1、兇險型前置胎盤處理及大量輸血策略,常山縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 高玲娟,2015.4.3北醫(yī)三院,兇限性前置胎盤,胎盤與疤痕附著有關(guān),肌瘤剔除史,剖宮產(chǎn)史,前置胎盤,兇限性前置胎盤變遷,如何提高胎盤植入的識別能力,良好確診制度和管理流程,合理使用影像學(xué)方法,婦產(chǎn)科從業(yè)人員的警惕意識,孕期,確診制度 管理流程,1,孕早期： 孕囊與子宮疤痕關(guān)系,2,B超 MRI,影像學(xué)方法,3,追蹤隨訪 掌握既往手術(shù)史,警惕意識,終止妊娠時機,兇險型前置胎盤處理,術(shù)前 1、全面檢查：包括血、尿常規(guī)，肝腎功能，凝血功能，DIC全套，心肌酶，輸血前檢查，ECG，心臟B超，肝膽脾胰雙腎B超； 2、動態(tài)復(fù)查B超：注意子宮下段及宮

2、頸是否形成桶狀，胎盤與膀胱的關(guān)系； 3、MRI：對診斷植入較B超有價值（明確是否穿透性植入，宮頸植入、膀胱植入）。,4、糾正貧血，血色素在100克/L以上； 5、報告制度：向科主任、醫(yī)務(wù)科報告； 6、科室內(nèi)討論，重點管理； 7、制定急診手術(shù)備用方案； 8、術(shù)前討論：相關(guān)專家參與討論，決定手術(shù)時間，手術(shù)方案，麻醉方式，手術(shù)人員，制定術(shù)中術(shù)后處理預(yù)案； 相關(guān)科室包括：醫(yī)務(wù)科、麻醉科、檢驗科、輸血科、放射科、血管外科、泌尿科、婦科腫瘤、新生兒科等。,9、術(shù)前充分溝通，理解手術(shù)難度和出血風(fēng)險甚至危及生命，強調(diào)子宮切除的必要性，簽署相關(guān)手術(shù)同意書，包括子宮切除手術(shù)同意書。 10、評估出血風(fēng)險，征求產(chǎn)婦及

3、家屬意見決定是否選擇術(shù)前動脈球囊導(dǎo)管介入 11、充分備血：10單位紅細(xì)胞、10單位新鮮血漿、10單位冷沉淀、10單位血小板（手術(shù)開始常規(guī)帶6單位紅細(xì)胞進手術(shù)室),12、藥物及器械物品的準(zhǔn)備：宮縮劑、纖維蛋白原、凝血酶原、血管活性藥物、宮腔堵塞球囊、宮腔堵塞紗條、止血帶等。 13、如術(shù)前明確穿透性植入，膀胱植入，可術(shù)前膀胱鏡下置入輸尿管支架，以免術(shù)中損傷輸尿管，有條件的在腹主動脈或髂內(nèi)動脈放置球囊導(dǎo)管。,剖宮產(chǎn)子宮切口選擇,避開胎盤避開迂曲擴張的血管 子宮下段橫切口：“L”或“J”型 子宮體部縱切口 子宮上下段縱切口 子宮體部橫 切口（出血最多一般不采用）,如何選擇適宜的手術(shù)（止血）方法,縮宮劑

4、,保守性手術(shù),子宮切除,剖宮產(chǎn)術(shù) 終止妊娠,手術(shù) 方式,保守性手術(shù)治療,子宮切除術(shù),血管阻斷,結(jié)扎,栓塞,子宮壓迫,內(nèi)壓迫,球囊、紗條,子宮下段縫合壓迫,經(jīng)典子宮縫合壓迫,外壓迫,契形切除或胎盤原位保留,子宮切除,預(yù)防性子宮切除,胎兒取出不剝離胎盤避免大出血,急診子宮 切除,出血,延期子宮 切除,出血少胎盤全部或部分保留在宮腔配合血管栓阻塞后子宮切除,子宮切除時機？最糾結(jié),何時啟動圍產(chǎn)期急診子宮切除術(shù)? 出血達到多少考慮子宮切除？ 指南有嗎？ 標(biāo)準(zhǔn)有嗎？ 底線： 產(chǎn)婦生命安全 ！,切除的決策基于多種考量： 背景情況？ 孕產(chǎn)婦當(dāng)時情況？ 血源？ 更多的是共識或經(jīng)驗,胎盤植入子宮切除與保留子宮的選

