1、降低透析器凝血發(fā)生率 品管圈活動,廣昌縣人民醫(yī)院血透室,一、活動啟動-確定主題,我們實施品管圈的目標(biāo),持續(xù)改善護理管理和服務(wù)質(zhì)量水平 營造護理團隊合作及學(xué)習(xí)成長的環(huán)境 發(fā)揮護士潛能，培養(yǎng)護士管理人才 提升各級護士士氣 建立護理質(zhì)量提升改善活動之標(biāo)竿 促進護理團隊重視質(zhì)量活動的進行,游泳圈-圈成員,輔導(dǎo)員：劉小英 圈長：賴?yán)钫?唐裕芬 圈員：曾一娟、饒云婕、曾蘭香、 劉美,凈化圈的形成圈名的確定,圈名的確定過程,凈化圈圈 名 的 涵 義,希望用我們的雙手，為透析患者撐起一片天。,QCC活動的步驟,1.主題選定,2.擬定活動計劃書,3.現(xiàn)狀把握,4.目標(biāo)設(shè)定,5.解 析,6.對策擬定,7.對策實施

2、與檢討,8.效果確認,9.標(biāo) 準(zhǔn) 化,10.檢討與改進,有效果,計 劃 Plan,實 施 Do,確 認 Check,處 置Action,無效果,1.主題選定,凈化圈主題選定,降低透析器凝血發(fā)生率,透析器凝血：,主題選定,0級凝血,1級凝血,2級凝血,3級凝血,凈化圈主題選定,降低透析器凝血發(fā)生率,發(fā)生率=,發(fā)生透析器凝血次數(shù),每月總臺次,衡量指標(biāo)： 每月透析總臺次中發(fā)生透析器凝血次數(shù),100%,降低透析器凝血發(fā)生率 選題理由,凝血發(fā)生率是衡量 血透室護理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一,根據(jù)有關(guān)文獻報道：凝血率較高時影響 患者的透析質(zhì)量,提高護理人員的安全意識，責(zé)任心,1,2,3,QCC活動的步驟,1.主題

3、選定,2.擬定活動計劃書,3.現(xiàn)狀把握,4.目標(biāo)設(shè)定,5.解 析,6.對策擬定,7.對策實施與檢討,8.效果確認,9.標(biāo) 準(zhǔn) 化,10.檢討與改進,有效果,計 劃 Plan,實 施 Do,確 認 Check,處 置Action,無效果,2.擬定活動計劃書,二、制定：計劃及進度表,QCC活動的步驟,1.主題選定,2.擬定活動計劃書,3.現(xiàn)狀把握,4.目標(biāo)設(shè)定,5.解 析,6.對策擬定,7.對策實施與檢討,8.效果確認,9.標(biāo) 準(zhǔn) 化,10.檢討與改進,有效果,計 劃 Plan,實 施 Do,確 認 Check,處 置Action,無效果,3.現(xiàn)狀把握,2015.102015.12凝血情況,201

4、6.12016.3凝血情況,根據(jù)10月1日至3月31日查檢表數(shù)據(jù)以及80/20原則表明,本圈將改善重點定為:肝素量不足，血流量不足，預(yù)沖方法不對,凝血發(fā)生率( % ),現(xiàn)狀把握,QCC活動的步驟,1.主題選定,2.擬定活動計劃書,3.現(xiàn)狀把握,4.目標(biāo)設(shè)定,5.解 析,6.對策擬定,7.對策實施與檢討,8.效果確認,9.標(biāo) 準(zhǔn) 化,10.檢討與改進,有效果,計 劃 Plan,實 施 Do,確 認 Check,處 置Action,無效果,4.目標(biāo)設(shè)定,對于降低透析器凝血這個品管項目 需要我科室所有工作人員參與 圈能力=3/5=0.6,目 標(biāo) 設(shè) 定,目標(biāo)值設(shè)定舉例 改善前透析器凝血率7.6% 目

5、標(biāo)值=3.9% 改善幅度=3.7% 設(shè)定理由 目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值 =現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值圈能力改善重點) =7.6-（7.60.60.8） =3.9,透析器凝血發(fā)生率,降幅3.7%,7.6%,3.9%,目 標(biāo) 設(shè) 定,工作人員因素,病人因素,透析器凝血,肝素首劑不夠,工作人員 預(yù)沖不規(guī)范,肝素追加量不夠,動靜脈瘺堵塞,動靜脈瘺流量差,導(dǎo)管貼壁,置管位置移位,纖維蛋白鞘形成,肝素夾子未打開,肝素化時間不夠,肝素泵不準(zhǔn)確,機器頻繁停泵,動靜脈瘺感染,機器因素,透析中途未及時沖水檢查透析器,未根據(jù)不同透析方式更改肝素量,工作人員 巡視不到位,工作人員未認真查對,病人血色素高,肝素配置不準(zhǔn)確,透析器發(fā)

