1、中國石油事故案例,回顧事故案例 牢記事故教訓(xùn)消除安全隱患確保安全生產(chǎn),案例一,時間：2002年2月23日7時27分 地點：中國石油某石化公司烯烴 廠聚乙烯新生產(chǎn)線 事故類別：爆炸 事故性質(zhì)：重大責(zé)任事故 傷亡情況：死亡8人 重傷1人 輕傷18人 直接經(jīng)濟(jì)損失：452.78萬元,事故經(jīng)過,他們錯在哪里？ （1）領(lǐng)導(dǎo)擅自決定將原設(shè)計氮氣干燥系統(tǒng)改為熱空氣干燥系統(tǒng)。 （2）設(shè)計院在管線上設(shè)計的視鏡超出標(biāo)準(zhǔn)要求，在壓力容器上選用了非標(biāo)準(zhǔn)視鏡。 （3）采購、質(zhì)檢人員沒有把住質(zhì)量關(guān)，購進(jìn)38個偽劣視鏡，其中兩個視鏡在沒有達(dá)到設(shè)計壓力時發(fā)生破裂。 （4）建設(shè)、監(jiān)理單位不負(fù)責(zé)任，裝置打壓程序不真實，使視鏡的質(zhì)

2、量問題沒能在打壓過程中發(fā)現(xiàn)。 （5）管理混亂，指揮不當(dāng)。當(dāng)新、老兩條生產(chǎn)線同時反應(yīng)不好，出現(xiàn)異常，老線停車，在沒有查明原因時，新線也應(yīng)停車。由于指揮不當(dāng)，新線反應(yīng)釜壓力急劇升高，造成視鏡破裂。 （6）爆炸前約12分鐘時，主風(fēng)機(jī)入口處的可燃?xì)怏w報警器報警，但因懷疑是誤報，沒有及時采取有效措施。,幾點建議,（1）新建、改建、擴(kuò)建裝置時，應(yīng)把住設(shè)計關(guān)、施工建設(shè)關(guān)、設(shè)備采購關(guān)、質(zhì)量檢查監(jiān)理關(guān)。 （2）提高管理人員在裝置出現(xiàn)故障時的應(yīng)急指揮能力。 （3）加強(qiáng)操作人員責(zé)任心教育和裝置各種故障處理方法培訓(xùn)，提高操作人員在出現(xiàn)各種故障時的應(yīng)急處理能力。,類似裝置,蘭化、獨山子石化線性低密度聚乙烯裝置脫氣料倉系

3、統(tǒng),F445,F440,F460,軸流風(fēng)機(jī),羅茨風(fēng)機(jī),F810,二層平臺,一層地面,N2保護(hù),獨山子實驗結(jié)果 1、 F460至F810物料風(fēng)送起電 （1）模擬試驗裝置模擬粉體物料風(fēng)送起電范圍為：2.96C/kg5.29C/kg。 （2）F810改造前粉體物料風(fēng)送起電范圍為：1.85C/kg3.37C/kg。 （3）F810改造后粉體物料風(fēng)送起電范圍為：2.33C/kg4.16C/kg。 2、 F810料倉靜電危險性分析 （1）料倉內(nèi)存在刷型放電和沿面放電，如果料倉內(nèi)存有可燃?xì)怏w，是很容易出現(xiàn)料倉閃爆事故。 （2）料倉內(nèi)如果有尖端金屬突出物，很容易發(fā)生誘發(fā)火花放電，出現(xiàn)料倉粉塵爆炸。 （3）基本

4、排除F810料倉內(nèi)雷狀放電與傳播性刷型放電的可能性。 3、 F810料倉輸送管線靜電危險性 改造前F810管道內(nèi)最大電場強(qiáng)度為21.88kV/m，改造后F810管道內(nèi)最大電場強(qiáng)度為28.6kV/m，小于空氣擊穿場強(qiáng)3MV/m，所以管道內(nèi)不會發(fā)生因電場強(qiáng)度大而空氣擊穿現(xiàn)象，即管道內(nèi)比較安全，危險性較小。 但必須注意的是，如果管道內(nèi)有毛刺、突出物時，使電場畸變，局部電場為 之增大，這樣就破壞了原有的平衡，從而發(fā)生局部放電，造成危害。另外，如果管道互相間及與地之間處于絕緣狀態(tài)，那就是一種孤立導(dǎo)體，就會產(chǎn)生強(qiáng)放電，此種情況可以說是非常危險的。所以上述兩種情況，現(xiàn)場必須避免，確保其安全性。,4、 F44

5、5至F440聚乙烯粉體下料起電 （1）模擬粉體下料起電范圍為：0.59C/kg0.99C/kg。 （2）改造前起電范圍為：0.52C/kg0.87C/kg。 （3）改造后起電范圍為：0.94C/kg1.58C/kg。 5、 F440罐內(nèi)聚乙烯粉體懸浮起電 （1）模擬粉體懸浮起電范圍為：0.16C/kg0.52C/kg。 （2）改造前起電范圍為：0.23C/kg0.79C/kg。 （3）改造后起電范圍為：0.28C/kg0.97C/kg。 6、 F440罐內(nèi)物料實際帶電量 （1）改造前起電范圍為：0.75C/kg1.66C/kg。 （2）改造后起電范圍為：1.22C/kg2.55C/kg。 7、

6、 F440罐內(nèi)靜電放電危險性 （1）罐內(nèi)在懸浮過程中，存在空間靜電刷型放電，如果料倉內(nèi)存在可燃?xì)怏w，其最點火能量小于1mJ，料倉就有點燃閃爆的危險。 （2）排除罐內(nèi)雷狀放電的可能性。 （3）罐內(nèi)不會出現(xiàn)沿面放電現(xiàn)象。 （4）罐內(nèi)不會發(fā)生傳播性刷型放電。 8、 F445至F440管線靜電危險性 改造前管道內(nèi)最大電場強(qiáng)度為0.93MV/m，改造后管道內(nèi)最大電場強(qiáng)度為2.72MV/m，小于空氣擊穿場強(qiáng)3MV/m，所以管道內(nèi)不會發(fā)生因電場強(qiáng)度大而空氣擊穿現(xiàn)象，即管道內(nèi)比較安全，危險性較小。,9、 F440至F460聚乙烯粉體下料起電試 （1）模擬粉體下料起電范圍為：0.59C/kg0.99C/kg。

