1、臨床診斷思維劉躍梅 曾祥運(yùn)診斷是醫(yī)生通過對人體的健康狀態(tài)的診查和對疾病所提出的概括性的判斷。人們對診斷所持的態(tài)度及其看法，我們稱之為診斷觀。診斷疾病的過程，就是認(rèn)識世界的過程，同時(shí)也是認(rèn)識疾病的過程。正確的認(rèn)識世界是有效地改造世界的前提，同樣正確的認(rèn)識疾病也是有效地治療疾病的前提。因此，無論是醫(yī)生還是醫(yī)學(xué)家對于診斷都十分重視。同樣對于實(shí)習(xí)醫(yī)生來說，學(xué)會(huì)正確的診斷思維也十分重要。那么，怎樣才能實(shí)現(xiàn)正確的診斷，除了必備的醫(yī)學(xué)知識、臨床經(jīng)驗(yàn)外，還應(yīng)注意什么問題？這是本章要談到的問題。臨床診斷思維的一般過程診斷思維是醫(yī)生認(rèn)識疾病的過程，醫(yī)生通過對病人進(jìn)行病史采集、體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，得到第一手

2、資料，經(jīng)過分析、綜合、類比、判斷、推理等思維活動(dòng)，作出對疾病本質(zhì)的、理性的、抽象的判斷，得出對于疾病診斷的理性認(rèn)識，繼而根據(jù)診斷采取相應(yīng)的治療措施，觀察病程的發(fā)展與治療的效果，反過來驗(yàn)證原來的診斷，進(jìn)一步肯定或修改甚至否定原來的診斷。如此多次反復(fù)，使醫(yī)生對疾病的認(rèn)識逐步深化。這是一個(gè)從感性到理性、從理論到實(shí)踐認(rèn)識過程。這個(gè)過程可分為三個(gè)階段，即：臨床資料收集過程；通過分析資料作出診斷的過程；通過觀察病情的發(fā)展及治療對診斷的應(yīng)驗(yàn)或修正過程。這三個(gè)過程相互聯(lián)系，相互依賴，循環(huán)往復(fù)，貫穿于整個(gè)臨床工作之中。首先，臨床資料的收集過程，包括病史的采集、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查三方面的內(nèi)容。能否收集到真實(shí)的、

3、重要的臨床資料是獲得臨床診斷的關(guān)鍵階段。是正確診斷的前提。這就要求在資料的采集過程中，必需要有實(shí)事求是，一切從病人的自覺癥狀和客觀體征出發(fā)，不能隨意主觀臆斷，盡可能地保證資料的全面性、系統(tǒng)性和準(zhǔn)確性。第二，有了第一手臨床資料不等于得出了臨床診斷，還必需對臨床資料進(jìn)行個(gè)別分析，對每一個(gè)癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室資料用有關(guān)的醫(yī)學(xué)知識進(jìn)行恰如其分的評估，并分清主次，抓住重點(diǎn)，找出關(guān)鍵環(huán)節(jié)，提出診斷線索。這個(gè)過程是臨床診斷思維的最重要的過程。用哲學(xué)的觀點(diǎn)來看即實(shí)現(xiàn)實(shí)踐到理論的第一次飛躍的過程。由于在這個(gè)過程中，主觀因素占主要的地位，因此，要求充分發(fā)揮人的主觀能動(dòng)性，用醫(yī)學(xué)理論，將眾多的臨床資料，通過嚴(yán)密的邏輯

4、推理及各種思維方法，去偽存真，找出其內(nèi)部聯(lián)系，從而得出診斷。這也是衡量一名醫(yī)生水平的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。第三，臨床診斷是醫(yī)生對疾病的一種認(rèn)識，屬于主觀范疇。它的正確與否還需通過臨床實(shí)踐的不斷檢驗(yàn)。由于疾病的復(fù)雜性和人的認(rèn)識能力的限制，一個(gè)正確的診斷往往需要經(jīng)過從感性認(rèn)識到理性認(rèn)識，再從理性認(rèn)識到醫(yī)療實(shí)踐的多次反復(fù)才能產(chǎn)生。它是一個(gè)反復(fù)的、動(dòng)態(tài)的過程，這就要求我們反對靜止的形而上學(xué)觀點(diǎn)，根據(jù)病情的變化不斷地驗(yàn)證或修改自己原有的診斷，在繼續(xù)發(fā)展的疾病面前多次證實(shí)、補(bǔ)充、修改，如此循環(huán)往復(fù)，直到得出最正確的診斷。臨床診斷思維的一般過程，是一個(gè)從感性到理性、從理論到實(shí)踐的循環(huán)過程。通過每一次循環(huán)，使我們對疾

5、病的認(rèn)識更進(jìn)一步，直至最終認(rèn)識疾病。這是哲學(xué)的認(rèn)識論運(yùn)用于臨床上的典型實(shí)例。 臨床思維的特點(diǎn)臨床診斷思維，是醫(yī)生運(yùn)用已有的醫(yī)學(xué)理論和經(jīng)驗(yàn)對于疾病的認(rèn)識過程。臨床思維與其它科學(xué)中常有的思維方法既有共性，又有自己的特點(diǎn)，研究這些特點(diǎn)，對于提高臨床診斷水平是很有幫助的。第一，對象的復(fù)雜性臨床醫(yī)學(xué)的認(rèn)識對象是一個(gè)個(gè)具體的人。人體本身就是世界上最復(fù)雜的有機(jī)整體，而人類疾病同樣也是極其復(fù)雜多樣。加上個(gè)體間的差異，使得病理變化，臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化，這種認(rèn)識對象的復(fù)雜性，必然要作用于認(rèn)識的主體，因此，臨床醫(yī)生對疾病的認(rèn)識，也是極其復(fù)雜而又曲折的過程。臨床認(rèn)識對象的復(fù)雜性還表現(xiàn)在其認(rèn)識對象是有思維、有行為的人，他

6、具有思維能動(dòng)性，在許多情況下，他會(huì)有意無意地參與臨床思維活動(dòng)。這就使病史及臨床癥狀這一客觀內(nèi)容加入了病人的主觀因素。如果病人的主觀因素是正確的，則有利于臨床診斷，反之，則會(huì)干擾臨床醫(yī)生的診斷思維。因此，臨床醫(yī)生在臨床思維和診斷過程中，既要充分發(fā)揮病人的主觀能動(dòng)性，又要排除病人的臨床思維和診斷的干擾，使自己的思維盡量符合病人的客觀表現(xiàn)，主觀和客觀的一致才能得出正確的診斷。第二，時(shí)間的緊迫性臨床思維的一個(gè)重要的特點(diǎn)，就是時(shí)間觀念很強(qiáng)，時(shí)間就是生命并非口號，而是實(shí)際情況的真實(shí)寫照。在多數(shù)情況下，時(shí)間是非常緊迫的，尤其在是重危急診，必需在很短的時(shí)間內(nèi)作出診斷，及時(shí)治療，否則，將危及病人生命。這就要求醫(yī)

7、生在最短的時(shí)間內(nèi)對疾病作出較正確的診斷和及時(shí)合理的治療。對于急診病人來說，由于時(shí)間的克不容緩，則不容許醫(yī)生慢條斯理地詢問病史，從容不迫地查體，按部就班地進(jìn)行全面的實(shí)驗(yàn)室檢查。而是要求醫(yī)生簡短地問病史，大致查體，有針對性地做一、二項(xiàng)即刻能得到結(jié)果的實(shí)驗(yàn)室檢查，得出八九不離十的診斷，甚至是只根據(jù)病人的生命體征就進(jìn)行合理的搶救措施。這除了要求要有廣博的專業(yè)知識和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)外，還要求有迅速把握疾病整體特征的能力和抓住疾病的關(guān)鍵體征的能力。這也是實(shí)習(xí)醫(yī)生在實(shí)習(xí)期間必須掌握的能力。第三，資料的不完備性臨床資料調(diào)查的內(nèi)容極其廣泛，項(xiàng)目繁多，在調(diào)查時(shí)又往往會(huì)遇到各樣的限制和困難。有人甚至把臨床思維說成是“

