1、赤峰松山醫(yī)院科室醫(yī)院感染管理小組手冊（第二版）科 室： 年目 錄科室醫(yī)院感染管理小組手冊填寫說明3醫(yī)院感染管理小組成員4醫(yī)院感染管理小組職責5醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責5醫(yī)院感染管理監(jiān)控護士職責6醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中的職責6傳染病的管理要求6科室感染管理年度工作計劃7環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測結果匯總分析9醫(yī)院感染信息匯總表10職 業(yè) 暴 露 登 記 表11科室醫(yī)院感染管理小組會議（或培訓）記錄（一）12一月份手衛(wèi)生自查記錄表13一月份科室自查反饋記錄13科室醫(yī)院感染管理小組會議（或培訓）記錄（二）14二月份手衛(wèi)生自查記錄表15二月份科室自查反饋記錄15科室醫(yī)院感染管理小組會議（或培訓）記錄（三）16三

2、月份手衛(wèi)生自查記錄表17三月份科室自查反饋記錄17科室醫(yī)院感染管理培訓記錄（第一季度）18科室醫(yī)院感染管理小組會議（或培訓）記錄（四）19四月份手衛(wèi)生自查記錄表20四月份科室自查反饋記錄20科室醫(yī)院感染管理小組會議（或培訓）記錄（五）21五月份手衛(wèi)生自查記錄表22五月份科室自查反饋記錄22科室醫(yī)院感染管理小組會議（或培訓）記錄（六）23六月份手衛(wèi)生自查記錄表24六月份科室自查反饋記錄24科室醫(yī)院感染管理培訓記錄（第二季度）25科室醫(yī)院感染管理小組會議（或培訓）記錄（七）26七月份手衛(wèi)生自查記錄表27七月份科室自查反饋記錄27科室醫(yī)院感染管理小組會議（或培訓）記錄（八）28八月份手衛(wèi)生自查記錄表

3、29八月份科室自查反饋記錄29科室醫(yī)院感染管理小組會議（或培訓）記錄（九）30九月份手衛(wèi)生自查記錄表31九月份科室自查反饋記錄31科室醫(yī)院感染管理培訓記錄（第三季度）32科室醫(yī)院感染管理小組會議（或培訓）記錄（十）33十月份手衛(wèi)生自查記錄表34十月份科室自查反饋記錄34科室醫(yī)院感染管理小組會議（或培訓）記錄（十一）35十一月份手衛(wèi)生自查記錄表36十一月份科室自查反饋記錄36科室醫(yī)院感染管理小組會議（或培訓）記錄（十二）37十二月份手衛(wèi)生自查記錄表38十二月份科室自查反饋記錄38科室醫(yī)院感染管理培訓記錄（第四季度）39科室感染管理年度工作總結40附件一：醫(yī)院感染管理質量考核自查標準42附件二：手

4、衛(wèi)生知識44科室醫(yī)院感染管理小組手冊填寫說明1. 科室感染管理年度計劃：每年年初由各科室感染管理小組共同研究制定，對本科室全年的醫(yī)院感染管理工作進行規(guī)劃。2. 環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測結果匯總分析：每月一次，將每月監(jiān)測結果進行登記，并對超標原因進行分析；監(jiān)測結果匯總分析可作為小組會議的內容進行討論。3. 醫(yī)院感染信息匯總表：每月一次，對本科室醫(yī)院感染率、醫(yī)院感染病例細菌送檢率、類切口手術感染細菌送檢率、類切口手術感染率等項目進行統(tǒng)計匯總。4. 職業(yè)暴露登記：對本科室發(fā)生職業(yè)暴露的人員相關情況進行登記，并督促其到感染管理科進行下一步處理。5. 感染管理培訓：每季度至少開展1次，要求科室全員參加，有相應的講

5、義、人員簽到、試卷、培訓小結。6. 感染管理小組會議：每月至少一次，對本月醫(yī)院感染的問題進行探討，提出解決方法；也可進行科室全員知識培訓等。（如所給頁碼不夠，請續(xù)寫在背面）7. 手衛(wèi)生自查記錄：每月至少一次，根據手衛(wèi)生規(guī)范進行科室自查；每月選取不少于5名醫(yī)務人員，對其手衛(wèi)生知識、依從性、洗手正確率進行監(jiān)測；手衛(wèi)生知識可參照附件二內容進行提問。8. 科室自查反饋：每月一次，根據附件一醫(yī)院感染管理質量考核自查標準進行科室自評，將出現的問題及整改措施進行記錄；檢查反饋情況可作為小組會議的內容進行討論。9. 科室感染管理年度工作總結：每年年底，對本年度的醫(yī)院感染工作進行總結，查找不足及問題，提出下年改

6、進措施。醫(yī)院感染管理小組成員組 長： 科 主 任副 組 長： 科護士長監(jiān)控醫(yī)師： 監(jiān)控護士： 醫(yī)院感染管理小組職責一、負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調查。三、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。四、組織本科室預防與控制醫(yī)院感染知識的培訓。五、督促本科室人員執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護。六、做好對衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理。七、有針對性進行目標監(jiān)測，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。

