關(guān)節(jié)、脛腓關(guān)節(jié)，首次治療針對(duì)髕股、股脛關(guān)節(jié)松動(dòng)，采用1、2級(jí)手法，緩解關(guān)

6、節(jié)僵硬及疼痛，針對(duì)股脛關(guān)節(jié)前向后滑動(dòng)增加屈曲活動(dòng)范圍，后向前滑動(dòng)增加伸展。 2、低頻電治療：左股四頭肌及左小腿，2處方，20min，緩解肌肉萎縮，增加肌肉力量。 3、運(yùn)動(dòng)療法：關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練及肌力訓(xùn)練為主。肌力訓(xùn)練早期以膝關(guān)節(jié)周?chē)∪忪o力性收縮為主，每個(gè)動(dòng)作堅(jiān)持10s，10次為1組，做10組，每天2-3次。,8,2020/10/3,膝關(guān)節(jié)的組成,膝部由股骨、髕骨、脛骨、腓骨構(gòu)成。腓骨不參與膝關(guān)節(jié)。膝的外形像一個(gè)象頭。額部是髕骨，鼻是髕腱，眼是脂肪墊，牙是兩側(cè)的關(guān)節(jié)隙，耳是股四頭肌的內(nèi)外側(cè)頭。,9,2020/10/3,膝的韌帶,10,2020/10/3,膝半月板、神經(jīng)血管,11,2020/10/

7、3,12,2020/10/3,13,2020/10/3,膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng),膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)主要是屈伸 曲：由股二頭肌及半腱、半膜肌、腓腸肌完成 伸：主要由股四頭肌負(fù)擔(dān)，伸的最后15度是股四頭肌的內(nèi)側(cè)頭負(fù)責(zé)完成。膝傷病較重者都由股四頭肌內(nèi)側(cè)頭萎縮。 膝的屈伸過(guò)程中還有微 小的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。,14,2020/10/3,15,2020/10/3,16,2020/10/3,17,2020/10/3,膝關(guān)節(jié)的臨床檢查,18,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,19,2020/10/3,膝關(guān)節(jié)測(cè)量,20,2020/10/3,姿勢(shì)評(píng)定,評(píng)定人體姿勢(shì)時(shí)，通常采用鉛垂線進(jìn)行觀察或測(cè)量。所謂鉛垂線，是將鉛垂或其他重物懸掛于細(xì)線上 使它自然下垂，沿

8、下垂方向的直線被稱為鉛垂線，它與水平面相垂直。姿勢(shì)正常時(shí)，鉛垂線與一系列或 若干個(gè)標(biāo)志點(diǎn)在同一條直線上。1 后面觀 1正常所見(jiàn) 正常人跟骨底與跟腱在同一條與地面垂直的線上，雙側(cè)內(nèi)踝在同一高度，脛骨無(wú)彎曲，雙側(cè)腘窩在同一水平線上，大粗隆和臀紋同高，雙側(cè)骨盆同高，脊柱無(wú)側(cè)彎，雙側(cè)肩峰，肩胛下角平行，頭頸無(wú)側(cè)傾或旋轉(zhuǎn)。 2檢查方法與內(nèi)容 （1）鉛垂線通過(guò)的標(biāo)志點(diǎn) 枕骨粗隆 脊柱棘突 臀裂 雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)中心 雙踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)中心 （2）觀察內(nèi)容 從足部觀察開(kāi)始，足有無(wú)內(nèi)外翻畸形，扁平足；雙側(cè)脛骨是否同高，脛骨是否彎曲：膝關(guān)節(jié)有無(wú)內(nèi)外翻，雙側(cè)腓骨頭高度是否一致；雙側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子高度是否同高；觀察骨盆，雙側(cè)髂嵴