8、用不充分的資料作出充分的決定的過程”這種說法雖然未必恰當(dāng)，但一定程度上反映了臨床工作的特點(diǎn)。雖然疾病是一個(gè)有特點(diǎn)的自然歷程，但臨床上不可能等待這一歷程的充分表現(xiàn)，因?yàn)?，等到這一歷程完全表現(xiàn)時(shí)，患者或許已瀕臨死亡，正是由于臨床診斷的時(shí)間上的緊迫性，因而決定了臨床診斷常常需要在不充分的資料上作出。因此，如何用不充分的臨床資料，作出正確的診斷，也是實(shí)習(xí)醫(yī)生應(yīng)學(xué)習(xí)的能力之一。第四，診斷的概然性所謂概然性判斷是斷定事物可能性的判斷，這種判斷暫時(shí)還不能確定，是相對的，不是絕對的，也可能是這樣，也可能不是這樣，這也是臨床診斷思維的特點(diǎn)之一。大多數(shù)臨床診斷，特別是初步診斷，是臨床醫(yī)生根據(jù)患者的癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)

9、室檢查作出的可能性的判斷，這種判斷是主觀的具有概然性，其正確與否還需要通過進(jìn)一步的臨床實(shí)踐得以驗(yàn)證。應(yīng)當(dāng)指出，臨床診斷的概然性，并不等于隨意性、不確定性，而是根據(jù)臨床事實(shí)作出的“最可能”的判斷。正確認(rèn)識臨床診斷的概然性，對于提高診斷的正確率，防止臨床誤診有著重要的意義。了解了臨床診斷的概然性，就會(huì)在診斷中自覺地克服主觀主義，養(yǎng)成謙虛謹(jǐn)慎，虛心聽取別人的意見，尊重事實(shí)，克服粗疏的作風(fēng)，從而使臨床診斷建立在更客觀、更科學(xué)、更可靠、更有效的基礎(chǔ)上。 常用的診斷思維方法臨床上診斷思維方法很多，常用的思維方法有以下幾種。順向思維法是對一般比較典型的疾病常用的方法，是以病人的典型病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查為依

10、據(jù)，直接作出診斷。如有人飲食失常，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、嘔吐等癥狀時(shí)，可以直接診斷為急性胃腸炎（直接診斷法）。逆向思維是根據(jù)病人的病史及體征的某些特點(diǎn)，可能為某范圍內(nèi)的某些疾病，然后根據(jù)進(jìn)一步檢查或輔助檢查，否定其中的大部分，篩選某種或幾種疾病。此種思維方法是對較疑難的病例常用的方法?？隙ㄖ穸ㄓ袝r(shí)為了確定診斷，需要用“肯定之否定”的思維方式，排除某些疑診。即對某些疑似診斷，假以其肯定，以此來解釋全部病史和體征，發(fā)現(xiàn)其矛盾，從而否定該診斷，即臨床上經(jīng)常所說的，不能以其解釋全部的臨床表現(xiàn)，故診斷不成立。否定之否定在診斷初步成立以后，為了進(jìn)一步證實(shí)其準(zhǔn)確性，可用此方法。假定該診斷不成立，其病史體征另以其

11、它疾病解釋，均不成立，證明原來的診斷成立。差異法是在臨床思維中，隨時(shí)注意不同類、種、型疾病的差異，不同病人的特點(diǎn)，抓住其特殊性。它是其它各種思維方法的基礎(chǔ)，貫穿于整個(gè)思維過程?？傊?，以上的種種思維方法在使用過程中往往是綜合的、交替使用。在復(fù)雜的疾病診斷中，多數(shù)首先根據(jù)病史體征要點(diǎn)劃定疑診范圍，以逆向思維方法逐一排除其它，提出幾個(gè)疑診以肯定之否定的方法，排除近似疾病，最后以否定之否定方法進(jìn)一步確定診斷。 臨床診斷的基本原則正確的診斷是正確的治療的基本前提。在臨床診斷思維過程中，必須遵循以下幾個(gè)基本的原則。整體原則所謂整體原則，就是在臨床診斷過程中，堅(jiān)持從普遍聯(lián)系的觀點(diǎn)出發(fā)，把人體看成是一個(gè)有機(jī)的

12、整體，這不僅是診斷觀的要求，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)本身發(fā)展規(guī)律的要求。世界上沒有孤立存在的事物，任何事物都同周圍其它事物互相聯(lián)系著，都是統(tǒng)一聯(lián)系網(wǎng)上的一個(gè)部分或環(huán)節(jié)。人體生命活動(dòng)最突出的表現(xiàn)，就是它的聯(lián)系性和整體統(tǒng)一性。人體是一個(gè)由許多細(xì)胞、組織、器官組成的整體，它們的組織結(jié)構(gòu)、代謝過程和生理功能雖然各有不同，但并不彼此孤立，而是處于相互聯(lián)系、相互作用、相互制約之中，這種聯(lián)系是客觀實(shí)在的。因此。在臨床診斷思維過程中，應(yīng)該把診斷治療的對象看作是一個(gè)有機(jī)聯(lián)系或者處于聯(lián)系中的整體。并從整體的觀點(diǎn)出發(fā)，著重了解機(jī)體與環(huán)境、局部與整體、結(jié)構(gòu)與功能以及精神與機(jī)體的相互聯(lián)系、相互作用、相互制約的關(guān)系，綜合地準(zhǔn)確地考察

13、疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律。只有這樣，才能得出較正確地診斷。 具體原則具體原則，就是在診斷過程中，要在一般理論指導(dǎo)下，著眼于機(jī)體和疾病的特點(diǎn)，對于個(gè)體的差異性和發(fā)病情況做具體分析，針對其特點(diǎn)進(jìn)行診斷，擬定相應(yīng)的治療方案，采取相應(yīng)的治療措施，努力防止千篇一律的教條化、公式化的傾向。簡言之，即具體問題具體分析的思維原則。例如，同樣是血便，對于小兒應(yīng)首先考慮直腸息肉，對于老年人，如無痔便血，首先應(yīng)考慮直腸癌；對于青年則應(yīng)首先考慮痔瘡。這就是具體原則的具體體現(xiàn)。因此，依據(jù)具體原則，則要求在診斷疾病時(shí)，必須在通曉疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的一般規(guī)律的基礎(chǔ)上，充分考慮患者在機(jī)體反應(yīng)性方面的差異，注意其所患疾病及其表現(xiàn)的

14、特殊性，防止思想僵化，把基本理論當(dāng)做教條和公式去生搬硬套。動(dòng)態(tài)原則動(dòng)態(tài)原則，就是要求用發(fā)展、變化的觀點(diǎn)看待疾病，不能用靜止的、僵化的形而上學(xué)的觀點(diǎn)對待疾病。這是因?yàn)?，一方面，人體作為一個(gè)有聯(lián)系的整體，時(shí)刻都處在運(yùn)動(dòng)變化之中，生命活動(dòng)中各方面相互聯(lián)系的特性，只有在運(yùn)動(dòng)中才能顯示出來。疾病是人體生命活動(dòng)中的一個(gè)方面，也有一個(gè)發(fā)生發(fā)展和變化的過程，不能用靜止的眼光去看待。另一方面，臨床診斷也要不斷驗(yàn)證，隨著病程的發(fā)展和治療、療效的變化，也許要改變診斷，也許要增加診斷，有的甚至要重新認(rèn)識，重新診斷。總之，疾病不是靜止不變的，而是處于運(yùn)動(dòng)變化過程之中，因此，臨床診斷思維必須堅(jiān)持動(dòng)態(tài)的原則，注意病情變化，

15、及時(shí)對疾病作出科學(xué)的診斷。安全原則安全原則，在診斷時(shí)，必須從搶救和保障病人生命安全，有利于病人身體康復(fù)出發(fā)，一切為病人所想，向病人負(fù)責(zé)，盡可能地選擇最優(yōu)診斷。安全原則，包括以下幾方面的內(nèi)容：優(yōu)先考慮常見病、多發(fā)病，較少考慮罕見?。?、盡可能選擇單一診斷，而不用多個(gè)診斷分別解釋各個(gè)不同的癥狀；、診斷功能性疾病之前必須肯定排除器質(zhì)性疾病；、盡量少用試驗(yàn)性治療等等。這些內(nèi)容雖有例外，但還是基本符合臨床思維的。特別適合低年資的臨床醫(yī)生和實(shí)習(xí)醫(yī)生?？傊?，整體原則、具體原則、動(dòng)態(tài)原則、安全原則是臨床診治經(jīng)驗(yàn)的高度概括和總結(jié)，具有規(guī)律性和普遍性。這些原則對于正確認(rèn)識疾病，作出正確的診斷和結(jié)論具有指導(dǎo)意義，是臨

