1、遺傳性運動感覺神經(jīng)病 Charcot-Marie-Tooth Disease,徐文鵬 山東大學(xué)足踝外科中心 山東大學(xué)第二醫(yī)院手足外科,概述 summary,遺傳性運動感覺神經(jīng)病或稱Charcot-Marie-Tooth病或稱腓骨肌萎縮癥，代表了一組臨床和遺傳異質(zhì)性的周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是人類最常見的周圍神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病。,1886年最早由法國兩位神經(jīng)病學(xué)家Jean Martin Charcot和Pierre Marie以及一位英國學(xué)者Howard Henry Tooth首先在臨床描述而得名。在高弓足的患者中，至少50%以上患者為CTM病，成為高弓足最常見的原因。過去常被稱為腓骨肌萎縮癥、遺傳性

2、腓骨肌萎縮癥、神經(jīng)性肌萎縮癥等。但此病的病變不僅僅局限于腓骨肌，足的內(nèi)在肌和上肢肌肉也常受累及。腓骨肌萎縮癥并不準(zhǔn)確。在國外文獻(xiàn)中現(xiàn)常稱為遺傳性運動和感覺神經(jīng)性疾病(hereditary motor-sensory neuropathies, HMSNs)。,流行病學(xué) epidemiology,CMT是最常見的一種遺傳性周圍神經(jīng)病，人群總發(fā)病率約為1/2500，其中CMT1的發(fā)病率約為15/100000，CMT2的發(fā)病率約為7/100000，然而目前國內(nèi)尚沒有CMT的流行病學(xué)資料。國外文獻(xiàn)報道其發(fā)病率為10-40/100000。臨床主要特征是四肢遠(yuǎn)端進(jìn)行性肌無力和萎縮伴感覺障礙。,CMT病是一

3、種遺傳性單基因突變造成的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。它的發(fā)生與特定基因變異有著密切關(guān)系?，F(xiàn)已確定了30多個與CMT相關(guān)的基因。此外，其遺傳形式也多種多樣，有常染色體顯性遺傳，常染色體隱性遺傳， X連鎖顯性遺傳 ，X連鎖隱性遺傳等。,病因和病理Etiology and pathology,病因和病理Etiology and pathology,CMT足部畸形的發(fā)生是由于外周神經(jīng)病變引起的足部肌力的不平衡所致。,腓骨短肌腱無力,脛后肌牽拉足內(nèi)翻,脛前肌無力,腓骨長肌引起第1跖骨跖屈畸形,內(nèi)側(cè)縱弓加大,前足外翻、內(nèi)收和跖腱膜攣縮,病因和病理Etiology and pathology,CMT足部畸形的發(fā)生是由于外

4、周神經(jīng)病變引起的足部肌力的不平衡所致。,前足外翻畸形,代償性后足內(nèi)翻,足負(fù)重的“三角架結(jié)構(gòu)”的改變,脛前肌無力,小腿三頭肌引起足下垂,足內(nèi)在肌的的無力,相對有力的外在肌引起典型的爪形趾畸形,分型 Type,CMT1型 (脫髓鞘型)： 為常染色體顯性遺傳。起病較早, 超過3/4 病例在20歲前起病。高弓足的發(fā)生率在兒童為20%，而青壯年可達(dá)67%。神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢(正中神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度 38 m / s) 。神經(jīng)活檢示廣泛的節(jié)段性脫髓鞘和髓鞘增生形成“洋蔥頭”樣結(jié)構(gòu)。此型占CMT病的50%。,CMT2 型(軸突型) ：遺傳形式不清楚。發(fā)病晚，半數(shù)于20歲后起病，神經(jīng)傳導(dǎo)速度正?；蜉p度減慢(正中神