5、擇,1、子宮切除：核心目標(biāo) 止血 是治療胎盤植入傳統(tǒng)和最常見方式 對于胎盤植入程度較重，患者無生育要求又同意子宮切除者為首選。 產(chǎn)前或產(chǎn)時子宮大量出血及感染。 保守治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重出血及感染。 中央性前置胎盤并植入，建議全子宮切除避免殘端出血。,子宮切除操作注意事項,切除子宮已不可避免時，不可強行剝離胎盤，子宮切口可用粗絲線簡單連續(xù)全層縫閉，以減少出血 用導(dǎo)尿管綁扎子宮下段，暫時阻斷子宮動脈血流,如胎盤穿透子宮壁甚至穿透膀胱，可從側(cè)路或后路行子宮切除，以最快速度“鉗夾、切斷、下移”直至子宮動脈水平以下，然后縫扎打結(jié)。如穿透膀胱需行膀胱部分切除，或部分子宮壁及胎盤原位保留在膀胱上。 為避免損傷

6、輸尿管，鉗夾子宮動脈時應(yīng)緊貼子宮，連續(xù)少量鉗夾組織,保守性手術(shù)或胎盤原位保留,2、保守治療：核心目標(biāo) 止血+保留子宮 患者：迫切要求保留生育能力 病情：完全性部分性植入，血液動力學(xué)穩(wěn)定，無凝血功能異常 醫(yī)療機構(gòu)：“三個”條件 及時輸血條件：1530分鐘 緊急子宮切除條件 監(jiān)測條件：MRI、超聲、感染指標(biāo),保守性手術(shù)多措并舉：,血管結(jié)扎術(shù)：子宮動脈、髂內(nèi)動脈、子宮下段環(huán)形縫所術(shù)。 子宮縫合法：B-lynch縫合、子宮下段壓迫縫合術(shù)、局部子宮出血灶縫合、宮頸提拉式縫合。 部分子宮切除術(shù)：胎盤附著處子宮部分切除。 宮腔填塞：紗條、子宮球囊導(dǎo)管。 介入治療：血管栓塞、球囊壓迫。,血管結(jié)扎子宮動脈結(jié)扎,

7、植入胎盤原位保留術(shù)時如何處理,剖宮產(chǎn)過程中 完全性胎盤植入：胎盤附著端切除臍帶，縫合子宮 部分性植入：盡量切除可剝離部分，無法剝離部分胎盤原位保留，切忌強行剝離,胎盤植入原位保留并發(fā)癥,出血和感染,胎盤植入保守手術(shù)（胎盤原位保留后）處理,術(shù)后立即給予預(yù)防性抗感染治療 嚴(yán)密觀察感染相關(guān)征象，應(yīng)盡快完善相關(guān)病原學(xué)檢查 感染多為需氧和厭氧菌多種菌混合感染，建議聯(lián)合用藥（首選青霉素/頭孢類+甲硝唑） 一般用至體溫正常，癥狀消退后72-96小時，膿毒血癥并發(fā)多器官損傷等需較長的療程。,宮縮劑的使用 出血：子宮動脈栓塞 保守治療失敗：行子宮切除術(shù),胎盤原位保留后 MTX使用問題 5-FU 米非司酮,植入胎

8、盤原位保留后的監(jiān)測,一般監(jiān)測：生命體征、血常規(guī)、凝血功能 胎盤植入深入、范圍及血管改變情況：動態(tài)超聲、MRI 感染指標(biāo)監(jiān)測：降鈣素原、CRP、宮腔分泌物細(xì)菌培養(yǎng)等,B-HCG監(jiān)測：？ 低水平的B-HCG并不代表胎盤已吸收，應(yīng)輔助影像學(xué) RCOG ,2011 B-HCG水平與胎盤吸收程度并不成正比 不推薦作為常規(guī)獨立監(jiān)測手段,小結(jié),早孕期重視孕囊著床部位確定，孕期明確診斷重點管理 各科間溝通合作，團隊合作尤其重要。術(shù)前多學(xué)科討論，制定手術(shù)方案、成立搶救小組、充分備血、充分溝通 根據(jù)術(shù)時情況決定行子宮切除術(shù)或保守手術(shù)治療（需慎重選擇病例） 子宮切口選擇：避開胎盤避開迂曲血管 符合適應(yīng)癥的胎盤植入者