16、床醫(yī)生也是實(shí)習(xí)醫(yī)生在診治疾病過程中必須遵循的原則?？撮T診病人的方法門診和住院部是醫(yī)院醫(yī)生診治病人的兩個(gè)主要場所，在我國除了部分有急診科的醫(yī)院安排同學(xué)有一定的實(shí)習(xí)時(shí)間外，絕大部分醫(yī)院都沒有安排在門診實(shí)習(xí)的時(shí)間，但這并不等于門診的實(shí)習(xí)不重要，主要是考慮同學(xué)的實(shí)習(xí)時(shí)間有限，在門診實(shí)習(xí)缺乏系統(tǒng)，加之門診病人病種的隨機(jī)性大，不利于同學(xué)實(shí)習(xí)等方面的原因。由于醫(yī)院沒有安排門診的實(shí)習(xí)時(shí)間，許多同學(xué)實(shí)習(xí)結(jié)束，能對一些典型的、危重的病人進(jìn)行較熟練的診斷和治療，而對那些門診能夠治療，甚至是非常簡單的疾病卻顯得無能為力，這主要是由于同學(xué)們沒有進(jìn)行門診實(shí)習(xí)，為了彌補(bǔ)這一不足，同學(xué)們自己應(yīng)該積極地創(chuàng)造條件，多參加一些門診

17、臨床工作。 門診工作的特點(diǎn)許多同學(xué)甚至是一部分臨床醫(yī)生都認(rèn)為，門診工作簡單，無外乎是問問病史，開開處方或者住院證什么的。事實(shí)上門診工作并非如此簡單，與病房工作相比，門診工作無論從病人的病種，到醫(yī)生的工作方法、思維方法以及對病人采取的治療措施都有其特點(diǎn)，因而，病房的一些工作方式和思維方法并不完全適合門診。在病人方面，門診醫(yī)生每天所接觸的是大量的、各種各樣的病人，在這些病人中，有病情輕的、有病情重的，甚至還有一些正常的人，為了達(dá)到某種目的來就診。正是由于病人的這些特點(diǎn)，就要求門診醫(yī)生來說，在有限的時(shí)間內(nèi)，在臨床資料不充分的情況下，迅速地了解病情、判斷病情，并對病人采取適當(dāng)?shù)奶幹么胧?。要做到這一點(diǎn)，

18、沒有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和有效的工作方法是不行的。在門診常?？梢杂龅接捎卺t(yī)生的原因而延誤病人的診斷和治療的事例，也正是說明了這一點(diǎn)。這也是目前許多醫(yī)院加強(qiáng)門診力量，指派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生和專家、教授坐門診的主要原因之一。 看門診病人的工作方法正是由于門診有其自己的特點(diǎn)，因此，門診的工作方法也應(yīng)有相應(yīng)的特點(diǎn)。首先，由于時(shí)間的限制，在問診、查體、進(jìn)行輔助檢查時(shí)就不可能象在病房那樣強(qiáng)調(diào)全面問病史、查體和進(jìn)行輔助檢查，而應(yīng)該及時(shí)抓住病人的就診的主要原因，有目的地重點(diǎn)問病史和查體，選擇最需要的、最關(guān)鍵的而且是能夠較快地出結(jié)果的輔助檢查，盡快地作出初步診斷。總之，看門診病人，應(yīng)該突出重點(diǎn)、抓住關(guān)鍵問題，迅速作出診斷，

19、這是門診工作方法的特點(diǎn)之一。有的同學(xué)看門診，問病史、查體用了數(shù)十分鐘，開了一大堆化驗(yàn)單，才初步形成診斷，甚至是一無所獲，這顯然是不符合門診工作的特點(diǎn)，這就需要同學(xué)們在如何迅速抓住病人的臨床特點(diǎn)上下功夫。其次，在門診病歷書寫方面也有其特點(diǎn)。雖然說門診病歷大的內(nèi)容與住院病歷上相差不大，但具體內(nèi)容上則更強(qiáng)調(diào)簡明扼要，突出重點(diǎn)。重點(diǎn)應(yīng)該放在主要的臨床癥狀、體征上，而不一定要求全面，這就需要有高度的總結(jié)能力和概括能力。對比有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生和實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的門診病歷，就會(huì)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生的病歷簡明扼要，卻能反應(yīng)病人的疾病特點(diǎn)，很少甚至沒有廢話，而實(shí)習(xí)生的病歷卻很難做到這一點(diǎn)，有的雖然簡捷，卻抓不住重點(diǎn)，抓住了重點(diǎn)

20、卻又顯得有些長篇大論。由此看來，要寫好門診病歷，還必須下一些功夫。第三，關(guān)于對門診病人的處置，也與病房不同，首先，門診醫(yī)生應(yīng)該決定對病人采取那一種治療方式，即門診治療或住院治療，對于那些病情較重，診斷不明，或者需要住院的病人，則應(yīng)該給病人辦理入院手續(xù)，讓病人住院診斷和治療，而對與病情較輕的病人則進(jìn)行門診治療，一般來說，在門診實(shí)施的治療方法，大多數(shù)是較為簡單、危險(xiǎn)性小而且病人容易理解和接受的的治療方法，當(dāng)然也有一部分人并不需要治療，或只需交待一些注意事項(xiàng)。掌握對門診病人的處置特點(diǎn)，正確地選擇處置措施，同樣是需要同學(xué)們學(xué)習(xí)的內(nèi)容。 看門診學(xué)什么對于實(shí)習(xí)同學(xué)來說，看門診除了學(xué)習(xí)和了解看門診的方法以來

21、，還應(yīng)該注意以下知識的學(xué)習(xí)。第一，學(xué)習(xí)接觸病人的方法。由于門診的病人多，病種復(fù)雜，這為同學(xué)們廣泛接觸病人提供了良好的機(jī)會(huì)，同學(xué)們應(yīng)該利用這一機(jī)會(huì)，學(xué)會(huì)如何在較短的時(shí)間內(nèi)接近病人，取得病人的信任，獲得有效的臨床資料，并使自己的表達(dá)能力得到進(jìn)一步的鍛煉。第二，鍛煉臨床思維方法。對門診病人下診斷不同于住院病人，一般來說，&127;對住院病人下診斷，往往都由門診醫(yī)生進(jìn)行了初步的診斷，因而，對病人疾病的診斷有一定的指導(dǎo)和參考作用，而對門診病人來說，由于臨床資料的相對不足，疾病涉及的種類繁多，因而要求思考的范圍要廣，加上門診對病人診斷分析的時(shí)間相對較短，這為臨床診斷增加了難度，但這也為同學(xué)鍛煉臨床診斷思維

22、提供了很好的機(jī)會(huì)，因此，同學(xué)們在看門診病人時(shí)，應(yīng)該開動(dòng)腦筋，積極思考，從而使自己的臨床思維能力得到很好的鍛煉。第三，觀察和認(rèn)識更多的臨床癥狀和體征，由于門診病人多、病種廣，因而在門診接觸到的各種臨床癥狀和體征就相對多，這也就為實(shí)習(xí)同學(xué)提供了觀察和認(rèn)識臨床癥狀和體征的機(jī)會(huì)，同學(xué)們應(yīng)該利用好這一機(jī)會(huì)，在門診觀察和認(rèn)識更多的臨床癥狀和體征。第四，熟悉和掌握處方的書寫，了解藥物的劑量和用法。在病房對病人采取治療措施，往往是通過開醫(yī)囑實(shí)現(xiàn)，而在門診對病人的治療，則主要是通過開處方實(shí)現(xiàn)，因此，看門診病人有利于同學(xué)們進(jìn)一步熟悉和掌握處方的書寫格式，有利于熟悉常用藥物的劑量和使用方法?？傊?，盡管實(shí)習(xí)大綱沒有重