7、（2）改造前起電范圍為：0.33C/kg0.56C/kg。 （3）改造后起電范圍為：0.94C/kg1.58C/kg。 10、 F460罐內(nèi)靜電放電危險性 （1）F460罐內(nèi)在懸浮過程中，存在空間靜電刷型放電，如果罐內(nèi)存在可燃?xì)怏w，其最點火能量小于1mJ，罐內(nèi)就有點燃閃爆的危險。 （2）排除F460罐內(nèi)雷狀放電的可能性。 （3）F460罐內(nèi)存有沿面放電的可能性。 （4）罐內(nèi)如果存有金屬尖端突出物，就很容易發(fā)生誘發(fā)火花放電。 （5）不太可能發(fā)生傳播性刷型放電。 11、 F440至F460管線靜電危險性 改造前管道內(nèi)最大電場強(qiáng)度為0.48MV/m，改造后管道內(nèi)最大電場強(qiáng)度為2.72MV/m，小于空

8、氣擊穿場強(qiáng)3MV/m，所以管道內(nèi)不會發(fā)生因電場強(qiáng)度大而空氣擊穿現(xiàn)象，即管道內(nèi)比較安全，危險性較小。,靜電安全防護(hù)措施 1、 F810料倉靜電防護(hù)措施 （1）建議料倉上部入料口安裝離子風(fēng)靜電消除器，消除料倉內(nèi)物料刷型放電與沿面放電。 （2）消除料倉內(nèi)的尖端突出物，料位報警器應(yīng)更換為防靜電姓料位報警器，消除倉內(nèi)誘發(fā)火花放電。 （3）必須控制倉內(nèi)的可燃?xì)怏w濃度，并符合工藝指標(biāo)與安全指標(biāo)要求。 2、 F440靜電防護(hù)措施 （1）必須控制罐內(nèi)的可燃?xì)怏w濃度，并符合工藝指標(biāo)與安全指標(biāo)要求。罐內(nèi)應(yīng)有可燃?xì)怏w監(jiān)控裝置。 （2）風(fēng)機(jī)口可燃?xì)怏w報警器安裝位置應(yīng)符合要求，運(yùn)行狀態(tài)必須100%完好。裝置有可燃?xì)怏w泄漏

9、時，應(yīng)先關(guān)閉風(fēng)機(jī)，防止可燃?xì)怏w竄入罐內(nèi)。 （3）建議罐內(nèi)增加氮氣保護(hù)。 3 、F460靜電防護(hù)措施 （1）必須控制罐內(nèi)的可燃?xì)怏w濃度，并符合工藝指標(biāo)與安全指標(biāo)要求。罐內(nèi)應(yīng)有可燃?xì)怏w監(jiān)控裝置。 （2）消除料倉內(nèi)的尖端突出物，料位報警器應(yīng)更換為防靜電姓料位報警器，消除倉內(nèi)誘發(fā)火花放電。 （3）建議罐內(nèi)增加氮氣保護(hù)。,4、其它 （1）輸送系統(tǒng)與儲存系統(tǒng)的設(shè)備、容器必須接地，接地點必須均布，間距不得大于18m。接地電阻值不得大于10。接地引下線必須采用斷接卡連接方式，斷接卡的接觸電阻不得大于0.03。斷接卡必須用2個大于M10的螺栓連接。 （2）輸送系統(tǒng)與儲存系統(tǒng)的所有管線必須接地。所有的法蘭、閥門必

10、須進(jìn)行跨接，跨接電阻應(yīng)小于0.03。 （3）必須保證脫氣系統(tǒng)的脫揮率，避免罐內(nèi)出現(xiàn)大量可燃?xì)饷摀]現(xiàn)象。 （4）經(jīng)常檢查料倉及其它容器設(shè)備的過濾器，堅決避免過濾器堵塞現(xiàn)象。 （5）布袋過濾器必須是防靜電過濾器，用于布袋固定的金屬緊箍必須接地。 （6）輸送管道內(nèi)不得有毛刺、突出物。 （7）各種臨時接料口下部接料容器必須接地，不準(zhǔn)使用不接地的金屬容器或絕緣容器接料。 （8）粉體物料包裝口應(yīng)安裝離子風(fēng)靜電消電器。 （9）當(dāng)停止粉體料倉（罐）進(jìn)料時，不得停止進(jìn)入料倉（罐）輸送風(fēng)量和松動風(fēng)量。 （10）料倉內(nèi)壁不得涂有絕緣性涂層。 （11）操作人員在料倉（罐）內(nèi)外進(jìn)行各種操作時必須穿防靜電工作服和防靜電工

11、作鞋,防止人體靜電放電引燃可燃粉塵。 （12）清理料倉（罐）時，一定要使用防爆工具，杜絕使用非防爆工具進(jìn)行清理。,案例二 （1）2003年9月11日中國石油某石化公司化肥廠二合成車間合成裝置，開工時，爐膛點火閃爆（19：5021：45），1人死亡。 （2）2003年9月12日中國石油某石化公司煉油一廠二套常減壓裝置，開工時，爐膛點火閃爆（14：0017：10），造成3人死亡、1人重傷、5人輕傷。 他們錯在哪里？ 第一起： 19：5021：45 第二起： 14：0017：10 建議： 爐膛點火前必須測爆，測爆合格后方可點火。測爆超過30min，必須重新測爆。,案例三 2003年10月28日14時

12、50分左右，中國石油某油田分公司一采油廠在柯14井安裝單井罐時發(fā)生了一起油罐爆炸著火事故，造成5人死亡、2人重傷，1人輕傷。,事故發(fā)生經(jīng)過,勒1井,柯14井,搬至,兩具40立方米原油罐 密度：0.806噸/米3,排氣管,10cm,勒1井,該罐于10月4日起已停用，罐中原油已放至底閥口（底閥口距罐底10厘米）,也就是說罐內(nèi)留有殘液,密度0.806噸/立方米。 10月28日9時30分，注采保運(yùn)班電焊工及維護(hù)工到達(dá)勒1井進(jìn)行吊罐作業(yè)。在吊罐裝車時，發(fā)現(xiàn)油罐排氣管過長不便搬運(yùn)，就將排氣管割成兩段隨罐一起裝車。,柯14井,12點30分左右，兩具油罐及相關(guān)附件運(yùn)至柯14井. 13點，開始卸裝吊罐工作. 1