9、胎盤原位保留的保守治療有效,每種止血方法都是有用的，但每種止血方法都不是肯定有效的，故需要多種方法靈活應(yīng)用，多措并用，保守治療方法無效時，及時果斷切除子宮。 難治性產(chǎn)后出血要考慮其他原因，尤其，當(dāng)病情變化，用產(chǎn)后出血無法解釋時，要隨時調(diào)整思維，需要考慮不典型羊水栓塞等。,胎盤原位保守治療的主要并發(fā)癥：出血和感染 MTX不再作為胎盤植入保守治療的常規(guī)用藥 B-HCG不作為胎盤植入療效的常規(guī)獨立監(jiān)測指標(biāo),大量輸血策略,據(jù)報道，胎盤植入孕產(chǎn)婦死亡率高達7%，約有90%的胎盤植入患者需要輸血，有40%輸血超過10U紅細(xì)胞懸液，可見輸血在搶救胎盤植入造成的產(chǎn)后出血中是至關(guān)重要的。,但是大量輸血后凝血功能

10、障礙、酸中毒以及低體溫等并發(fā)癥的發(fā)生，造成接受大量輸血患者的死亡率亦較高。因此，合理、及時和充足的大量輸血，對降低胎盤植入患者的死亡率具有重要意義。,（一）大量輸血的定義 成人患者在24h內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液18u(1U紅細(xì)胞懸液為200ml全血制備，下同），或者24h內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液0.3U/kg。,（二）大量輸血的目標(biāo) 1.宏觀目標(biāo)：（）通過恢復(fù)血容量和糾正貧血，維持組織灌注和供氧；（）止血；（）合理運用成分輸血治療出血、休克、DIC等。 2.具體目標(biāo)： （）維持血紅蛋白水平在80g/L以上；（）血小板計數(shù)在75109/L以上； （）凝血酶原時（PT） 低于參考值的1.5倍； （） 活化部分凝

11、血酶時間（APTT）低于參考值的1.5倍 （5）纖維蛋白原水平在1.0/L 以上；（6）防治DIC 。,但是對于產(chǎn)科出血而言，失血早期血液濃縮，血紅蛋白值不能準(zhǔn)確反映實際出血量，且胎盤植入患者止血困難，因此建議在血紅蛋白水平100g/L，仍有活動性出血時，就應(yīng)及時進行輸血治療。,(三)輸血前有效溝通與準(zhǔn)備： （）產(chǎn)科醫(yī)師充分備血，常規(guī)配紅細(xì)胞懸液610U，并通知血庫準(zhǔn)備新鮮冰凍血漿（FFP）8001000ml，保證第一時間提供配合性血液成分； （）產(chǎn)科醫(yī)生盡早通知檢驗科工作人員作相應(yīng)的血液檢測并實時監(jiān)測，包括術(shù)前、術(shù)中血常規(guī)，凝血功能，血液生化等，及時了解凝血功能情況，結(jié)合臨床情況對擬輸注的血

12、液成分及血液制品作相應(yīng)調(diào)整。,（四）術(shù)中出血評估,突然大量的術(shù)中出血易得到重視和早期診斷，而緩慢的、持續(xù)少量的活動性出血易被忽視。常用的估計失血量的方法有： （）容積法、稱重法、面積法； （）監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)法； （）休克指數(shù)法(心率收縮壓） （）血紅蛋白量測定法等。,容積法,應(yīng)注意羊水吸引前后及時更換吸引瓶，避免收集不全或血液中混入羊水造成的測量不準(zhǔn)確，另外此法仍可能遺漏紗布上的血液。,稱重法：目前臨床最準(zhǔn)確的估計出血辦法是稱重法，一克重量約等于一毫升。但在緊急情況下沒有時間去稱重，也只有一部分出血可以稱重。,面積法:可以根據(jù)血塊大小和紗布浸血范圍來估計。一般來說，血塊像橙子大小