23、點(diǎn)要求實(shí)習(xí)同學(xué)到門診實(shí)習(xí)，但是通過到門診實(shí)習(xí)同樣能夠?qū)W到許多有用的知識，而且能夠彌補(bǔ)在病房實(shí)習(xí)的不足，因此，實(shí)習(xí)同學(xué)應(yīng)該積極創(chuàng)造條件和機(jī)會(huì)，多到門診，學(xué)習(xí)看門診病人的方法。病史匯報(bào)方法劉躍梅準(zhǔn)確全面地匯報(bào)病史是臨床醫(yī)生的又一項(xiàng)基本功，作為一名臨床醫(yī)生，交班、上級醫(yī)生查房、會(huì)診、病例討論、學(xué)術(shù)交流，都需要匯報(bào)病史，從某種意義上說，匯報(bào)病史的能力的高低，也是反映醫(yī)生水平的一個(gè)窗口，對于實(shí)習(xí)生來說，向上級醫(yī)生匯報(bào)病史幾乎天天都要用到，同學(xué)之間相互交流，同樣離不開匯報(bào)病史，因此，作為一名實(shí)習(xí)醫(yī)生，在實(shí)習(xí)期間應(yīng)該熟練掌握匯報(bào)病史的方法。 一提到匯報(bào)病史，同學(xué)們想到的就是要背病歷，事實(shí)上，讓同學(xué)們對一兩個(gè)

24、病人匯報(bào)病史時(shí)背病歷，這也許能夠做到，如果要求同學(xué)們對每一病人的匯報(bào)病史都一字不漏地背病歷，這是顯然是很難做到的，而且也是沒有必要的，對于實(shí)習(xí)同學(xué)來說匯報(bào)病史的目的是通過匯報(bào)病史，鍛煉同學(xué)的思維及語言表達(dá)能力，考察同學(xué)們對問病史、查體以及對疾病的有關(guān)知識認(rèn)識和掌握的程度，并不是考同學(xué)們的“背功”的。由此看來，匯報(bào)病史不等于背病歷。而是應(yīng)該根據(jù)匯報(bào)病史的目的來組織匯報(bào)的內(nèi)容。應(yīng)該說，匯報(bào)病史的內(nèi)容，從大體上來說應(yīng)該包括病史的基本內(nèi)容，即一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、過去史、個(gè)人史、體格檢查、輔助檢查等內(nèi)容，但由于匯報(bào)病史的場合及目的不同，應(yīng)該有所側(cè)重，而不應(yīng)千篇一律，不分目的和場合。臨床上，需要匯報(bào)病

25、史一般有以下幾種情況：交班、上級醫(yī)生查房、請會(huì)診、病例討論、學(xué)術(shù)交流等。由于在這些情況下匯報(bào)病史的目的不同，因此，在匯報(bào)病史的內(nèi)容方面也應(yīng)有所不同和側(cè)重。交班：交班的目的是為了讓科室的醫(yī)務(wù)人員了解病房病人以及新入院病人的病情，因此，對新入院的病人應(yīng)重點(diǎn)交待病人的主要臨床癥狀和體征及診斷，以及需要觀察和注意的事項(xiàng)，而對于原病房的病人主要交待病情有明顯變化的以及危重的病人，內(nèi)容應(yīng)重點(diǎn)放在病情有何變化及注意事項(xiàng)方面，而不必全面重復(fù)地交待病人的整個(gè)病史，另外，由于交班的時(shí)間一般來說相對較短，因此，匯報(bào)病史的內(nèi)容應(yīng)簡明扼要，突出重點(diǎn)，特別應(yīng)該注意交待及需要注意的內(nèi)容。上級醫(yī)生查房：上級醫(yī)生查房分兩種情況

26、，一種是每天的常規(guī)查房，一種是每周一次或兩次的大查房或重點(diǎn)查房，對于前一種情況匯報(bào)病史的內(nèi)容重點(diǎn)應(yīng)該放在，一天來，病人的一般狀況，如體溫、呼吸、脈搏、血壓、睡眠、飲食等等，及以前的臨床癥狀、體征有什么變化、有無新的臨床癥狀和體征的出現(xiàn)，病人對治療的反應(yīng)、要求、針對這些情況考慮如何處理等等。大查房或重點(diǎn)查房時(shí)匯報(bào)病史時(shí)不僅要全面地匯報(bào)病史的內(nèi)容，而且還要匯報(bào)入院后的病情變化、治療后的反應(yīng)、目前診斷和治療上存在的問題，以及今后擬行的治療方案等內(nèi)容。請會(huì)診：請他科的醫(yī)生或?qū)＜視?huì)診，匯報(bào)病史時(shí)除了介紹病情外，應(yīng)該特別注意匯報(bào)請會(huì)診科室有關(guān)的臨床癥狀、體征、輔助檢查資料，以及請會(huì)診的目的和要求。病例討論

27、：臨床上需要進(jìn)行討論的病例，通常有兩種情況，一是正在住院的診斷不清或治療上存在困難的病人，一是明確診斷的典型的、少見的或疑難的病例，或是有一定的臨床價(jià)值的病例。對于前一類病人的病史匯報(bào)，則要求越詳細(xì)越好，不要放過每一細(xì)節(jié)，給參加討論者提供詳細(xì)的資料，以利對病情的分析，對于后一種情況，進(jìn)行討論的目的是通過討論，使參加討論的醫(yī)務(wù)人員對討論的疾病有一個(gè)深刻的認(rèn)識，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，從而達(dá)到提高醫(yī)療水平的目的，對于這類病史匯報(bào)除了詳細(xì)地匯報(bào)病史外，有些關(guān)鍵性的臨床資料（如特殊體征、病理檢查結(jié)果等等）應(yīng)該暫時(shí)免去，等待討論結(jié)束時(shí)在公布，這樣可以加強(qiáng)討論的效果。學(xué)術(shù)交流：學(xué)術(shù)交流時(shí)需要匯報(bào)病史，多見于個(gè)案報(bào)告

28、，對于這類病史的匯報(bào)應(yīng)注意介紹病例的臨床上的顯著特點(diǎn)，特別要注意匯報(bào)診治過程中的體會(huì)、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。關(guān)于上面談到的各種情況下匯報(bào)病史的內(nèi)容，也許同學(xué)們都清楚，但一聽說要匯報(bào)病史就感到心情緊張，匯報(bào)時(shí)卻常常是丟三拉四，而且缺乏層次，那么怎樣才能匯報(bào)好病史呢？首先，熟悉病人病情是匯報(bào)好病史的先決條件，如果對病人的病情不了解，即使口才再好，表達(dá)能力再強(qiáng)，也不可能匯報(bào)好病史。這就要求同學(xué)們在平時(shí)就應(yīng)多深入臨床觀察，及時(shí)了解病人的病情變化，對新入院的病人應(yīng)該詳細(xì)詢問病史、查體，對病人的病情應(yīng)該做到心中有數(shù)，這樣匯報(bào)病史時(shí)，才有內(nèi)容可說。其次，要有良好的心態(tài)。一提到匯報(bào)病史，同學(xué)們就感到緊張，總是擔(dān)心自己匯報(bào)

29、不好病史，怕出現(xiàn)錯(cuò)誤，結(jié)果是越擔(dān)心，卻越出錯(cuò)，本來熟悉的或已想好的內(nèi)容卻匯報(bào)不出來。其實(shí)這種擔(dān)心是可以理解的，但是完全沒有必要的，這是因?yàn)椋瑢?shí)習(xí)本來就是來學(xué)習(xí)的，如果都學(xué)好了還何必來實(shí)習(xí)呢？所以說，匯報(bào)病史時(shí)出錯(cuò)誤是不足為怪的，何況讓同學(xué)們匯報(bào)病史的目的就是給同學(xué)們提供鍛煉機(jī)會(huì)的，通過匯報(bào)病史，教員就能夠發(fā)現(xiàn)同學(xué)的不足之處，才能夠有目的地進(jìn)行輔導(dǎo)，這對同學(xué)們來說是一件好事，完全沒有必要害怕、緊張，因此，同學(xué)們在匯報(bào)病史的時(shí)候，應(yīng)該有充分的心理準(zhǔn)備，一方面應(yīng)該相信自己有能力匯報(bào)好病史，另一方面，也不必為自己匯報(bào)病史時(shí)會(huì)出錯(cuò)而擔(dān)心，應(yīng)該有勇于暴露自己不足的勇氣。第三，掌握好匯報(bào)病史內(nèi)容的順序。對于