13、4點44分，工人先在油罐上連接排氣管法蘭，后焊接排氣管割開的延伸部分。 14點50分，油罐在焊接過程中發(fā)生爆炸，現(xiàn)場開始著火。 15點52分，消防車趕到現(xiàn)場進(jìn)行撲救. 16點20分將火撲滅。,這是油罐爆炸后被燒毀的汽車殘骸在說明著當(dāng)時的慘狀,柯14井,（1）動火前既未將罐清洗干凈，也未 通過取樣分析。 （2）既作業(yè)時先將排氣管用法蘭聯(lián)接 到罐體上，后對排氣管的延伸部分焊 接。 （3）由于罐內(nèi)留有殘液，殘液在罐內(nèi) 揮發(fā)形成了爆炸性混合氣體，并且達(dá)到 了爆炸極限。在焊接過程中爆炸性氣體 順排氣管排出時，遇焊接明火，引爆了 罐內(nèi)爆炸性氣體。,他們錯在哪里？,建議： （1）動火前必須辦理用火作業(yè)票。

14、（2）罐必須清洗置換徹底。 （3）測爆合格后方可動火。,案例四 2003年12月23日重慶井噴事故。 2003年12月23日21時57分，由中國石油天然氣集團(tuán)公司四川石油管理局川東鉆探公司鉆井二公司川鉆12隊承鉆的中國石油天然氣股份有限公司西南油氣田分公司川東北氣礦羅家16H井發(fā)生一起井噴特大事故，造成243人死亡（職工2人，當(dāng)?shù)厝罕?41人），直接經(jīng)濟(jì)損失9262.71萬元。,他們錯在哪里？ （1）起鉆前泥漿循環(huán)時間嚴(yán)重不足。沒有按照規(guī)定在起鉆前要進(jìn)行90分鐘泥漿循環(huán)，僅進(jìn)行了循環(huán)35分鐘就起鉆，沒有將井下氣體和巖石鉆屑全部排出，影響泥漿液柱的密度和密封效果。（2） 長時間停機(jī)檢修后沒有下鉆

15、充分循環(huán)泥漿即行起鉆。沒有排出氣侵泥漿，影響泥漿液柱的密度和密封效果。（3）起鉆過程中沒有按規(guī)定灌注泥漿。沒有遵守每提升3柱鉆桿灌滿泥漿1次的規(guī)定，其中有9次是超過3柱才進(jìn)行灌漿操作的，最長達(dá)提升9柱才進(jìn)行灌漿，造成井下沒有足夠的泥漿及時填補(bǔ)鉆具提升后的空間，減小了泥漿柱的密封作用，不足以克服提升鉆具產(chǎn)生的“拉活塞”作用。（4）未及時發(fā)現(xiàn)溢流征兆。當(dāng)班人員工作疏忽，沒有認(rèn)真觀察錄井儀，及時發(fā)現(xiàn)泥漿流量變化等溢流征兆。（5）違章卸下鉆具中防止內(nèi)噴的回壓閥。有關(guān)負(fù)責(zé)人員違反相關(guān)作業(yè)規(guī)定，違章指揮卸掉回壓閥，致使發(fā)生井噴時鉆桿無法控制，導(dǎo)致井噴失控。（6）未及時采取放噴管點火，將高濃度硫化氫天然氣焚

16、燒的措施。造成大量硫化氫噴出擴(kuò)散，導(dǎo)致人員中毒傷亡。,案例五 2004年4月16日晚7點40分,中國石油某油氣田分公司輸氣管理處運(yùn)銷部在管線碰口焊接作業(yè)過程中,發(fā)生火災(zāi),造成l人死亡。 事故經(jīng)過： 上午9時，該公司負(fù)責(zé)人未經(jīng)運(yùn)銷部技術(shù)辦公室同意，直接安排運(yùn)銷部維修班施工。管線碰口動火點在離井站20m左右的路溝中進(jìn)行。完成80m直徑32mm管線施工后，18時20分左右開始與直徑為57mm（已停氣放空）輸氣管線進(jìn)行碰口。碰口前由一名民工將井站外DN50閥門關(guān)閉（未派專人看守），隨后開始作業(yè)。當(dāng)用戶發(fā)現(xiàn)無天然氣時，向配氣站反映，配氣站值班人員發(fā)現(xiàn)DN50閥門關(guān)閉，在不知有人作業(yè)的情況下將其開啟。此時

17、碰口的電焊作業(yè)引燃了天然氣，一名焊工當(dāng)場被燒死。,他們錯在哪里？ （1）維修班長在未辦理動火作業(yè)票的情況下派焊工施工。 （2）焊工未見到動火票就動火。 （3）雇用民工受人指令關(guān)閉閥門后，既未向井站值班人員報告，又未在現(xiàn)場看守。 （4）配氣站值班員，在未搞清停氣原因的情況下，貿(mào)然打開天然氣閥門，導(dǎo)致事故發(fā)生。 （5）天然氣公司負(fù)責(zé)人，在沒有作業(yè)方案、沒有履行作業(yè)手續(xù)、沒有采取相應(yīng)安全措施的情況下，直接盲目安排作業(yè)。,案例六 2004年7月8日，中國石油某石化分公司發(fā)生一起由于管道腐蝕導(dǎo)致的重大火災(zāi)事故，造成l人死亡、1人輕傷。 事故經(jīng)過： 7月8日9時12分左右，煉油廠南蒸餾車間減壓塔抽出泵P1

18、12A出口閥上部直管段（閥后）突然破裂，噴出的高溫減底渣油（370）遇空氣自燃著火（此時泵出口壓力1.4MPa，正常工況），將正在泵房內(nèi)巡檢的一名班長和一名司泵員燒傷。班長傷勢過重，在送往醫(yī)院中死亡。 他們錯在哪里？ （1）2002年開始加工俄羅斯原油，但未采取有效的措施預(yù)防設(shè)備腐蝕，設(shè)備、管線的腐蝕加劇。 （2）1999年和2004年對出口管線進(jìn)行過檢測，但未對豎管部分進(jìn)行檢測。未能及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，直至造成管線破裂。,案例七 2004年9月6日19時,中國石油某石化分公司煉油廠加氫裂化裝置高壓分離器玻璃板液位計發(fā)生泄漏,泄漏的高壓氫氣(壓力15.8MPa)被與空氣摩擦產(chǎn)生的靜電突然引