6、生凝血真因驗證,解 析,凝血發(fā)生率( % ),冰山圖,QCC活動的步驟,1.主題選定,2.擬定活動計劃書,3.現(xiàn)狀把握,4.目標(biāo)設(shè)定,5.解 析,6.對策擬定,7.對策實施與檢討,8.效果確認,9.標(biāo) 準(zhǔn) 化,10.檢討與改進,有效果,計 劃 Plan,實 施 Do,確 認 Check,處 置Action,無效果,6.對策擬定,對 策 擬 定（一）,對策擬訂評分表,（評價計分方式：優(yōu)：5分、良：4分，可：3分、中：2分 差：1分， 圈員人數(shù)：8 人，總分 100 分以上判定為采行對策）,對 策 擬 定（二）,對策擬訂評分表,（ （評價計分方式：優(yōu)：5分、良：4分，可：3分、中：2分 差：1分，

7、 圈員人數(shù)：8 人，總分 100 分以上判定為采行對策,對 策 擬 定（三）,對策擬訂評分表,（評價計分方式：優(yōu)：5分、良：4分，可：3分、中：2分 差：1分， 圈員人數(shù)：8 人，總分 100 分以上判定為采行對策,對 策 擬 定（四）,對策擬訂評分表,（評價計分方式：優(yōu)：5分、良：4分，可：3分、中：2分 差：1分， 圈員人數(shù)：8 人，總分 100 分以上判定為采行對策,QCC活動的步驟,1.主題選定,2.擬定活動計劃書,3.現(xiàn)狀把握,4.目標(biāo)設(shè)定,5.解 析,6.對策擬定,7.對策實施與檢討,8.效果確認,9.標(biāo) 準(zhǔn) 化,10.檢討與改進,有效果,計 劃 Plan,實 施 Do,確 認 C

8、heck,處 置Action,無效果,7.對策實施與檢討,不同透析方式采用不同肝素量,加強血管通路的管理,1 長期導(dǎo)管定期尿激酶封管并建立檔案 2 臨時置管要時常檢查有無脫出，移位 3血管通路穿刺失敗，流量差，感染有相應(yīng) 記錄 4責(zé)任護士經(jīng)常要督促病人對于動靜脈內(nèi)瘺的自我護理 5上機前檢查動靜脈內(nèi)瘺是否紅腫，聽診血管雜音。置管病人上機前回抽動靜脈端是否通暢，回抽出的血液檢查是否有血凝塊。,透析機的維護,1 透析機護士每周保養(yǎng)一次，工程師每月維護一次， 2 保證肝素量準(zhǔn)確 3 減少因機器故障頻繁停泵，造成的透析器凝血,加強工作流程管理,1 密閉式預(yù)沖：NS先沖血室流量100 ml/min，至少5

9、00ml,再沖膜外流量200-300 ml/min，廢液袋放于機器液體架上，共計NS 500 mlx3瓶 2 上機完成后，自行檢查肝素首劑是否推注，肝素追加量是否準(zhǔn)確設(shè)置，肝素泵夾子是否打開，肝素空針是否安裝正確，另一位護士再次檢查無誤后簽字確認,加強工作流程管理,3肝素配置要求： 普通肝素12500UI+NS18ml 低分子肝素每2500UI+NS2.5ml 4 血液灌流提前30分鐘將灌流器注入普通肝素12500U，使灌流器充分肝素化。 5 透析過程中每小時檢查追加的肝素量是否準(zhǔn)確。無肝素透析時掛標(biāo)識牌，遵醫(yī)囑定時沖洗管路檢查凝血情況，發(fā)現(xiàn)靜脈壓飆升等情況立即回血下機。 6 透析結(jié)束前30-

10、60min,停止肝素追加。 7 督促病人每月監(jiān)測血色素，及時根據(jù)結(jié)果調(diào)整促紅素及肝素用量,列舉一例無肝素透析作為范本講解,無肝素透析,插一張無肝素透析的手寫沖管,每月質(zhì)控透析器凝血情況 根據(jù)情況分析原因 按照PDCA程序跟進,QCC活動的步驟,1.主題選定,2.擬定活動計劃書,3.現(xiàn)狀把握,4.目標(biāo)設(shè)定,5.解 析,6.對策擬定,7.對策實施與檢討,8.效果確認,9.標(biāo) 準(zhǔn) 化,10.檢討與改進,有效果,計 劃 Plan,實 施 Do,確 認 Check,處 置Action,無效果,8.效果確認,效果確認,改善前、中、后效果比較,目標(biāo)達成率 目標(biāo)達成率=（改善前改善后）/（改善前目標(biāo)值）100