30、同學(xué)們來說，匯報(bào)病史最容易出現(xiàn)的問題就是，匯報(bào)病史的層次不清，缺乏條理，出現(xiàn)這種問題的原因，一方面與上面談到的心理因素有關(guān)，但主要的還是沒有很好地把握好匯報(bào)病史內(nèi)容的順序。從以上談到的各種場合匯報(bào)病史的內(nèi)容可以看出，雖然在不同的場合，匯報(bào)病史的內(nèi)容有所側(cè)重，但基本內(nèi)容都應(yīng)包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、過去史、個(gè)人史、體格檢查、輔助檢查等內(nèi)容，正好與病歷的基本內(nèi)容一致，而這些內(nèi)容對于同學(xué)們來說又是十分熟悉的，因此，匯報(bào)病史時(shí)同學(xué)們可以根據(jù)不同的場合需要重點(diǎn)匯報(bào)的內(nèi)容，按病歷的順序進(jìn)行匯報(bào)，也就是說匯報(bào)病史內(nèi)容的順序就是以病歷書寫的順序?yàn)橐罁?jù)，只是在不同的場合，有些內(nèi)容可以省略或從簡。把握住這一點(diǎn)，

31、對于掌握病史匯報(bào)的層次和條理十分重要?？傊?，掌握好匯報(bào)病史的方法，匯報(bào)好病史，無論對與實(shí)習(xí)生還是對于臨床醫(yī)生都十分重要，同學(xué)們在實(shí)習(xí)過程中應(yīng)該不斷摸索，不斷總結(jié)，從而不斷地提高自己匯報(bào)病史的水平。實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生如何接觸病人我們在臨床實(shí)習(xí)的特點(diǎn)之一就是它的實(shí)踐性。通過臨床實(shí)踐，達(dá)到認(rèn)識疾病、治療疾病的目的，而這一切離開了病人，臨床實(shí)踐也就成了一句空話，因此要搞好實(shí)習(xí)，首先要學(xué)會(huì)如何接觸病人。由于實(shí)習(xí)同學(xué)都很年輕，加上實(shí)習(xí)同學(xué)身份的特殊，致使相當(dāng)一部分病人對實(shí)習(xí)同學(xué)有一種不信任感，甚至認(rèn)為實(shí)習(xí)同學(xué)拿他做“試驗(yàn)品”，常常表現(xiàn)出不配合或者敷衍了事的態(tài)度，由于病人的這種態(tài)度，常常致使實(shí)習(xí)同學(xué)得不到全面的病史

32、，發(fā)現(xiàn)不了陽性體征，而影響了同學(xué)對疾病的正確診斷和治療，有的教員卻認(rèn)為是因?yàn)閷?shí)習(xí)同學(xué)的不認(rèn)真所造成，并對同學(xué)進(jìn)行嚴(yán)厲的批評，面對這種委屈，同學(xué)們常常是“有冤無處申”。由此看來，有必要和同學(xué)們談?wù)勱P(guān)于如何接觸病人的方法問題。要解決好這一問題，首先要明確接觸病人的目的和重要性，并在思想上重視這一問題，在行動(dòng)上有意識地解決好這一問題。理由很簡單，臨床上的一切實(shí)踐活動(dòng)，都離不開病人，首先醫(yī)生必須通過問病史、查體等實(shí)踐活動(dòng)從病人那里獲得第一手臨床資料，然后將這些資料進(jìn)行歸納、分析，得出臨床診斷，再根據(jù)診斷對病人采取相應(yīng)的治療措施。而這一切實(shí)踐活動(dòng)的基礎(chǔ)是必須從病人那里獲得第一手資料，離開了這些第一手資料

33、，其它的臨床實(shí)踐活動(dòng)也就無法進(jìn)行，接觸病人的目的就是為了獲得這第一手資料，而且必須是正確的資料，只有這樣臨床實(shí)踐才能正常地進(jìn)行，因此，同學(xué)們應(yīng)該明確接觸病人從病人那里獲得臨床資料的重要性，并要想方設(shè)法地從病人那里得到翔實(shí)、正確的第一手資料。接觸病人，不僅是為了獲得第一手臨床資料，進(jìn)行臨床實(shí)踐，而且是一個(gè)向病人學(xué)習(xí)的過程，通過接觸病人，將同樣可學(xué)到許多書本上學(xué)不到的知識。談到“向病人學(xué)習(xí)”，也許同學(xué)們對此不大理解。如果說實(shí)習(xí)同學(xué)向教員、醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，同學(xué)們會(huì)認(rèn)為這是順理成章的事情，而談到向病人學(xué)習(xí)許多同學(xué)就會(huì)認(rèn)為這只不過是一種謙虛的言詞而已，其實(shí)不然，從某種意義上來說，實(shí)習(xí)同學(xué)向病人學(xué)習(xí)要比向教

34、員和醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)的意義重要得多，離開了教員和醫(yī)護(hù)人員，同學(xué)們可以通過臨床實(shí)踐與書本的知識相結(jié)合，同樣能夠達(dá)到認(rèn)識疾病和了解疾病的目的，只不過是所需時(shí)間的長短的問題，而離開了病人，臨床實(shí)踐也只不過是一紙空談，即使你把書本知識背得再熟，教員再有水平，你所學(xué)到的只不過是紙上談兵，毫無實(shí)際價(jià)值，只有通過從病人那里得到有關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)、體征等第一手資料，再與理論知識相結(jié)合，才能達(dá)到認(rèn)識疾病了解疾病的目的，可以說每一病人對于實(shí)習(xí)同學(xué)來說，都是一本生動(dòng)的教科書，都值得同學(xué)們好好學(xué)習(xí)，另外，對于病人來說，他們是疾病的直接受害者，他們對疾病所表現(xiàn)出的臨床癥狀、體征以及治療后反應(yīng)感受最深，而同學(xué)們不可能對每一疾

35、病的癥狀、體征以及藥物反應(yīng)都去親自體驗(yàn)一番，因而只有通過病人的訴說得到這些癥狀、體征以及治療反應(yīng)的感受，而且這些常常是最生動(dòng)的，也是書本上得不到的。所以說接觸病人的過程，也是一個(gè)向病人學(xué)習(xí)的過程。既然接觸病人對于實(shí)習(xí)同學(xué)如此重要，而病人對實(shí)習(xí)同學(xué)又存在著不信任，那么應(yīng)該如何去解決這一矛盾呢？顯然，靠教員對病人講實(shí)習(xí)同學(xué)是如何如何的好，知識是如何如何的豐富，水平是如何如何的高，甚至是強(qiáng)迫病人必須和實(shí)習(xí)醫(yī)生配合，是達(dá)不到理想的效果的。解鈴還需系鈴人，要取得病人的配合與合作，還得靠同學(xué)們自己的言行去感染病人，去得到病人的理解，讓病人心甘情愿地配合你的臨床工作。要做好這些，可以從以下幾方面去做。首先，

36、要爭取在病人面前“留個(gè)好印象”。這里所說的“留個(gè)好印象”，并不是要同學(xué)們?nèi)グ炎约捍虬绲萌绾问挒?、漂亮，在外表上給病人“留個(gè)好印象”，而是通過自己的言談舉止，在病人面前留下個(gè)“象一個(gè)醫(yī)生的”好印象，要做好這一點(diǎn)，在接觸病人時(shí)，應(yīng)衣著整齊，舉止莊重，態(tài)度謙虛和藹，語氣柔和而堅(jiān)定，表達(dá)問題慎重而清晰，敘述有條理，有分寸，遇到自己不完全懂的問題，不可想當(dāng)然地隨便回答，應(yīng)向上級醫(yī)生請教后再回答，這樣做，病人不僅不會(huì)責(zé)怪，相反，會(huì)對這種認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度留下深刻的印象，并得到病人的更大的信任。其次，要盡量給病人一些力所能及的幫助。身患疾病的病人都有期望得到理解和幫助的心理，這對于同學(xué)們來說，是一個(gè)極好的接近病