19、燃著火,將正在該處排查泄漏點的當(dāng)班班長張某(男、37歲)燒傷。張某被送往醫(yī)院搶救治療,后搶救無效,于9月23日11時40分死亡。 他們錯在哪里？ （1）在對高壓分離器玻璃板液位計檢修時，將原進(jìn)口玻璃板液位計墊片更換為國產(chǎn)件，出現(xiàn)質(zhì)量問題，留下事故隱患。 （2）放松對外送液位計檢修的驗收和跟蹤管理。,案例八 2004年9月12日15時30分,中國石油某油田公司采油三廠河間工區(qū)西37站員工馮某(女,34歲) 巡檢時,發(fā)現(xiàn)l號齒輪泵泄漏,因站內(nèi)通訊線路不暢,當(dāng)20分鐘后,馮報警返回站內(nèi)處理時,發(fā)生爆炸著火,造成馮死亡。該起事故發(fā)生的直接原因為正在運(yùn)轉(zhuǎn)的l號齒輪泵出口端法蘭墊片突然毗裂造成大量原油噴濺

20、,揮發(fā)出的油氣與空氣混合形成混合氣體,達(dá)到爆炸極限后，產(chǎn)生的靜電將其引爆。 他們錯在哪里？ 在發(fā)現(xiàn)泄漏時沒有采取有效的應(yīng)急處置措施，致使油品大量泄漏，空間產(chǎn)生大量爆炸性可燃?xì)怏w。,案例九 2004年10月27日中國石油某石化分公司煉油廠硫磺回收車間檢修原料水罐過程中，發(fā)生爆炸著火，造成7人死亡。,事故經(jīng)過： 10月20日，煉油廠的硫磺回收車間，64萬噸/年酸性水汽提裝置V403原料水罐發(fā)生撕裂事故，造成該裝置停產(chǎn)。 在修復(fù)過程中，需要將V406與V407兩個水封罐以及原料水罐V402與V403的連接平臺吊下。 10月27日8時，四分公司施工員帶領(lǐng)16名施工人員到達(dá)現(xiàn)場。 8時20分，在硫磺回收

21、車間設(shè)備主任、設(shè)備員等人員的指導(dǎo)配合下，施工員帶領(lǐng)兩名管工開始在V402罐頂進(jìn)行安裝第17塊盲板作業(yè)。 8時25分，吊車起吊V406罐和V402罐連接管線，管工將盲板放入法蘭內(nèi)，并在盲板與上法蘭之間放入一根電焊條以備吹掃。硫磺回收車間設(shè)備員隨后指揮對該管線用氮氣進(jìn)行吹掃。 8時30分，硫磺回收車間開具了二級用火票。 8時45分，吹掃完畢后，管工將法蘭螺栓擰緊。 9時20分左右，施工員到硫磺回收車間安全員處取回火票，并叫人把火票送給V402罐頂氣焊工。同時硫磺回收車間設(shè)備主任、設(shè)備員、監(jiān)火員和操作工也到達(dá)V402罐頂。 9時40分，氣焊工開始在V402罐頂排氣線0.8米處動火切割。 9時44分，

22、管線切割約一半時，V402罐發(fā)生爆炸著火。,他們錯在哪里？ （1）違反用火安全管理制度規(guī)定，違規(guī)開具用火作業(yè)票。 硫磺回收車間在開具用火作業(yè)票時，作業(yè)現(xiàn)場盲板尚未加裝完畢，動火點V402罐物料尚未清退，也未對動火地點進(jìn)行有毒有害及易燃易爆氣體采樣分析，用火作業(yè)更沒有及時向煉油廠安全環(huán)保處匯報，在這種情況下開具動火作業(yè)票允許動火，是違反該石化分公司用火安全管理制度和煉油廠安全環(huán)保處制定的有關(guān)規(guī)定。 按該石化分公司用火安全管理制度規(guī)定，此處用火應(yīng)為一級用火，在廠安全環(huán)保等四個職能部門未組織檢查驗收確認(rèn)的情況下，車間自行認(rèn)定用火等級為二級，簽批了二級用火作業(yè)票。 （2）現(xiàn)場安全管理措施不到位，監(jiān)督管

23、理工作不力。 10月24日在V403罐物料尚未倒空、置換工作還未完成，現(xiàn)場存在有毒有害及易燃易爆氣體的情況下，硫磺回收車間就組織施工單位進(jìn)行了檢修維修作業(yè)的準(zhǔn)備工作，違反了大慶石化分公司裝置停工檢修安全管理規(guī)定的有關(guān)規(guī)定。,10月27日早8時左右，在煉油廠安全環(huán)保處監(jiān)測站對V403罐有毒有害氣體取樣檢測前，硫磺回收車間就違規(guī)開出了V403罐內(nèi)有限空間作業(yè)票，允許四分公司作業(yè)人員進(jìn)入V403罐內(nèi)施工。 硫磺回收車間有關(guān)人員10月27日開具的二級用火作業(yè)票，開具時間為當(dāng)天上午8時30分，實際動火時間是9時40分左右。動火時超過采樣分析限定時間。 另外，硫磺回收車間只要求安環(huán)處監(jiān)測站對V403罐內(nèi)有

24、毒有害及易燃易爆氣體進(jìn)行了采樣分析，而沒有要求對動火地點進(jìn)行有毒有害及易燃易爆氣體采樣分析，違反了用火安全管理制度。 硫磺回收車間10月26日決定用吊車把V406罐和V407罐吊到地面。事發(fā)當(dāng)日，在吊車違章吊拉連接V406和V402罐之間DN200管線加裝盲板時，硫磺回收車間現(xiàn)場管理人員沒有及時勸阻和制止，對現(xiàn)場違規(guī)作業(yè)監(jiān)督?jīng)]有到位。 （3）沒有認(rèn)真執(zhí)行落實“四不放過”原則，檢修維修方案有漏洞。 該石化分公司及其煉油廠有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和機(jī)動設(shè)備部門沒有認(rèn)真執(zhí)行落“四不放過”原則，V403罐發(fā)生撕裂事故后，在事故原因尚未查明的情況下，就開始組織修復(fù)施工，屬于違章指揮。 在制定V403罐搶修方案和施工作業(yè)