9、是否在同一高度；脊柱有無(wú)側(cè)彎；雙側(cè)肩胛骨是否與脊柱距離相等，是否同高，是否一側(cè)呈翼狀；頭頸部有否側(cè)偏，旋轉(zhuǎn)或向前。1 正面觀 1正常所見(jiàn) 雙足內(nèi)側(cè)弓對(duì)稱；髕骨位于正前面，雙側(cè)腓骨頭，髂前上棘在同一高度。肋弓對(duì)稱，肩峰等高，斜方肌發(fā)育對(duì)稱，肩鎖關(guān)節(jié)，鎖骨和胸鎖關(guān)節(jié)等高并對(duì)稱。頭頸直力，咬頜正常。 2檢查方法與內(nèi)容 從足部開(kāi)始觀察，有無(wú)足內(nèi)翻，足扁平，足大趾外翻。脛骨有無(wú)彎曲，腓骨頭髕骨是否同高，是否有膝反張，膝外翻。手放在雙側(cè)髂棘上觀察骨盆是否對(duì)稱。如果脊柱側(cè)彎，觀察肋弓，旋轉(zhuǎn)的角度和側(cè)方隆起。肩鎖和胸鎖關(guān)節(jié)是否等高。頭頸部有無(wú)向前或傾斜等。1 側(cè)面觀 1正常所見(jiàn) 足縱弓正常，膝關(guān)節(jié)0度到五度屈

10、曲，髖關(guān)節(jié)0度，骨盆無(wú)旋轉(zhuǎn)。正常人脊柱從側(cè)面觀察有四個(gè)彎曲部位，稱為生理性彎曲。即頸椎前凸；胸椎后凸；腰椎有較明顯的前凸；骶椎則有較大幅度的后凸。頭，耳和肩峰在同一條與地面垂直的線上。,21,2020/10/3,檢查方法與內(nèi)容 (1)鉛垂線通過(guò)的標(biāo)志點(diǎn) 外耳孔一肩峰一大轉(zhuǎn)子，膝關(guān)節(jié)前面(骸骨后方)一外踩前約 2cm。 (2)觀察內(nèi)容 足縱弓有否減小，踝關(guān)節(jié)有無(wú)跖屈攣縮；膝關(guān)節(jié)是否過(guò)伸展；注意髂前上棘 和髂后上棘的位置關(guān)系：若髂前上棘高，提示骨盆后傾或髖骨向后旋轉(zhuǎn)；若髂后上棘高，則提示骨盆前傾或髖骨旋前。腰椎前凸是否增大，腹部有否凸出；胸推彎曲有否增大，軀干是否向前或向后彎曲，背部變圓、變平或駝

11、背；頭是否向前伸。1,22,2020/10/3,畸形,23,2020/10/3,股四頭肌萎縮（圍度）,大腿圍度：下肢稍外展，膝關(guān)節(jié)伸展位。測(cè)髕骨上方10cm處或髕上6、8、10、12cm處的圍度，記錄時(shí)注明部位。小腿圍度：下肢稍外展、膝伸展位。測(cè)量小腿最粗處和內(nèi)、外踝上方最細(xì)處的圍度。,24,2020/10/3,浮髕試驗(yàn),關(guān)節(jié)積液,操作方法：患者仰臥，膝關(guān)節(jié)伸直，放松，檢查者一手手掌在髕骨上方擠壓髕上囊，并用手指壓髕骨兩側(cè)，使液體流入關(guān)節(jié)腔，然后用另一手的食指輕輕按壓髕骨。 正常反應(yīng)：無(wú)髕骨撞擊股骨前面的感覺(jué)或有髕骨隨手指按動(dòng)而出現(xiàn)浮沉感 結(jié)果解釋：若感髕骨撞擊股骨前面的感覺(jué)或有髕骨隨手指按動(dòng)

12、而出現(xiàn)浮沉感，則為陽(yáng)性。表明關(guān)節(jié)積液。 注：正常膝內(nèi)有液體約5ml，當(dāng)關(guān)節(jié)積液達(dá)到或超過(guò)50ml時(shí)，浮髕試驗(yàn)為陽(yáng)性，提示關(guān)節(jié)內(nèi)有中等量積液。 如果積液量太大，會(huì)出現(xiàn)髕骨下沉，浮髕試驗(yàn)也是陰性。,25,2020/10/3,髕骨摩擦試驗(yàn)（SOTO-holl征）,操作方法：患者伸膝，放松股四頭肌，檢查者一手按壓髕骨并使其在股骨髁關(guān)節(jié)面上下活動(dòng)。 正常反應(yīng)：正常人無(wú)摩擦音或疼痛出現(xiàn)。 結(jié)果解釋：出現(xiàn)摩擦音或疼痛，則為陽(yáng)性。見(jiàn)于髕骨軟化癥,26,2020/10/3,半月板彈響試驗(yàn)（回旋研磨試驗(yàn)或McMurray征),操作方法：患者仰臥位，檢查者一手握住患者被檢查的下肢跟部，另一手固定膝前部，極度屈膝后，