37、人的機(jī)會(huì)，病人入院后，經(jīng)常到病人床旁，聽聽他們對病痛的訴說，向他們介紹周圍的環(huán)境，幫助他們解決一些力所能及的困難，陪同病人去做臨床檢查，給病人講解有關(guān)防治疾病的知識，這樣會(huì)使病人感到，你在真心實(shí)意的關(guān)心他，并能給他一定的幫助，自然會(huì)對你產(chǎn)生好感，并積極配合你的臨床工作了，與此同時(shí)，你也從病人那里學(xué)到了許多從書本上學(xué)不到的知識。其結(jié)果自然也是皆大歡喜?？傊?，對于實(shí)習(xí)同學(xué)來說，接觸病人的目的一方面是為了獲得準(zhǔn)確的臨床資料，另一方面也是向病人學(xué)習(xí)的過程，要想較好地接觸病人，關(guān)鍵在于如何通過自己的努力，取得病人的信任與合作，做好這一工作，對實(shí)習(xí)同學(xué)來說將受益非淺。病歷書寫注意事項(xiàng)劉躍梅教授病歷是最重要

38、的醫(yī)療文書，也是臨床醫(yī)生寫得最多的醫(yī)療文書，對于實(shí)習(xí)同學(xué)來說，學(xué)會(huì)書寫完整、準(zhǔn)確的病歷既是實(shí)習(xí)大綱的要求實(shí)習(xí)醫(yī)生必須掌握的一項(xiàng)基本功，也是一名臨床醫(yī)生學(xué)會(huì)臨床思維和診病技術(shù)的必由之路，在臨床實(shí)習(xí)的學(xué)習(xí)內(nèi)容中，花時(shí)間最多、挨批評最多的要數(shù)病歷書寫了這一內(nèi)容了，因此有必要談?wù)勱P(guān)于病歷的書寫方法。 病歷的臨床價(jià)值及意義關(guān)于病歷的臨床價(jià)值及意義，相當(dāng)一部分同學(xué)甚至是一些低年資的醫(yī)生并沒有真正認(rèn)識，把寫病歷當(dāng)成是一種負(fù)擔(dān)，甚至產(chǎn)生厭煩情緒，這勢必影響病歷的質(zhì)量，因此，要想寫好病歷首先要了解病歷的臨床價(jià)值及意義。病歷的臨床價(jià)值及意義可以從以下幾方面來描述，從醫(yī)學(xué)的角度上看，病歷不僅是人類認(rèn)識疾病、研究疾病

39、的重要原始資料，甚至是研究人類歷史、社會(huì)發(fā)展史及醫(yī)學(xué)發(fā)展史的重要資料。同時(shí)，病歷還是處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘的重要法律依據(jù)。對于醫(yī)院來說，病歷是醫(yī)院醫(yī)療信息管理水平和醫(yī)護(hù)質(zhì)量的客觀憑證，是衡量醫(yī)療水平的重要資料，擁有一大批高質(zhì)量病歷組成的病案庫和相應(yīng)的檢索系統(tǒng)是醫(yī)院的重要優(yōu)勢，也是醫(yī)院最寶貴的財(cái)富之一。這是因?yàn)?，?chuàng)建一個(gè)醫(yī)院，只要有錢，房子、儀器設(shè)備乃至圖書都可以買到，只有病歷和與之相關(guān)的輔助檢查圖片資料，病理標(biāo)本切片就是再多的金錢也買不到的，它只有通過一代又一代人的不懈的努力，才能一點(diǎn)一點(diǎn)地積累起來，所以說病歷和這些資料是醫(yī)院的“無價(jià)之寶”。因此，作為一名醫(yī)生，包括實(shí)習(xí)醫(yī)生，都應(yīng)該寫好病歷，不

40、斷地為醫(yī)院的這一寶貴財(cái)富添磚加瓦。對病人來說，病歷是病人的健康檔案，一份完整的病歷可能記載了一個(gè)病人的大半身的病情發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的過程，這不僅有利于對病人的病情觀察和治療的連續(xù)性，而且其本身就是一份很好的臨床教學(xué)和科研素材。對于醫(yī)生本人來說，病歷書寫是鍛煉和培養(yǎng)思維能力和診治能力最好的方法，寫好病歷是做好一名醫(yī)生的必由之路，對于臨床醫(yī)生來說，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)以及臨床科研，更是離不開病歷。另一方面，病歷質(zhì)量的高低直接反映醫(yī)生的水平，是上級醫(yī)生考察醫(yī)生基本功的重要指標(biāo)。由此看來，病歷無論是對醫(yī)院、病人還是對醫(yī)生都有重要的意義和價(jià)值，因此，作為實(shí)習(xí)同學(xué)，在實(shí)習(xí)的一開始就要下決心、花功夫，寫好病歷。 病

41、歷書寫的基本要求一、病歷書寫必須具備三性（即真實(shí)性、系統(tǒng)性和完整性）所謂真實(shí)性，就是要求病歷的記載必須反映真實(shí)的病情，病歷如果離開了真實(shí)性，即使寫得再好，也毫無價(jià)值；系統(tǒng)性指疾病的發(fā)生必然會(huì)引起機(jī)體一系列的改變，必然會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀、體征，這就要求描述主要癥狀時(shí)，按正規(guī)要求收集并注意描述有意義的陰性癥狀和體征；病歷的完整性，體現(xiàn)在病歷的項(xiàng)目的完整，以及各項(xiàng)資料的完整等方面。在病歷的這“三性”方面，同學(xué)最容易發(fā)生的問題是：在真實(shí)性方面，同學(xué)們常常因?yàn)樵儐柌∈泛筒轶w不仔細(xì)，或因書面表達(dá)能力較差，致使不能客觀地反映病情，而造成“失真”；在系統(tǒng)性方面，常常因?yàn)橥瑢W(xué)們不能很好地把握疾病的特點(diǎn)，以及描

42、述能力的欠缺，而造成臨床癥狀、體征的描述不準(zhǔn)確或是缺乏對重要的陰性癥狀、體征的描述；在整體性方面，在剛剛學(xué)寫病歷時(shí)，由于病歷的內(nèi)容及項(xiàng)目多，不知什么該寫，什么不需要寫，把握不住重點(diǎn)，而造成項(xiàng)目不全，致使病歷失去完整性，當(dāng)同學(xué)們初步掌握了病歷的書寫內(nèi)容后，自以為病歷的某些內(nèi)容意義不大，寫起來麻煩，因而自作主張，刪去一些內(nèi)容，而造成病歷完整性的破壞。事實(shí)上，關(guān)于病歷書寫的內(nèi)容，是前人通過長期實(shí)踐，才得出的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，可以說，病歷的每一項(xiàng)內(nèi)容都是必不可少的，如果去掉其中任何一項(xiàng)，就會(huì)導(dǎo)致其整體性遭到破壞，因此，同學(xué)們應(yīng)該深刻地認(rèn)識到這一點(diǎn)二、必須按時(shí)按質(zhì)完成病歷的書寫關(guān)于這一點(diǎn)，同學(xué)們應(yīng)該養(yǎng)成一個(gè)好的

43、習(xí)慣，哪怕是不吃飯、不睡覺也要按時(shí)完成病歷的書寫，因?yàn)檫@本身是病歷書寫的基本要求，也是學(xué)習(xí)態(tài)度和工作責(zé)任心的體現(xiàn)。第三，必須符合統(tǒng)一的格式。關(guān)于這一問題，不僅是病歷要求符合統(tǒng)一的格式，各類醫(yī)用文書，如各類申請單、醫(yī)學(xué)論文等，都有慣用的格式，通常是約定俗成，甚至是國際通用的，這種統(tǒng)一的格式帶來的直接好處是書寫和閱讀都十分方便，無論是書寫者還是閱讀者無需將過多的精力用于分析文書的結(jié)構(gòu)，而將主要的精力用于文書的內(nèi)容。另外統(tǒng)一的格式有利于信息的進(jìn)一步處理，這一點(diǎn)在當(dāng)今“知識爆炸”的年代里其意義就顯得尤其重大。第四，文筆精練，術(shù)語準(zhǔn)確，字跡整潔，簡化字及外文縮寫一律按國家規(guī)定或世界慣例格式書寫。這是因?yàn)?/p>