25、風(fēng)險評價時，沒有充分考慮V402罐存在的風(fēng)險。 在組織實施中，煉油廠有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和機(jī)動設(shè)備部門參與力度不夠，對硫磺回收車間制定的檢修維修方案沒有進(jìn)行及時的跟蹤、指導(dǎo)。,（4）對施工單位施工方案、特種作業(yè)人員資格審查把關(guān)不嚴(yán)，監(jiān)督不到位。 硫磺回收車間在安全檢修工作環(huán)境和條件尚不具備、施工單位施工方案和風(fēng)險評估報告未獲審核批準(zhǔn)的情況下，允許施工方進(jìn)入現(xiàn)場施工，煉油廠機(jī)動設(shè)備部門也未加制止，違反了檢修安全管理的有關(guān)規(guī)定和關(guān)聯(lián)交易安全生產(chǎn)合同。 煉油廠安全環(huán)保部門和硫磺回收車間對施工單位氣焊工無證上崗作業(yè)的情況失察，對進(jìn)廠施工的特種作業(yè)人員資格的審查監(jiān)督工作不到位。安全生產(chǎn)工作的各項規(guī)章制度執(zhí)行不到位。

26、 硫磺回收車間酸性水汽提新裝置啟用以來，運(yùn)行一直不太平穩(wěn)。10月20日V403罐發(fā)生撕裂事故后，公司各級有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)雖然先后到過現(xiàn)場，提出過意見和要求，但對受V403罐撕裂影響而發(fā)生局部損壞的V402罐可能造成的危害和影響重視不夠，認(rèn)識不足。煉油廠及其硫磺回收車間在未查明事故原因的情況下就組織人員搶修。 公司雖然制定了一系列安全管理制度，但在執(zhí)行落實中，主要領(lǐng)導(dǎo)及分管領(lǐng)導(dǎo)對所屬基層單位安全工作抓得不夠嚴(yán)、細(xì)，對基層單位安全管理監(jiān)督不到位；相關(guān)部門和基層單位還存在職責(zé)履行不到位、管理存在盲區(qū)、監(jiān)督檢查不嚴(yán)格等諸多問題。,（5）石化總廠方面存在的主要問題違反火票辦理程序，執(zhí)行用火制度不嚴(yán)格。 在“10

27、27”事故中，石化總廠四分公司動火人、看火人，未在火票相應(yīng)欄目中簽字，而由施工員代簽。 在動火點未作有毒有害及易燃易爆氣體采樣分析，動火作業(yè)要求具備的各項措施還沒有完全落實到位的情況下，不加拒絕地盲目進(jìn)行動火作業(yè)，沒有履行相互監(jiān)督的責(zé)任，沒有嚴(yán)格執(zhí)行石化總廠工程公司的動火作業(yè)管理制度和“四不用火”規(guī)定。 （6）違反起重吊裝作業(yè)安全管理規(guī)定，吊裝作業(yè)違章操作。 “1027”事故發(fā)生前，吊車在施工現(xiàn)場起吊DN200管線時，一端與V406罐相連，另一端通過法蘭與V402罐相連，在這種情況下起吊，違反了起重吊裝作業(yè)安全規(guī)定，屬于違章作業(yè)。 （7）安全檢查制度執(zhí)行不嚴(yán)，對施工現(xiàn)場未進(jìn)行認(rèn)真檢查。 石化總

28、廠工程公司第一安裝工程公司部分與檢修維修施工相關(guān)的領(lǐng)導(dǎo)和部門負(fù)責(zé)人，包括部分編制審批方案的人員，在7天檢修維修期間，沒到或很少到過施工現(xiàn)場，對現(xiàn)場作業(yè)的危險程度估計不足，對現(xiàn)場情況了解不夠，沒有嚴(yán)格落實石化總廠工程公司第一安裝工程公司的有關(guān)規(guī)定。,（8）現(xiàn)場特種作業(yè)人員無證上崗，安全培訓(xùn)工作存在漏洞。 在“1027”事故中，在V402罐頂動火切割DN200管線的氣焊工，沒有金屬焊接切割作業(yè)操作證，屬于無證上崗。 四分公司沒有將架子工納入特種作業(yè)人員管理，未做到持證上崗，違反了第一安裝工程公司安全教育管理制度的有關(guān)規(guī)定。 部分參加V403罐施工的架子工只有小學(xué)文化程度。第一安裝工程公司外用工使用

29、管理暫行辦法，沒有按照國家有關(guān)“特種作業(yè)人員必須具備初中以上文化程度”的規(guī)定，制定針對特種作業(yè)人員所應(yīng)具備文化程度上的要求內(nèi)容，規(guī)章制度有不完善的地方。 （9）安全管理制度在基層不落實，監(jiān)督管理不到位。 大慶石化總廠工程公司第一安裝工程公司四分公司在檢修維修項目安全施工方案未獲批準(zhǔn)情況下，就進(jìn)入施工現(xiàn)場作業(yè)，違反了有關(guān)規(guī)定。,案例十 2004年11月8日15時25分，中國石油某銷售分公司一油庫發(fā)生油罐爆炸，爆炸造成2人當(dāng)場死亡，2人輕傷。 點火源：靜電放電。 他們錯在哪里？ （1）使用非標(biāo)準(zhǔn)油槽車。 （2）油槽車與車體連接不良，致使裝油時罐內(nèi)產(chǎn)生的靜電無法從接到車體上的地線導(dǎo)出，形成靜電打火。

30、,案例十一 2004年12月30日14時20分，中國石油某石化公司化肥廠合成氣車間2#終洗塔發(fā)生爆炸，造成3人死亡，3人受傷。 事故經(jīng)過： 12月30日8時，化肥廠合成氣車間氣化工段氣化爐當(dāng)班操作工趙某接班后，1號、3號氣化爐處于正常生產(chǎn)狀態(tài)（3號氣化爐溫度為1277）。 9時左右，操作工趙某認(rèn)為爐溫低，與氧壓機(jī)崗位聯(lián)系，進(jìn)行了提氧操作。 9時20分，3號氣化爐溫度呈上升趨勢。 10時最低的一點溫度達(dá)到1386，超過了允許的最高操作溫度（正常指標(biāo)為1380）。 11時爐內(nèi)三點溫度分別升至1548、1566、1692。 12時爐內(nèi)三點溫度分別升至1656和1800以上（指示表最大量程為1800）

31、。而在此過程中，趙某連續(xù)6個點的手寫記錄都為1293。 12時35分左右，值班長在組織對3號氣化爐進(jìn)行降溫操作無效后，通知工廠調(diào)度室對3號氣化爐緊急停車處理。 在處理過程中，14時20分左右，2號終洗塔突然發(fā)生爆炸。,他們錯在哪里？ （1）當(dāng)班操作工嚴(yán)重違章，沒有認(rèn)真監(jiān)盤。 （2）填寫“假記錄”。 （3）操作失控，導(dǎo)致過氧和爐溫持續(xù)升高，在終洗塔后部形成氧氣積聚，與合成氣中的高濃度氫氣和一氧化碳混合，形成爆炸混合物，發(fā)生爆炸。,案例十二 2005年3月3日10時05分，在中國石油某石化公司煉油廠裝油車間的污油回收作業(yè)中，發(fā)生爆炸著火事故，2人死亡，1人受傷。 事故經(jīng)過： 3月3日10時05分，