11、 =（7.62.8）/（7.63.9）100 =129%,效果確認有形成果,進步率 進步率=（改善前改善后）/改善前100 =（7.62.8）/7.6100 =63.1%,效果確認有形成果,凝血發(fā)生率( % ),改善前、后3大改善重點柱狀圖對比,效果確認有形成果,說明：由圈員自我評分，每項最高5分，最低1分，總分50分，取平均分,效果確認,無形成果,幸福感,解決問題能力,責(zé)任心,溝通協(xié)調(diào),自信心,團隊凝聚力,積極性,品管手法,活動后 活動前,效果確認,雷達圖,QCC活動的步驟,1.主題選定,2.擬定活動計劃書,3.現(xiàn)狀把握,4.目標(biāo)設(shè)定,5.解 析,6.對策擬定,7.對策實施與檢討,8.效果確

12、認,9.標(biāo) 準(zhǔn) 化,10.檢討與改進,有效果,計 劃 Plan,實 施 Do,確 認 Check,處 置Action,無效果,9.標(biāo) 準(zhǔn) 化,廣昌縣人民醫(yī)院血透室品管圈標(biāo)準(zhǔn)書,血液透析操作流程 一上機前準(zhǔn)備 打開水源開關(guān)，準(zhǔn)備A，B透析液等待機器自檢 洗手，戴口罩，手套 檢查機器運轉(zhuǎn)是否正常（電導(dǎo)度，溫度） 核對病人姓名，測血壓，稱體重 備用物推至床旁 檢查管路，透析器包裝是否完整，及有效期 正確安裝管路及透析器 密式預(yù)沖NS先沖血室流量100 ml/min，再沖膜外流量200-300 ml/min，廢液袋放于機器液體架上，共計NS 500 mlx3瓶 準(zhǔn)備透析 二上機 將治療車推至床旁依次核

13、對 自我介紹說明目的及配合事項 設(shè)置血泵流速 50-100 ml/min 檢查患者血管通路，評估穿刺部位皮膚及血管，手消毒，帶手套 鋪巾，準(zhǔn)備敷貼，膠布和止血帶 消毒，以進針點為中心直徑5cm碘伏二遍 檢查穿刺針的小帽是否擰緊 扎止血帶叮囑患者握拳 采用階梯式，扭扣式方法案例，左手繃緊皮膚，右手持針（要求：A針距接口大于等于5cm，AV針間距10cm） 用無菌敷貼覆蓋針眼，正確固定防止滑落 按醫(yī)囑調(diào)整治療參數(shù) 血流量，透析時間，超濾總量，肝素量，溫度，鈉濃度 連接體外：1.將A端血路管與A穿刺針連接并擰緊，打開夾子 2.啟動血泵，血流量150 ml/min 3.按需要放掉預(yù)沖量 4.關(guān)閉V端，

14、同時關(guān)閉血泵 5.將V端血路管與V穿刺針連接，打開夾子，啟動血泵，透析器的動脈端向上 6.固定A,V血路管 7.按醫(yī)囑調(diào)節(jié)血流管 再次檢查：穿刺部位無滲血，固定方法正確，血液回路通暢，擰緊各個連接口，核對治療參數(shù)無誤，確認透析開始 整理床單位，合理安置病人體位 整理用品，還原治療車 洗手 測生命體征，記錄治療單并簽名，另一工作人員查對并簽字確認 監(jiān)護,三下機 洗手，戴口罩，手套 準(zhǔn)備用品備齊，查對 檢查各治療參數(shù)是否完成 推治療車于患者床旁 檢查掛于輸液架上的NS 交待止血方法及注意事項，松開固定的止血鉗 將血流量調(diào)至50-100 ml/min 回A端血液，夾閉A端血路管 打開A端預(yù)沖側(cè)管 用NS將殘留在A側(cè)管內(nèi)的血液回輸?shù)紸壺 關(guān)閉血泵，打開A端血路管夾，靠重力將A側(cè)管近心側(cè)的血液回輸體內(nèi) 夾閉A管路夾子和穿刺針處夾子 打開血泵，全程回血，可用雙手揉搓濾器，觀察透析器及管路凝血狀況 當(dāng)NS回輸至V壺，安全夾自動關(guān)閉后停止繼續(xù)回血 夾閉V管路和V穿刺針處夾子 先拔A內(nèi)瘺針再拔V內(nèi)瘺針 壓迫穿刺部位2-3min后用