13、先外展外旋小腿并伸膝，在內(nèi)收內(nèi)旋小腿并伸膝。 正常反應(yīng)：正常人不出現(xiàn)彈響 結(jié)果解釋：外展外旋 小腿并伸膝時(shí)出現(xiàn)彈 響為外側(cè)半月板病變； 內(nèi)收內(nèi)旋小腿并伸膝 出現(xiàn)彈響聲為內(nèi)側(cè)半 月板病變。,27,2020/10/3,麥?zhǔn)险?28,2020/10/3,麥?zhǔn)险?29,2020/10/3,研磨試驗(yàn)也稱Apley試驗(yàn)或膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)提拉和擠壓試驗(yàn),操作方法：患者俯臥位，屈膝90，檢查者以膝壓患者大腿，兩手握被檢查下肢足跟，沿小腿縱軸上提小腿并作內(nèi)外旋活動(dòng)，然后擠壓膝關(guān)節(jié)，再作內(nèi)外旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。 正常反應(yīng)：正常人活動(dòng)中不出現(xiàn)局部疼痛。 結(jié)果解釋：上提小腿并作內(nèi)外旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)，若發(fā)生疼痛，則為內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷；擠壓

14、膝關(guān)節(jié)再做內(nèi)外旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)，若發(fā)生疼痛，則為內(nèi)、外側(cè)半月板損傷。,30,2020/10/3,Apley 研磨試驗(yàn),31,2020/10/3,Apley 研磨試驗(yàn),32,2020/10/3,側(cè)方擠壓實(shí)驗(yàn)也稱內(nèi)翻或外翻應(yīng)力試驗(yàn),膝關(guān)節(jié)在屈膝15-30度時(shí)前交叉韌帶是穩(wěn)定限制脛骨前向活動(dòng)主要韌帶 操作方法：患者仰臥，稍屈膝，肌肉放松，檢查者一手按壓患者被檢查下肢的大腿下端，另一手握其踝部，進(jìn)行小腿外展和內(nèi)收活動(dòng)。 正常反應(yīng):正常人活動(dòng)中不出現(xiàn)局部疼痛或異?；?dòng)。 結(jié)果解釋：小腿外展時(shí)膝內(nèi)側(cè)疼痛或側(cè)方活動(dòng)，為內(nèi)側(cè)副韌帶或半月板損傷；小腿內(nèi)收時(shí)膝外側(cè)疼痛或側(cè)方活動(dòng)，為外側(cè)副韌帶或半月板損傷。,33,202

15、0/10/3,側(cè)方擠壓實(shí)驗(yàn),34,2020/10/3,重力試驗(yàn),操作方法：1患者側(cè)臥位，被檢查下肢在上并外展，檢查者拖住大腿，囑患者屈伸膝關(guān)節(jié)；2被檢查下肢在下，骨盆墊枕，使其離開(kāi)床面，另一檢查者扶住患者的另一下肢，伸屈被檢查下肢膝關(guān)節(jié)。 正常反應(yīng)：正常人活動(dòng)中不出現(xiàn)局部疼痛或彈響聲 結(jié)果解釋:檢查1中出現(xiàn)疼痛或彈響為內(nèi)側(cè)半月板病變，檢查2中出現(xiàn)疼痛或者彈響為外側(cè)半月板病變。,35,2020/10/3,過(guò)伸試驗(yàn),操作方法：患者仰臥位，伸膝，檢查者一手固定被檢查膝部，另一手握小腿下部并上提，使膝關(guān)節(jié)過(guò)度伸展。 正常反應(yīng)：正常人活動(dòng)中不出現(xiàn)局部疼痛 結(jié)果解釋：出現(xiàn)疼痛可能為半月板前角損傷、髕下脂肪墊肥厚或損傷、股骨髁軟骨損傷,36,2020/10/3,過(guò)伸痛及過(guò)屈痛,37,2020/10/3,抽屜試驗(yàn),操作方法：患者屈膝90，檢查者雙手握被檢查膝部下方作前后推拉活動(dòng)。 正常反應(yīng)：正常人可有少許0.5cm前后活動(dòng) 結(jié)果解釋：過(guò)度向前移位1cm為前交叉韌帶損傷；過(guò)度向后移位為后交叉韌帶損傷；過(guò)度向前，向后移位，則為前，后交叉韌帶損傷