32、煉油廠裝運(yùn)車間污油回收負(fù)責(zé)人員劉某（司機(jī)）、在當(dāng)班班長和一操作工人員配合下進(jìn)行污油回收作業(yè)，先將污油桶里的污油(鐵路槽車罐底剩余的汽油、柴油)用氣動隔膜泵打入汽車槽車后，再由汽車槽車車載泵通過DN89導(dǎo)電耐油膠管將污油倒入Z4常壓拱頂污油罐（直徑 4.2米、罐高4.73米、容積 60 立方米 ) 進(jìn)行收集的過程中 ，Z-4 罐突然發(fā)生爆炸 ，罐內(nèi)所存污油外泄著火 ， 隨后汽槽車、相鄰的 Z-3 罐被波及而相繼發(fā)生爆燃。 事故造成 Z-4 儲罐除罐底外被整體拋向東南方向約 25 米，汽車槽車被燒毀，槽車罐體后部爆裂 ,Z-3罐頂被拋向東北方向22 米；槽車司機(jī)及罐頂作業(yè)的操作工當(dāng)場死亡，班長被燒

33、傷。,他們錯在哪里？ （1）忽視污油帶水，起電高的特點。 （2）流速為1.5m/s，超過規(guī)定流速1.0m/s。 （3）屬上部噴濺裝車：距罐底2m，距油面1m，違反底部裝車安全規(guī)定。 （4）導(dǎo)電輸油管不合格，快速接頭沒有接地，電阻值為1011，形成孤立導(dǎo)體，在油品輸送帶電時，快速接頭將吸附感應(yīng)帶電，靜電電壓可達(dá)2-10kV。一般快速接頭與管壁之間的電容在30-50PF。若快速接頭電壓為5 kV，電容為30PF，則靜電火花放電能量為0.38mJ,可以點燃0.24mJ油氣。 （5）日常沒有對導(dǎo)電輸油管進(jìn)行檢查。,案例十三 2005年6月3日15時10分，中國石油某油田克拉2作業(yè)區(qū)中央處理廠6號脫水脫

34、經(jīng)裝置在投產(chǎn)調(diào)試作業(yè)過程中低溫分離器突然發(fā)生泄漏爆炸，并引發(fā)火災(zāi)，事故造成2人死亡。 他們錯在哪里？ 低溫分離器在制造過程中的焊接缺陷導(dǎo)致泄漏，引發(fā)爆炸。,案例十四 2005年6月28日7時33分，某石化分公司烷基鋁廠5名員工、1名副廠長,在對三乙基鋁裝置E451 換熱器進(jìn)行清理作業(yè)時，換熱器突然發(fā)生爆炸并起火燃燒。副廠長受到爆炸沖擊致傷，搶救無效死亡，其他5名員工受輕傷。,事故經(jīng)過,E451,白油（導(dǎo)熱油）,鋁粉 氫氣 二乙基氫化鋁,二乙基氫化鋁特性： （1）接觸空氣會自燃。 （2）接觸水會放出大量的熱量，釋放出易燃?xì)怏w，發(fā)生爆炸。,6月24日，副廠長與工藝工程師制定清洗方案：,N2吹掃8h

35、以上,打開換熱器出口閥門后部法蘭，用N2繼續(xù)吹掃8h以上,如果吹掃見空氣不著火，說明無二乙基氫化鋁，便可通水清洗。,E451,白油（導(dǎo)熱油）, 6月26日對換熱器開始通氮氣吹掃。 6月27日8時，打開法蘭，用氮氣吹掃。 6月28日7時30分，副廠長安排班長向換熱器內(nèi)注水。班長當(dāng)時提醒副廠長“這樣做很危險”，副廠長說：“不要緊，躲開，我弄”。 現(xiàn)場人員撤出廠房，注水約3min左右發(fā)生爆炸。,水,廠房,E451,大門,他們錯在哪里？ （1）副廠長和工藝工程師制定了錯誤的清洗方案，缺少用白油循環(huán)清洗步驟（8小時）。 （2）作業(yè)方案沒有進(jìn)行審查，也沒有報上級部門批準(zhǔn)。 （3）副廠長違章指揮，對班長提出

36、的意見置之不理。 （4）安全意識和自保意識差，對清洗換熱器作業(yè)中可能出現(xiàn)的危險估計不足，沒有采取行之有效的防范措施。,案例十五 2005年11月13日13時35分中國石油某石化分公司雙苯廠苯胺車間發(fā)生爆炸，造成8人死亡。 國務(wù)院事故及事件調(diào)查組經(jīng)過深入調(diào)查、取證和分析，認(rèn)定 “1113”爆炸事故和松花江水污染事件，是一起特大安全生產(chǎn)責(zé)任事故和特別重大水污染責(zé)任事件。 事故經(jīng)過： 11月13日，因苯胺二車間硝基苯精餾塔塔釜蒸發(fā)量不足、循環(huán)不暢，替休假內(nèi)操頂崗操作的二班班長徐某組織停硝基苯初餾塔和硝基苯精餾塔進(jìn)料，排放硝基苯精餾塔塔釜殘液，降低塔釜液位。 10時10分，徐某組織人員進(jìn)行排殘液操作。

37、在進(jìn)行該項操作前，錯誤地停止了硝基苯初餾塔T101進(jìn)料，沒有按照規(guī)程要求關(guān)閉硝基苯進(jìn)料預(yù)熱器E102加熱蒸汽閥，導(dǎo)致進(jìn)料溫度升高，在15分鐘時間內(nèi)溫度超過150量程上限。 11時35分左右，徐某回到控制室發(fā)現(xiàn)超溫，關(guān)閉了硝基苯進(jìn)料預(yù)熱器蒸汽閥，硝基苯初餾塔進(jìn)料溫度開始下降至正常值。 13時21分，在組織T101進(jìn)料時，再一次錯誤操作，沒有按照“先冷后熱”的原則進(jìn)行操作，而是先開啟進(jìn)料預(yù)熱器的加熱蒸汽閥，7分鐘后，進(jìn)料預(yù)熱器溫度再次超過150量程上限。,13時34分啟動了硝基苯初餾塔進(jìn)料泵向進(jìn)料預(yù)熱器輸送粗硝基苯，當(dāng)溫度較低的26粗硝基苯進(jìn)入超溫的進(jìn)料預(yù)熱器后，由于溫差較大，加之物料急劇氣化，造