5、經(jīng)運動傳導(dǎo)速度 38 m / s) 。感覺損害較輕。神經(jīng)活檢示軸索變性,而極少有脫髓鞘改變。此型占CMT病的20% 。,分型 Type,CMT3型：Dejerine-Sottas綜合癥。為隱性遺傳，很少見。常在嬰兒期發(fā)病。常有脊柱畸形、共濟(jì)失調(diào)、嚴(yán)重的感覺障礙。,CMT4型：常染色體隱性遺傳。很少見。,CMT-X：是一種X染色體連鎖遺傳形式。男性多見。約占CMT 病的10%-20%。,臨床表現(xiàn)Clinical manifestation,CMT1型： 1.起病隱襲，男性多見，多在10-20歲，亦可在10歲以前或30歲以上發(fā)病。 2.多自雙下肢遠(yuǎn)端起病，表現(xiàn)為肌無力、肌萎縮，跑跳、快速轉(zhuǎn)身困難。

6、下肢伸肌受累在先，最初為腓骨短肌，繼之脛前肌、伸趾長肌、腓腸肌、比目魚肌、下肢近端肌肉。肌萎縮一般不超過大腿的下1/3，因而形成“倒置酒瓶”或“仙鶴腿樣”下肢外觀。 3.隨著病情進(jìn)展，雙上肢逐漸由遠(yuǎn)端向近端進(jìn)展，出現(xiàn)肌無力、肌萎縮，一般發(fā)展至肘部為止。面頸部很少受累。,臨床表現(xiàn)Clinical manifestation,CMT1型： 4.下肢肌張力、反射減低或消失，足下垂、弓形足，行走時為跨閾步態(tài)。 5.部分患者可有感覺障礙，但較運動障礙為輕，表現(xiàn)為下肢為主的末梢型深、淺感覺障礙，亦可合并肢體發(fā)涼、少汗等。少數(shù)患者可有耳聾、共濟(jì)失調(diào)、眼震、視神經(jīng)萎縮等。,臨床表現(xiàn)Clinical manif

7、estation,高弓足、脊柱畸形、馬蹄內(nèi)翻足。陳嶸,梁秀齡1996年總結(jié)國內(nèi)已報道338例CMT病，發(fā)現(xiàn) I 型105例中高弓足占72例（85.7%），II型15例高弓足7例 (46. 7%)。,臨床表現(xiàn)Clinical manifestation,臨床檢查： 1.柔軟性畸形還是僵硬性畸形？柔軟性畸形具有正?；虼蟛糠终５年P(guān)節(jié)活動。還應(yīng)該檢查足踝部各個肌肉的力量。CMT病腓骨短肌和脛前肌常最先受累。而脛后肌最后受累及。 Fenton發(fā)現(xiàn)在CMT病中肌肉受到影響的幾率：腓骨短肌81，脛前肌81，伸趾長肌83，伸拇長肌91，第3腓骨肌100，腓骨長肌42，脛后肌20。,臨床表現(xiàn)Clinical

8、manifestation,臨床檢查： 2.足趾畸形：拇趾常有錘狀趾，其他外側(cè)足趾常有爪形趾畸形。確定足趾畸形是可復(fù)的還是僵硬性畸形？,3.前足畸形：糾正后足內(nèi)翻后，前足常表現(xiàn)出外翻畸形或第跖骨跖屈畸形。此外全跖骨跖屈可形成高弓足。,4.后足畸形：后足常有內(nèi)翻畸形和高弓畸形（跟骨傾斜角30）。采用Coleman外側(cè)木塊試驗可鑒別后足內(nèi)翻是否由于前足外翻引起。即或足內(nèi)翻能否被糾正。前足置于外翻位后，后足內(nèi)翻予以糾正，稱為前足源性后足內(nèi)翻。后足高弓多為假性高弓，即是前足跖屈畸形的一種代償現(xiàn)象。,臨床表現(xiàn)Clinical manifestation,臨床檢查：,4.后足畸形：后足常有內(nèi)翻畸形和高弓畸

9、形（跟骨傾斜角30）。采用Coleman外側(cè)木塊試驗可鑒別后足內(nèi)翻是否由于前足外翻引起。即或足內(nèi)翻能否被糾正。前足置于外翻位后，后足內(nèi)翻予以糾正，稱為前足源性后足內(nèi)翻。后足高弓多為假性高弓，即是前足跖屈畸形的一種代償現(xiàn)象。,臨床表現(xiàn)Clinical manifestation,5.中足畸形：跗骨跖屈。,6.伸肌無力性足下垂。脛前肌和伸肌腱無力。,7.跟腱或腓腸肌攣縮。,8.感覺情況。,輔助檢查Accessory examination,常規(guī)足踝部負(fù)重位正側(cè)位檢查。測量Meary角、跟骨傾斜角，Hibbs角等。觀察關(guān)節(jié)有無脫位和退變。根據(jù)情況選用其他檢查（1）肌電圖 （2）基因檢測（3）肌肉活檢