44、，寫病歷就是為了給人看的，如果別人看不懂，那病歷的也就失去了其意義和價(jià)值。 三、病歷的內(nèi)容及注意事項(xiàng)嚴(yán)格地講，一份完整的病歷應(yīng)包括：病案首頁、入院記錄（病歷）、病程記錄、輔助檢查資料、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單、體溫單等內(nèi)容。由于入院病歷是所有病歷文書的基礎(chǔ)，其內(nèi)容相對較重要，而且書寫較復(fù)雜，因此，這里我們所說的病歷的內(nèi)容指的是入院病歷的內(nèi)容。一份完整的入院病歷應(yīng)包括：一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、過去史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查資料、摘要、初步診斷及簽名等內(nèi)容。這些內(nèi)容中，對于同學(xué)們來說，并不陌生，大部分同學(xué)甚至能夠倒背如流，但這不等于了解了病歷書寫的內(nèi)容，就能夠?qū)懞貌v，要想寫好病歷，還必須了解

45、和掌握一些病歷書寫的有關(guān)技巧。一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目包括姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、籍貫、民族、住址（或工作單位）、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等項(xiàng)目，關(guān)于這些項(xiàng)目，看似簡單平常，但缺一不可，因此應(yīng)該逐項(xiàng)填寫。另外還要注意病歷眉篇上的項(xiàng)目及頁底頁碼的填寫。主訴主訴指病人就診的主要癥狀（或體征）及其持續(xù)時(shí)間，雖然主訴一般是病人首先訴說的情況，如“發(fā)熱、咳黃痰伴右胸痛5天”，但有時(shí)卻完全是一種客觀事實(shí)，如“查體發(fā)現(xiàn)肺門團(tuán)塊狀影”，而更多的情況下是醫(yī)生綜合概括出來的，如“漸進(jìn)性吞咽困難3月”所以從某種意義上說“主訴”相當(dāng)于一篇文章的題目或一份立案的“事由”。因此，主訴應(yīng)該突出特點(diǎn)，讓人看后能

46、夠?qū)е略\斷，如“轉(zhuǎn)移性右下腹痛1天”，讓人看后很容易想到“急性闌尾炎”的診斷。&127;寫主訴時(shí)應(yīng)該注意：要體現(xiàn)癥狀或體征、部位、時(shí)間三要素；盡量不用診斷或檢驗(yàn)結(jié)果作為主訴；主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序連續(xù)書寫；主訴一般不超過20個(gè)字?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史是病歷中最重要而且是同學(xué)們感到最難寫的部分，也是病歷書寫中出問題最多的部分。現(xiàn)病史難寫，主要難在要寫的內(nèi)容不象病歷其它部分內(nèi)容相對固定，而是不同的疾病要敘述的內(nèi)容不同，即使是同一疾病在不同的病人表現(xiàn)也是不同的，對于復(fù)雜的病例寫現(xiàn)病史還需要有一定的綜合能力和書面表達(dá)能力，加之同學(xué)們對疾病的認(rèn)識及臨床經(jīng)驗(yàn)的不足，不能很好地把握疾病的特點(diǎn)，因而寫出

47、來的病史不能反映疾病的特點(diǎn)。這些原因都可導(dǎo)致同學(xué)們感到現(xiàn)病史的難寫。盡管如此，并不是說現(xiàn)病史就沒有辦法寫好了，事實(shí)上，現(xiàn)病史的書寫仍然是有一定的方法和技巧的，那么怎樣才能寫好現(xiàn)病史呢？首先，采集準(zhǔn)確詳細(xì)可靠的病史是寫好病歷的基本前提，如果離開了這一前提，猶如寫文章離開了素材，病歷的質(zhì)量自然要大打折扣，因此，在寫病歷之前應(yīng)該首先采集好病史，關(guān)于如何采集好病史，在前面的章節(jié)已經(jīng)談到，在此不再重復(fù)。其次，要明確和熟悉現(xiàn)病史應(yīng)該寫那些內(nèi)容。簡言之現(xiàn)病史就是圍繞主訴詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展經(jīng)過和診治情況。具體而言，現(xiàn)病史的內(nèi)容主要包括：起病的日期及形式，可能的病因或誘因；主要癥狀的系統(tǒng)描述

48、，包括癥狀發(fā)生的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解方式或加重因素等；病情的發(fā)展及演變；診療經(jīng)過與效果；與現(xiàn)癥有關(guān)的病史及有意義的陰性病史；飲食、睡眠、大小便、體重變化、體力及精神狀況等。這些內(nèi)容在寫現(xiàn)病史前應(yīng)該熟悉，寫完后應(yīng)該檢查一下，所寫的現(xiàn)病史是否包括以上內(nèi)容。第三，總結(jié)出要寫的疾病或病人病史的特點(diǎn)。寫過病歷的同學(xué)都有這樣的體會(huì)，臨床上難寫的或?qū)懖缓玫牟∈?，往往是那些診斷不明或自己不熟悉的病例或疾病，這是因?yàn)?，這類病史的特點(diǎn)不易把握，所以就覺得難寫。因此要想寫好病史，就應(yīng)該把握住要寫的病史的特點(diǎn)。那么如何才能把握好病史的特點(diǎn)呢？最好的方法是“與教科書對比法”，所謂與教科書對比法，就是看教科書

49、對病歷中要寫的疾病是如何描述的，它有哪些臨床癥狀、體征，需要和那些疾病相鑒別，而這些需要鑒別的疾病中，哪些特點(diǎn)能夠充分體現(xiàn)出鑒別診斷，然后，再和要寫的病史相比較，看看要寫的病史有那些癥狀、體征、還缺乏那些癥狀、體征，通過這一對比，就能較好地歸納總結(jié)出要寫的病歷的特點(diǎn)，并能發(fā)現(xiàn)那些癥狀、體征是有價(jià)值的鑒別診斷的依據(jù)。有了這些，寫出來的病歷才能突出重點(diǎn)，寫什么象什么，而且能夠較好地體現(xiàn)診斷和鑒別診斷。第四，以時(shí)間順序?yàn)橹骶€來描述疾病發(fā)生發(fā)展及診治經(jīng)過，飲食、睡眠、大小便等一般情況最后描寫。同學(xué)們感到病史難寫的原因之一，就是面對眾多的癥狀或復(fù)雜的病情，不知道到底應(yīng)該先寫什么，后寫什么，解決這一問題的

50、最好方法就是，以時(shí)間順序?yàn)橹骶€來寫疾病的發(fā)生、發(fā)展及診治經(jīng)過，而關(guān)于飲食、睡眠、大小便等一般情況最后描寫，這樣，先寫什么，后寫什么就很清楚了，而且寫出來的病史顯得層次清楚，容易閱讀。值得注意的是，在描寫疾病的過程時(shí)，相同的過程應(yīng)避免重復(fù)，應(yīng)特別注意疾病發(fā)生發(fā)展的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，如慢性支氣管炎或肝硬化的病人，有些癥狀體征可能反復(fù)出現(xiàn)，而且多次住院治療，在病歷的描述時(shí)就沒有必要將這些癥狀、體征以及治療經(jīng)過都一一詳細(xì)反復(fù)地描寫，而應(yīng)注意是否有新的癥狀和體征的出現(xiàn)或消失，特別要注意疾病發(fā)生發(fā)展的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，如慢性支氣管炎的病人何時(shí)出現(xiàn)心功能代償不全，肝硬化的病人何時(shí)出現(xiàn)肝功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)，是否有肝昏迷前期的表現(xiàn)等

51、等，這樣不僅避免了病歷的冗長，而且顯得重點(diǎn)突出。第五，要充分體現(xiàn)鑒別診斷，前面的章節(jié)提到在問診的過程中應(yīng)始終體現(xiàn)“鑒別診斷”這一內(nèi)容，在病歷書寫時(shí)也應(yīng)該將這一內(nèi)容充分體現(xiàn)，從某種意義上來說，所謂體現(xiàn)鑒別診斷，就是要注意描述與現(xiàn)癥有鑒別意義的陰性病史。現(xiàn)病史中容易出現(xiàn)的問題主要有：條理不清，病人說什么就記什么，猶如過去的帳房先生記的“流水帳”；缺乏對臨床癥狀的詳細(xì)和系統(tǒng)的描寫；缺乏對臨床上的陰性癥狀的描寫，從而顯得鑒別診斷資料不足；病人的飲食、睡眠、大小便、體重變化、體力及精神狀況等內(nèi)容常常遺忘，醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范。過去史、個(gè)人史、家族史 過去史的內(nèi)容包括：既往一般健康狀況；傳染病史及其接觸史預(yù)防接