38、成預(yù)熱器及進(jìn)料管線法蘭松動，導(dǎo)致系統(tǒng)密封不嚴(yán)，空氣被吸入到系統(tǒng)內(nèi)，與T101塔內(nèi)可燃?xì)怏w形成爆炸性氣體混合物，引發(fā)硝基苯初餾塔和硝基苯精餾塔相繼發(fā)生爆炸。5次較大爆炸，造成裝置內(nèi)2個塔、12個罐及部分管線、罐區(qū)圍堰破損，大量物料除爆炸燃燒外，部分物料在短時間內(nèi)通過裝置周圍的雨排水口和清凈下水井由東10號線進(jìn)入松花江，引發(fā)了重大水污染事件。,他們錯在哪里？ （1）操作工在停硝基苯初餾塔進(jìn)料時，沒有將應(yīng)關(guān)閉的硝基苯進(jìn)料預(yù)熱器加熱蒸汽閥關(guān)閉，導(dǎo)致硝基苯初餾塔進(jìn)料溫度長時間超溫； （2）恢復(fù)進(jìn)料時，操作工本應(yīng)該按操作規(guī)程先進(jìn)料、后加熱的順序進(jìn)行，結(jié)果出現(xiàn)誤操作，先開啟進(jìn)料預(yù)熱器的加熱蒸汽閥，使進(jìn)料預(yù)熱

39、器溫度再次出現(xiàn)升溫。7分鐘后，進(jìn)料預(yù)熱器溫度超過150量程上限。,2005年12月2日，國家環(huán)?？偩志珠L解振華引咎辭職。 2005年12月4日，中石油免去該石化分公司總經(jīng)理（黨委書記）的職務(wù)。 2005年12月6日，針對此事的國務(wù)院調(diào)查組成立，組長為國家安監(jiān)總局局長李毅中，監(jiān)察部、國資委、環(huán)?？偩值炔块T的負(fù)責(zé)人均參與其中。 2006年 11月22日，國務(wù)院總理溫家寶主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，聽取了有關(guān)“1113”爆炸事故及松花江水污染事件調(diào)查處理的匯報，同意給予中國石油天然氣集團(tuán)公司、吉林省環(huán)保局等單位有關(guān)責(zé)任人相應(yīng)的黨紀(jì)、政紀(jì)處分。 2006年11月24日，國務(wù)院同意給予中石油集團(tuán)公司一副總經(jīng)

40、理行政記過處分，給予該石化公司董事長（總經(jīng)理、黨委書記）、雙苯廠廠長等9名企業(yè)責(zé)任人員行政撤職、行政降級、行政記大過、撤銷黨內(nèi)職務(wù)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告等黨紀(jì)政紀(jì)處分；同意給予吉林省環(huán)保局局長（黨組書記）行政記大過、黨內(nèi)警告處分，給予吉林市環(huán)保局局長行政警告處分。,案例十六 2006年1月20日12時17分，西南油氣田分公司輸氣處仁壽縣富加輸氣站720輸氣管線發(fā)生爆炸燃燒事故，造成10人死亡、3人重傷、47人輕傷。事故經(jīng)過： 2006年1月20日，西南油氣田輸氣管理處仁壽營銷部組織720管線恢復(fù)輸氣。 上午 8時30分，開始置換空氣，10時30分左右完成置換空氣，開始緩慢升壓。 10時40分、11時4

41、0分，作業(yè)人員兩次巡檢無異常。 11時40分，壓力升到1.07Mpa,開始輸氣。 12時17分，富加站至文宮站方向(720輸氣管線進(jìn)富加站方向)距工藝裝置區(qū)約60米處發(fā)生爆炸著火,。 12時20分左右，富加站至汪洋站段方向(720輸氣管線出富加站方向)距工藝裝置區(qū)約63米處發(fā)生爆炸著火。,事故原因： 造成人員傷亡的主要原因是管線進(jìn)站方向發(fā)生爆炸后，站內(nèi)人員和站場大門附近居民向外撤離過程中,突遇逃生通道地下720 輸氣管線出站段發(fā)生爆炸著火，導(dǎo)致撤離人員傷亡和附近樓內(nèi)人員受傷 ; 天然氣管線爆裂的原因目前正在調(diào)查之中。 他們錯在哪里？ （1）輸氣管道設(shè)置在通道地下。 （2）忽視站內(nèi)安全，站內(nèi)存在

42、明火。,案例十七 2006年5月29日中國石油某石油化工公司有機(jī)廠苯胺裝置廢酸提濃單元在檢修過程中發(fā)生火災(zāi)，死亡4人，重傷4人，輕傷7人。 點火源：焊接火花。,事故經(jīng)過：,他們錯在哪里？,5月30日至6月1日：集團(tuán)公司在北京召開煉化企業(yè)安全環(huán)保工作座談會 參加會議人員：集團(tuán)公司所屬各煉化企業(yè)安全環(huán)保主管領(lǐng)導(dǎo)、安全環(huán)保部門負(fù)責(zé)人及油氣田企業(yè)所屬煉化生產(chǎn)單位主要負(fù)責(zé)人、安全環(huán)保主管領(lǐng)導(dǎo)、安全環(huán)保部門負(fù)責(zé)人和集團(tuán)公司、股份公司機(jī)關(guān)有關(guān)部門的負(fù)責(zé)人參加了會議。 參加會議領(lǐng)導(dǎo)： 集團(tuán)公司總經(jīng)理：蔣潔敏 集團(tuán)公司黨組成員、副總經(jīng)理：段文德 集團(tuán)公司黨組成員、副總經(jīng)理：王宜林 集團(tuán)公司總經(jīng)理助理：廖永遠(yuǎn),案

43、例十八 2006年6月28日8時05分，中國石油某石化分公司煉油廠40萬噸/年氣體分餾裝置在局部檢修后復(fù)工開車過程中，發(fā)生一起火災(zāi)事故。上午9時40分，現(xiàn)場火勢得到控制，余火于當(dāng)晚9時35分全部熄滅。在事故搶險過程中，消防隊員1名犧牲，10名受傷（6名重度燒傷，4名中度燒傷）。,40萬噸/年氣體分餾工藝流程簡圖,壓液態(tài)烴,壓A501空冷器,壓C4以上去碳四分餾塔C505,壓高壓瓦斯,壓低壓瓦斯,C2、C3組分至催化,壓C3去丙烯塔C503,事故發(fā)生經(jīng)過： 2006年6月28日凌晨3時左右，煉油廠40萬噸/年氣體分餾裝置局部檢修后復(fù)工開車，4時左右，C-502（脫乙烷塔）開始進(jìn)料循環(huán)，7時37分