7、八、定期對本科的空氣、物表、醫(yī)務人員手、器械消毒液等進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，做好登記，并上報醫(yī)院感染管理科。九、積極參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理例會。醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責一、負責本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預防和控制制度貫徹落實。二、負責監(jiān)督本科醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護。三、負責組織本科醫(yī)護人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。四、對本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。五、科室發(fā)現醫(yī)院感染病例，要及時督促主管醫(yī)生填報醫(yī)院感染報告卡，在24小時內上報醫(yī)院感染管理科，同時督促進行病原學檢查，并做好科室登記工作。六

8、、發(fā)現有醫(yī)院感染流行趨勢時，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報，積極協(xié)助調查醫(yī)院感染發(fā)生原因，提出有效控制措施并積極投人控制工作。七、負責組織對本科醫(yī)院感染病例進行討論，記錄完善。八、監(jiān)督和指導本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據病原學檢驗及藥敏試驗結果對感染病人合理用藥。醫(yī)院感染管理監(jiān)控護士職責一、負責參與本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預防和控制措施的貫徹落實。二、負責督促本科醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程和消毒隔離制度。三、負責組織本科醫(yī)護人員進行有關醫(yī)院感染管理知識的業(yè)務學習。四、督促檢查本科工作人員認真做好消毒隔離個人防護及醫(yī)療廢物安全管理等各項工作。五、負責做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)

9、測和消毒滅菌效果監(jiān)測工作，不合格者予以反饋。六、對住院病人進行預防醫(yī)院感染知識的指導和宣教工作。醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中的職責一、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。二、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。三、掌握醫(yī)院感染診斷標準。四、參加預防控制醫(yī)院感染知識培訓。五、掌握自我防護知識正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。六、發(fā)現醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)助調查。傳染病的管理要求一、全體人員知曉傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章、處置等知識。二、發(fā)現

10、法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報告感染管理科。法定傳染病報告率100%。三、在醫(yī)院感染知識培訓中，加入傳染病相關知識的學習。科室感染管理年度工作計劃 科主任： 護士長： 環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測結果匯總分析月份空 氣物 表手使用中的消毒液超標原因分析 醫(yī)院感染信息匯總表月 份科室總感染例數a科室出院病人總數b醫(yī)院感染率（%）c醫(yī)院感染病例送細菌培養(yǎng)總例數d醫(yī)院感染病例細菌送檢率（%）e類切口手術感染例數f類切口手術總例數g類切口手術感染率（%）h類切口手術感染患者送細菌培養(yǎng)總例數i類切口手術感染細菌送檢率（%）j123季度小結456季度小結半年小結789季度小結101112季度小結全年合計c=a/b

11、e=d/a h=f/g j=i/f職 業(yè) 暴 露 登 記 表日期姓 名部 位是否報告患者血清學檢查情況銳器刺傷處理是否科室醫(yī)院感染管理小組會議（或培訓）記錄（一）時間： 地點： 主 持 人： 記 錄 人： 參會人員： 會議內容： 一月份手衛(wèi)生自查記錄表姓名職業(yè)洗手正確率手衛(wèi)生知識知曉率手衛(wèi)生依從性 （：洗手、擦手消 ：既沒洗手也沒有擦手消）接觸患者前接觸患者后無菌操作前接觸患者體液、污染物后接觸病人周圍環(huán)境、物品后處理藥物、配餐前接觸無菌物品前穿戴隔離衣、手套前脫隔離衣、手套后正確錯誤提問總數正確題數合計ababababababababab洗手正確率： 手衛(wèi)生知識知曉率： 手衛(wèi)生依從性：洗手正

12、確率= /(+) 手衛(wèi)生知識知曉率= / 手衛(wèi)生依從性= a(a+b)一月份科室自查反饋記錄反饋時間： 反 饋 人：反饋內容： 整改落實情況：科室醫(yī)院感染管理小組會議（或培訓）記錄（二）時間： 地點： 主 持 人： 記 錄 人： 參會人員： 會議內容： 二月份手衛(wèi)生自查記錄表姓名職業(yè)洗手正確率手衛(wèi)生知識知曉率手衛(wèi)生依從性 （：洗手、擦手消 ：既沒洗手也沒有擦手消）接觸患者前接觸患者后無菌操作前接觸患者體液、污染物后接觸病人周圍環(huán)境、物品后處理藥物、配餐前接觸無菌物品前穿戴隔離衣、手套前脫隔離衣、手套后正確錯誤提問總數正確題數合計ababababababababab洗手正確率： 手衛(wèi)生知識知曉率： 手衛(wèi)生依從性：洗手正確率= /(+) 手衛(wèi)生知識知曉率= / 手衛(wèi)生依從性= a(a+b)二月份科室自查反饋記錄反饋時間： 反 饋 人：反饋內容： 整改落實情況：科室醫(yī)院感染管理小組會議（或培訓）記錄（三）時間： 地點： 主 持 人： 記 錄 人： 參會人員： 會議內容： 三月份手衛(wèi)生自查記錄表姓名職業(yè)洗手正確率手衛(wèi)生知識知曉率手衛(wèi)生依從性 （：洗手、擦手消 ：既沒洗手也沒有擦手消）接觸患者前接觸患者后無菌操作前接觸患者體液、污染物后接觸病人周圍環(huán)境、物品后處理藥物、配餐前接觸無菌物品前穿戴隔離衣、手套前脫隔離衣、手套后正確錯誤提問總數正確題數合計ababababababababab