52、種史；外傷手術(shù)史；藥物過敏史及長期服藥史；系統(tǒng)回顧個(gè)人史的內(nèi)容包括：出生地、遷居地及居住時(shí)間；生活飲食習(xí)慣；職業(yè)、勞動(dòng)環(huán)境及條件，有無毒物及放射線接觸史；女性應(yīng)記錄月經(jīng)史，已婚者要記錄婚姻生育史。家族史的內(nèi)容包括：家庭成員健康狀況，如已死亡，說明死亡原因；家族中有無類似疾病、傳染病及遺傳性疾病。關(guān)于這三部分的內(nèi)容，一般來說書寫上不存在什么問題，關(guān)鍵是不要遺漏項(xiàng)目，需要注意的問題主要有：對于既往曾患疾病可以從簡描述：通常的格式為：時(shí)間，因癥狀或體征，診斷“”病，如何治療，以及治療結(jié)果?！跋到y(tǒng)回顧”書寫時(shí)應(yīng)該寫有或無什么癥狀、體征，而不應(yīng)寫有或無什么疾??；有藥物過敏史的應(yīng)該用紅筆注明；有些項(xiàng)目特別

53、是涉及病人的隱私，如果與現(xiàn)患疾病關(guān)系不大，可以從簡，不必深究。體格檢查和現(xiàn)病史一樣，體格檢查部分也十分重要，但書寫起來卻相對容易，這是因?yàn)?，體格檢查的內(nèi)容相對固定，只需將查體的結(jié)果寫入相應(yīng)的位置。如果說有困難，那就是，如何用醫(yī)學(xué)術(shù)語準(zhǔn)確描述查體得到的有關(guān)體征。一般來說，對于這個(gè)困難，只要翻翻診斷學(xué)，絕大部分問題都可以得到解決，在此，不再多說。體格檢查的內(nèi)容，從大的項(xiàng)目來說應(yīng)包括：一般情況、頭頸部、胸部、腹部、肛門外生殖器、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、?？魄闆r等內(nèi)容。而在這些項(xiàng)目中，還包括一些具體內(nèi)容，這些內(nèi)容在有關(guān)體格檢查的方法一章中已經(jīng)描述，這里不再重復(fù)。注意事項(xiàng)：第一，項(xiàng)目不能缺少，順序不要顛

54、倒。也就是說，體格檢查檢查的內(nèi)容，無論是大的項(xiàng)目還是具體的內(nèi)容，都不能缺少，而且要按規(guī)定的順序進(jìn)行描寫；第二，要注意充分體現(xiàn)鑒別診斷，也就是說，有關(guān)疾病鑒別的陰性體征不要忘記，應(yīng)該將其寫入相應(yīng)的位置；第三，陽性體征應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確的描寫，而且是越詳細(xì)越好，這是因?yàn)?，這些陽性體征對于觀察病情的演變、治療效果、以及對預(yù)后的判斷，都有十分重要的意義；第四，?？魄闆r要體現(xiàn)?？频奶攸c(diǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容包括：到病歷記載時(shí)為止的有關(guān)各項(xiàng)輔助檢查的結(jié)果。一般來說，血、尿、糞三大常規(guī)應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)完成，如果的確沒有實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，則應(yīng)寫明“暫缺”。關(guān)于這部分的書寫，一般不會(huì)有什么困難，值得注意的是，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

55、的單位，應(yīng)該用新的法定計(jì)量單位，不要用舊的或傳統(tǒng)的單位。摘要摘要又稱為小結(jié)，類似于一篇文章的中心思想，它要求用100300字簡單扼要地綜合歸納病史的要點(diǎn)、陽性體征、重要的陰性體征及有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果。初步診斷及簽名初步診斷是根據(jù)全部病史及初步檢查的結(jié)果，通過綜合判斷分析，對病人現(xiàn)有疾病作出全部的診斷，初步診斷寫在病歷紙的右側(cè)，診斷的排列順序按主要疾病在前，次要疾病在后，本科疾病在前，他科疾病在后的原則排列，診斷名稱應(yīng)以國際疾病分類為準(zhǔn)。實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷簽名，分為兩部分，即教員或住院醫(yī)生簽名和實(shí)習(xí)醫(yī)生簽名，中間用“/”分開。 四、病歷質(zhì)量自查法病歷書寫完成后，對于病歷的是否符合要求

56、，同學(xué)們自己往往心中沒有數(shù)，常常是懷著忐忑不安的心情，等待著教員的“判決”，其實(shí)，一份病歷質(zhì)量的高低，同學(xué)們自己完全可以判斷，其方法是重點(diǎn)檢查以下的內(nèi)容：、檢查病歷是否按規(guī)定格式要求進(jìn)行書寫，其項(xiàng)目是否齊全，特別注意是否遺忘大的項(xiàng)目。、檢查每一項(xiàng)目內(nèi)的具體內(nèi)容是否充實(shí)。如：現(xiàn)病史是否包括了要求書寫的內(nèi)容，胸廓、肺、心臟、腹部查體是否都有“視、觸、叩、聽”的內(nèi)容等等。、檢查診斷依據(jù)充足。根據(jù)病歷中描寫的癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，是否能夠?qū)е略\斷，這些依據(jù)是否充足。、檢查鑒別診斷是否充分。檢查病歷各個(gè)部分是否有關(guān)于鑒別診斷的內(nèi)容，重點(diǎn)看現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查部分是否有這些內(nèi)容，通過這些內(nèi)容，

57、可以體現(xiàn)和那些疾病相鑒別。如果一份病歷中沒有鑒別診斷的內(nèi)容，其質(zhì)量是不可能很高的。另外檢查病歷質(zhì)量還有一種方法，那就是依據(jù)病歷評分標(biāo)準(zhǔn)，自己給自己打打分?？傊?，寫好病歷是一名實(shí)習(xí)醫(yī)生乃至每一位醫(yī)生必須掌握的基本功，要想寫好病歷，并非一蹴而就的事，只有通過反復(fù)不斷的練習(xí)，不斷地總結(jié)才能寫好，因此，同學(xué)們應(yīng)該下一番苦功，把病歷寫好。 附 病歷中容易寫錯(cuò)的字正 誤 正 誤 正 誤 正 誤 覆蓋 復(fù)蓋 燥熱 躁熱糖原 糖元 蛋白 旦白輻射 幅射 彌漫 彌蔓 年齡 年令 抗原 抗元 海綿 海棉 瘙癢 搔癢 熒光 螢光 石棉 石綿 末梢 末稍 鍛煉 鍛練 練習(xí) 煉習(xí) 膈肌 隔肌 脈搏 脈博 石蠟 石臘 蔓

58、延 漫延 縱隔 縱膈 密閉 蜜閉 藥盒 藥合 闌尾 蘭尾 癥狀 征狀 黃疸 黃膽 預(yù)后 愈后煩躁 煩燥體征 體癥 瓣膜 半膜 圓形 元形 氣候 氣侯 正 誤 正 誤 正 誤副作用 付作用 電解質(zhì) 電介質(zhì) 神經(jīng)元 神經(jīng)原振水音 震水音臨床誤診原因誤診是對疾病的一種錯(cuò)誤認(rèn)識，從認(rèn)識論上來說是主觀與客觀的分離。按其本身的涵義，可將誤診分為狹義誤診與廣義誤診兩種。狹義誤診是指將有病診為無病，將甲病誤診為乙病，或者相反。廣義的誤診又分為延遲誤診和遺漏誤診兩種，前者是由于作出診斷的時(shí)間延遲，雖然診斷正確，但延誤了治療；后者是指遺漏了對病人所下診斷之外的疾病，即診斷不完全，如果遺漏的診斷恰恰是致命的疾病，則認(rèn)為是誤診。無論那一種誤診，都將會(huì)給病人造成難以挽回的損失。 誤診的原因引起誤診的原因很多，疾病本身的復(fù)雜性和多變性，診斷的技術(shù)設(shè)備和手段的完善與否，疾病發(fā)展過程中的不顯著性，臨床醫(yī)生本身的技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)，思維方法等等，都是影響診斷的重要原因。把這些原因歸納起來，無外是客觀和主觀兩個(gè)方面的原因。臨床誤診的客觀因素包括：疾病規(guī)律的