44、，室外操人員在巡檢過程中發(fā)現(xiàn)C-502塔頂冷凝器（E-507/1，2）四個封頭法蘭處泄漏，立即通過對講機(jī)告知DCS操作員， DCS操作員馬上通知中油二建開工保鏢人員進(jìn)行消漏處理，7時51分，DCS操作員再次打電話催促保鏢人員到現(xiàn)場進(jìn)行處理。,7時 56分左右，保鏢人員到達(dá)現(xiàn)場做施工準(zhǔn)備過程中，發(fā)現(xiàn)E-507/1，2封頭處泄漏量大，保鏢人員迅速撤離現(xiàn)場。 8時05分，E-507/1，2封頭泄漏處著火，班長立即報火警，指揮操作人員按操作規(guī)程進(jìn)行應(yīng)急處理，關(guān)閉C-502壓力控制閥，切斷E-507進(jìn)料，迅速撤C-502塔底熱源，停P-503泵，切斷C-502進(jìn)料，并加速向C-503轉(zhuǎn)移物料。與此同時將

45、所有與裝置連接的界區(qū)閥門關(guān)閉，裝置緊急停工，8時15分左右，將氣體分餾裝置所有電源切斷。,8時06分，蘭州石化公司消防支隊接到火警，立即出動消防車到現(xiàn)場進(jìn)行火災(zāi)撲救。8時40分左右，由于C-501塔頂抽出線（DN250）受熱蠕變破裂，管線內(nèi)液態(tài)烴噴出，火勢進(jìn)一步擴(kuò)大，致使蘭州石化公司現(xiàn)場搶險的消防隊員1名犧牲，10名受傷。 明火于當(dāng)晚9時35分熄滅。,他們錯在哪里？ （1）煉油廠檢修計劃明確要求：“E-507/1，2清洗、換墊、試壓”。但中油二建在檢修施工過程中，沒有按照檢修計劃內(nèi)容進(jìn)行施工，在E-507/1，2清洗結(jié)束后，只對E-507/1，2管程進(jìn)行了試壓（試壓壓力2.5MPa），未對殼程

46、進(jìn)行試壓（按規(guī)定應(yīng)試壓3.7MPa）。 在裝置復(fù)工過程中，當(dāng)系統(tǒng)升壓至2.2MPa左右，入口溫度達(dá)到67時E-507封頭法蘭發(fā)生泄漏，泄漏出的液態(tài)烴高速噴出產(chǎn)生靜電引發(fā)火災(zāi)。 （2）裝置設(shè)備驗收人員履行職責(zé)不到位。二套催化車間設(shè)備員玩忽職守，沒有認(rèn)真履行設(shè)備驗收職責(zé)，對換熱器殼程試壓這一重要環(huán)節(jié)未到現(xiàn)場進(jìn)行檢查和確認(rèn)。檢修結(jié)束后，當(dāng)中油二建將該設(shè)備試壓報告送到手中后，便在試壓報告上簽了字，并未發(fā)現(xiàn)換熱器殼程未試壓這一重要環(huán)節(jié)，致使換熱器檢修質(zhì)量存在的缺陷沒有被及時發(fā)現(xiàn)，這是事故發(fā)生的又一主要原因。,（3）裝置操作人員未按操作規(guī)程中換熱器泄漏事故處理預(yù)案及時進(jìn)行應(yīng)急處理。在發(fā)現(xiàn)E-507/1，2

47、泄漏后，按裝置操作規(guī)程，應(yīng)采取“切斷原料來源及成品出裝置；切斷各種供熱，關(guān)閉各設(shè)備進(jìn)出口閥；停止機(jī)泵運(yùn)轉(zhuǎn)，關(guān)閉進(jìn)出口閥；通知相關(guān)單位根據(jù)具體情況處理”的辦法進(jìn)行應(yīng)急處理。 但在此次E-507發(fā)生泄漏時，操作人員只通知施工單位進(jìn)行消漏，并未按上述應(yīng)急處理方案及時進(jìn)行工藝處理，未能避免泄漏的進(jìn)一步擴(kuò)大。 （4）裝置設(shè)計上存在的缺陷使事故不能得到有效控制。氣體分餾裝置在設(shè)計上，E-507與下游工藝設(shè)備沒有切斷閥，致使發(fā)生火災(zāi)后，盡管工藝上采取了相關(guān)措施，仍無法及時有效地切斷物料。,案例十九 2006年7月7日中國石油某石化分公司聚乙烯裝置老線B釜清釜作業(yè)發(fā)生閃爆。死亡3人，傷5人。,他們錯在哪里？

48、（1）對清理11301A/B聚合釜內(nèi)的掛垢物中含有少量己烷在短時間內(nèi)揮發(fā)能達(dá)到閃爆濃度認(rèn)識不足。 （2）對清釜施工作業(yè)從思想認(rèn)識、監(jiān)督管理到防范措施都存在著嚴(yán)重麻痹大意的思想。 （3）作業(yè)人員安全素質(zhì)低下。 建筑工程公司的施工作業(yè)人員都是外雇臨時工，并且首次從事此項清釜作業(yè)，人員素質(zhì)低，缺乏清釜作業(yè)經(jīng)驗和在化工企業(yè)作業(yè)必要的安全常識，反應(yīng)能力差。 （4）清理過快造成己烷聚集。 建筑公司由于首次從事清釜作業(yè)，清釜作業(yè)速度過快，造成己烷等揮發(fā)過快并聚集。 （5）使用非防爆工具。,案例二十 2006年8月14日18時16分，大慶煉化分公司煉油二廠180萬噸/年重油裂解裝置低壓瓦斯放空脫液罐及分餾塔頂油氣分離罐發(fā)生火災(zāi)爆炸，死亡3人，重傷2人。 他們錯在哪里？ 吸收穩(wěn)定系統(tǒng)塔頂閥門內(nèi)漏，塔壓上升后，進(jìn)入到塔內(nèi)的空氣被壓入D10306中，與罐內(nèi)的油氣形