13、(直徑5厘米)，出血量為250毫升；血塊像棒球大小(直徑10厘米)，出血量為500毫升。一塊45 x 45厘米的紗墊，50%浸血為25毫升；75%浸血為50毫升；100%浸血但不滴血為75毫升；100%浸血并有滴血為100毫升。雖然每種紗墊的吸收能力不同，但記住這個簡單的方法可以更好地估計失血量。在美國所使用的紗布和紗墊規(guī)格是相同的,血紅蛋白法：血紅蛋白每下降10g/L，失血約400500ml，但出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反應(yīng)實際出血量。,休克指數(shù)與估計失血量,生命體征法：如低血壓、心率過快、皮膚蒼白、少尿、無尿、意識狀況改變等，但只有失血量15%才會有上述表現(xiàn)。,任何單一方

14、法都存在一定的缺陷，且容易低估失血量，因此建議將幾種方法聯(lián)合使用，綜合評估失血情況，及時合理復(fù)蘇、輸血治療 失血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)，重度情況有：失血速度 150ml/分鐘；3小時出血量超過血容量的50%；24小時出血量超過全身血容量。,（ 五）血庫及實驗室檢查準(zhǔn)備,血庫：ABO血型正反定型，Rh（）血型鑒定，抗體篩查和交叉配血。 檢驗科：有專人負(fù)責(zé)產(chǎn)科危急病患，實時監(jiān)測胎盤植入患者術(shù)前、術(shù)中血常規(guī)，凝血常規(guī)，血氣分析及生化等情況。血常規(guī)：紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容及血小板計數(shù)；凝血常規(guī)：血漿PT，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，血漿APTT，凝血酶時間，纖維蛋白原，必要時檢測降解產(chǎn)物，血漿-二聚體。,

15、實驗室檢測頻率：（）連續(xù)輸注紅細(xì)胞懸液1518U，或輸注紅細(xì)胞懸液0.3U/kg 體重時，應(yīng)立即檢測血小板計數(shù)；（）當(dāng)輸血量11.5倍于患者血容量時，應(yīng)每隔12h檢測1次患者的血常規(guī)、凝血常規(guī)及血氣相關(guān)項目，以準(zhǔn)確反映患者體內(nèi)血凝及內(nèi)環(huán)境狀態(tài)；（）手術(shù)過程中，當(dāng)輸液輸血量達到患者1倍血容量時，應(yīng)檢測1次患者的血常規(guī)、凝血常規(guī)，特別注意血小板計數(shù)及血漿纖維蛋白原水平的變化。,(六)胎盤植入患者的大量輸血策略,復(fù)蘇治療主要包括：液體替代和成分輸血治療兩個方面。復(fù)蘇治療的關(guān)鍵在于容量復(fù)蘇，恢復(fù)組織器官的灌注和氧供，防止低血容量性休克。 復(fù)蘇治療的目標(biāo)為：達到2個“100”，即收縮壓100Hg（1Hg

16、0.133kPa，心率100次/min；達到2個“30”，即尿量30ml/h，血細(xì)胞比容30,失血初期，應(yīng)進行液體替代治療，選用晶體液與膠體液同時輸注，一般兩者比例為2：1（或3：1）；晶體液以平衡鹽液為好。,當(dāng)失血量達到血容量的30%時，或血紅蛋白70g/L 時，或血紅蛋白為70100/L 仍有活動性出血時，開始進行成分輸血，首先輸注紅細(xì)胞懸液，輸入4U紅細(xì)胞懸液后可考慮輸注FFP，且FFP與紅細(xì)胞懸液比例為11，當(dāng)血小板計數(shù)75109/L時，如需繼續(xù)輸注紅細(xì)胞和血漿，應(yīng)早期輸注血小板，血小板計數(shù)50109/L時，必須輸注血小板。推薦使用紅細(xì)胞懸液、FFP、血小板懸液的比例為111。當(dāng)大量失