10、 （4）MRI。,診斷Diagnosis,CMT臨床診斷建立在家族史，在體格檢查的特征所見，EMG/NCV檢測及必要時腓腸神經(jīng)或組織檢查。診斷根據(jù)是： 1.青少年期潛隱發(fā)病，緩慢進(jìn)展病程，出現(xiàn)對稱性下肢遠(yuǎn)端肌無力和肌萎縮，典型者呈“鶴腿樣”改變，垂足，弓形足。 2.踝反射減弱或消失，可有感覺障礙。 3.大部分病例的運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。 4.部分患者可有周圍神經(jīng)粗大。 5.陽性家族史可進(jìn)一步支持本病的診斷。 6.神經(jīng)活檢可區(qū)分階段性脫髓鞘及再生，“洋蔥頭”樣改變及程度，可區(qū)別軸索改變，從而可確診本病。 7.基因檢測可確定分型。,治療Treatment,保守治療：包括藥物治療、理療、支具治療等。

11、不能阻止長遠(yuǎn)功能損害的發(fā)展。,手術(shù)治療：CMT病需要外科治療的是因周圍神經(jīng)損傷引起的弓形足、爪形趾等機(jī)型。對于畸形明顯，經(jīng)保守治療無效，又影響患者的工作生活者，或病情進(jìn)展較快、畸形嚴(yán)重患者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。,治療Treatment,手術(shù)重建的原則是糾正所有的畸形，建立足踝部的肌力平衡，防止畸形的復(fù)發(fā)。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定個性化治療方案。受限要區(qū)分柔韌性畸形和僵硬性畸形，此外其他還要考慮患者年齡、預(yù)后、肌力、患者的期望值等。如柔韌性畸形應(yīng)盡可能保留關(guān)節(jié)，而僵硬性畸形可能需要融合關(guān)節(jié)。但患者如果小于12歲，無論僵硬與否，均應(yīng)盡可能保留關(guān)節(jié)。如果肌力均在4級以下，不能行肌腱移位術(shù)，雖然為柔軟性畸

12、形，亦應(yīng)融合關(guān)節(jié)。術(shù)前應(yīng)和患者充分溝通，本病可能繼續(xù)進(jìn)展，手術(shù)結(jié)果隨時間會有改變。,治療Treatment,軟組織平衡手術(shù)：,跖腱膜延長或切斷。 跟腱或腓腸肌腱延長。 伸肌腱延長或切斷，或向近端移位。 腓骨長肌腱移位至腓骨短肌腱。 脛后肌腱移位移位至足背。 屈趾肌腱移位治療爪形趾（Girdlestone-Taylor手術(shù)）,治療Treatment,骨性手術(shù)：,趾間關(guān)節(jié)融合。 跖骨背伸截骨。 中跗關(guān)節(jié)截骨：Japas截骨術(shù)，Cole截骨術(shù)。 跟骨截骨：Dwyer截骨術(shù)，跟骨外移截骨術(shù)。 三關(guān)節(jié)融合術(shù)。 脛距跟融合術(shù)。,治療Treatment,手術(shù)方式的選擇？ 因人而異！,參考文獻(xiàn)： 1.王正義等，足踝外科學(xué)。 2.張建中，Charcot-Marie-Tooth病足部畸形的外科治療 。 3.洪道俊 張玉生， Charcot-Marie-Tooth病的診治。 4. Mary K. Nagai, Gilbert Chan, James T. Guille . Prevalence of Charcot-Marie-Tooth Disease in Patients Who Have Bilateral Cavovarus Feet J Pediatr Orthop 2006;26:438-443. 5. Carlos Casasnovas, Luis Mig