17、血致DIC且纖維蛋白原1g/L 時，輸注冷沉淀。,冷沉淀是補充纖維蛋白原和纖維結(jié)合素的重要來源。妊娠期纖維蛋白原的濃度成倍增加，產(chǎn)婦的纖維蛋白原濃度低于150mg/dL時，雖然還是非妊娠婦女的正常值，但是已經(jīng)提示產(chǎn)婦病情危重了。纖維蛋白原濃度低于100mg/dL時應(yīng)考慮輸冷沉淀，,10個單位冷沉淀含2克纖維蛋白原，可增高65毫克70mg/dL纖維蛋白原的血漿濃度。冷沉淀不需要交叉配血，最好ABO相符，但不絕對需要ABO相符。纖維蛋白原降低是產(chǎn)科非常常見的問題，在臨床處理中必須特別關(guān)注（簡單記?。?000ml新鮮冰凍血漿含纖維蛋白原3.0克，輸4克纖維蛋白原升高血漿纖維蛋白原1.0克/升，一次可

18、輸入24克）,1、液體替代治療,（）失血初期輸液：選用晶體液與膠體液同時輸注，一般兩者比例為21（或31）；晶體液以平衡鹽液為好，含有碳酸氫鈉的平衡鹽液有利于糾正酸中毒。英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會產(chǎn)后出血指南（2009）建議當(dāng)失血達500ml 時即需液體替代治療，當(dāng)失血達到1000ml 時，在輸血前最多快速予2000ml晶體液，輸注完畢若血液還未送到，最多輸注1500ml膠體液。WHO產(chǎn)后出血指南（2012）建議將等滲晶體液作為產(chǎn)后出血容量復(fù)蘇首選，而非膠體液。 （）保持體溫：低體溫將增加患者器官衰竭和凝血功能障礙的風(fēng)險，復(fù)蘇的同時注意給患者保溫，將液體、血液加溫后再輸入。,2、成分輸血治療,常用

19、血液制品有：紅細(xì)胞懸液、FFP、血小板懸液（機采血小板懸液和手工采血小板懸液）、冷沉淀及重組活化因子VIIa（recombinant activated factor VIIa,rFVIIa。 各種血液成分制品的單位：國內(nèi)將來源于200ml全血的血液制品定為1U，1U紅細(xì)胞懸液容量為120ml，取自200ml全血；1U血漿為100ml，取自200ml血；1U血小板相當(dāng)200ml全血中的血小板數(shù)量，1個治療量血小板為1012，相當(dāng)于20002400ml 全血中的血小板；1U冷沉淀相當(dāng)于200ml全血中的纖維蛋白原。,（）紅細(xì)胞懸液：紅細(xì)胞的主要功能是運氧到組織細(xì)胞，而非用于擴容，紅細(xì)胞通過血小板

20、邊緣化利于止血。當(dāng)患者失血量達到自身血容量的30%40%時考慮輸注紅細(xì)胞懸液，失血量40%血容量時應(yīng)立即輸注，否則生命受到威脅。失血量的評估往往不準(zhǔn)確，還需結(jié)合患者的血紅蛋白水平。當(dāng)患者的血紅蛋白100g/L 時不考慮輸注，血紅蛋白70g/L時應(yīng)考慮輸注，血紅蛋白為70100g/L，應(yīng)根據(jù)患者是否繼續(xù)出血、心肺功能等情況，如心率、血壓、肺毛細(xì)血管楔壓、心輸出量等決定是否輸注，如有活動性出血，應(yīng)輸注。對心肺功能良好的患者，血紅蛋白維持在80100g/L，或血細(xì)胞比容維持在28% 30%即可。血紅蛋白與血細(xì)胞比容應(yīng)每12h檢驗1次。,（）FFP：FFP 的主要作用是補充凝血因子和擴充血容量，在大出血時預(yù)防凝血因子稀釋。當(dāng)PT/APTT1.5倍正常值，和（或）輸注紅細(xì)胞懸液4U后，應(yīng)加輸FFP，并且FFP 與紅細(xì)胞懸液比例為1：1（或1：2）。FFP輸注量按1530ml/kg輸注可降低患者死亡率；在2472h 內(nèi)輸注的FFP量不宜超過紅細(xì)胞懸液輸注量，即FFP與紅細(xì)胞懸液比例為1：1（或1：2）。國外推薦FFP輸注量為1015ml/kg，根據(jù)患者病情、實驗室檢查情況