1、病案書寫規(guī)范、質(zhì)量檢查及管理制度病案書寫是臨床診療工作的基本技能，也是診療工作的全面記錄和總結(jié)，它完整地記錄了患者住院治療檢查的全部資料，不僅是醫(yī)院臨床科研、教學(xué)和信息管理的重要根據(jù)，更是法律文書的一部分，同時也是醫(yī)院管理中考核醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)院工作績效的重要依據(jù)。為進(jìn)一步加強(qiáng)病案管理工作，根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例和江蘇省衛(wèi)生廳病歷書寫規(guī)范（2003版）等的要求，結(jié)合我院的具體情況規(guī)定如下：一、病案管理組織網(wǎng)絡(luò)1、科主任與護(hù)士長為責(zé)任人，科主任對全科的病案質(zhì)量負(fù)責(zé)，護(hù)士長對病案中的有關(guān)護(hù)理部分負(fù)責(zé)。各護(hù)理單元也應(yīng)明確一名質(zhì)控護(hù)士（名單報醫(yī)務(wù)處備案）對病案相關(guān)部分進(jìn)

2、行督促和檢查，并及時向科主任反饋存在的問題。2、病案室和醫(yī)務(wù)處邀請專家對全院病案質(zhì)量進(jìn)行中間監(jiān)控和終末評定，每月將評定結(jié)果上報醫(yī)務(wù)處。醫(yī)務(wù)處每月在質(zhì)量考核通報中向全院通報上月出院病人病案質(zhì)量終末評定情況，并負(fù)責(zé)提出與相應(yīng)科室效益工資掛鉤。3、醫(yī)院定期或不定期組織專業(yè)人員抽查各病區(qū)在架病案質(zhì)量，并參與病區(qū)病案討論（含死亡病例討論，重大、疑難手術(shù)病例討論、新開展手術(shù)討論等），并負(fù)責(zé)對乙級、丙級病案作最終評定。每年定期對新工作人員進(jìn)行病案書寫培訓(xùn)，不定期對住院醫(yī)生進(jìn)行病案書寫考核等。二、病案內(nèi)涵質(zhì)量要求1、病案首頁自2002年元月起已使用衛(wèi)生部制定的新的全國統(tǒng)一的病案首頁。病歷首頁中涉及到帳目的部分

3、由財務(wù)部門填寫，涉及到臨床醫(yī)師填寫的部分，由本院醫(yī)生按ICD10編碼及其他要求逐項填寫，各級醫(yī)生對病案的審閱簽名應(yīng)在患者出院時一并完成，科主任可在一周內(nèi)到病案室簽名。涉及到病案室的部分，由病案室工作人員按要求逐項填寫。2、入院錄新來院工作的臨床住院醫(yī)生，在輪轉(zhuǎn)期間完成10份大病案的書寫，經(jīng)考核合格后方能書寫入院錄。實(shí)習(xí)醫(yī)生不得書寫入院錄。進(jìn)修醫(yī)生必須經(jīng)本科室考核審定后方可書寫入院錄，且本院上級醫(yī)生必須認(rèn)真審閱。大病歷或入院錄的體格檢查中必須包含有單獨(dú)立項的專科情況具體內(nèi)容，否則視為不合格病案。輔助檢查必須注明檢查醫(yī)院、時間、結(jié)果。外院的病理、X線片等報告，若來自二級以下醫(yī)院，則需本院相關(guān)科室會

4、診，并出具會診報告，在病案中留存；若來自三級醫(yī)院，則需將報告（復(fù)印件）留存在病案中，若檢查時間超過2周，不能作為入院診斷的依據(jù)，而只能作為參考，需在本院復(fù)查。3、病程錄首次病程錄、術(shù)后首次病程錄必須由本院醫(yī)師書寫。本院各級診治醫(yī)生，應(yīng)及時對進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生（含下級醫(yī)生）書寫的病程錄作必要的修改和補(bǔ)充，并按要求簽署全名。除此以外，自己還要認(rèn)真書寫病程錄。要求每三次病程記錄中，必須有一次本院醫(yī)生所寫的病程記錄。出院前的最后一次病程記錄，必須對病人住院全過程進(jìn)行小結(jié)，包括入院時的簡要病情、主要檢查及診治過程、治療結(jié)果、出院診斷及出院后需要特別注意的方面。手術(shù)患者出院，若有未拆線或引流管未拔除等情況，需

5、同時在最后一次病程記錄中詳細(xì)說明原因和處理方法。4、疑難危重病例討論入院一周診斷不明、療效不明顯、重危病人持續(xù)搶救兩天以上，主診醫(yī)師應(yīng)及時匯報科主任，組織科內(nèi)病案討論，院質(zhì)控室相關(guān)專家參加，必要時可邀請其他科人員參加。疑難危重病例討論記錄不需另立單張，只需接在病程記錄后另立單行寫。內(nèi)容應(yīng)包括討論的時間，地點(diǎn)，主持人及其他參加人員的姓名、職稱（職務(wù)），記錄人姓名及各位醫(yī)生的發(fā)言內(nèi)容等。記錄者簽名，主持人總結(jié)并審簽。5、會診記錄申請會診必須規(guī)范填寫申請單，主要內(nèi)容應(yīng)包括簡明扼要的病史，體格檢查，輔助檢查結(jié)果，請求會診的目的，急會診必須注明請求會診時間（具體到時分）。會診醫(yī)師會診后必須在會診申請單上

6、認(rèn)真記錄會診意見，主要內(nèi)容包括詢問病史、具體診斷和鑒別診斷的體檢及輔助檢查結(jié)果、診斷、處理意見、簽名、會診時間（如為急會診，須具體到時分）。院外會診申請單，需經(jīng)科主任或主任醫(yī)師審簽，被邀請醫(yī)師需在會診單上簽署會診意見，病程記錄應(yīng)反映會診醫(yī)師的討論、分析及指導(dǎo)意見。院內(nèi)集體會診或院外會診記錄要求同疑難危重病例討論記錄。6、術(shù)前討論凡規(guī)定范圍內(nèi)的病種，必須認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論。原則上無術(shù)前討論錄和科主任審核簽字的手術(shù)審批，醫(yī)務(wù)處不予辦理。討論內(nèi)容重點(diǎn)為手術(shù)方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施，記錄格式與病案討論記錄一致，但需注明“術(shù)前討論記錄”。其它特殊病例（外賓、老干部、知名人士，手術(shù)致殘或毀容、同一

7、病人24小時內(nèi)再次手術(shù)，外院會診手術(shù)，器官移植）或因其它各種原因可能引發(fā)糾紛或可能使矛盾激化的非規(guī)定范圍內(nèi)的病例，主診醫(yī)師應(yīng)提請科主任及時組織討論并作詳細(xì)記錄放入病案。必要時匯報醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處組織討論。（詳見“術(shù)前討論制度”）7、手術(shù)記錄原則上手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)生書寫，特殊情況可由一助書寫，但其書寫的手術(shù)記錄必須經(jīng)過主刀醫(yī)師審閱，并簽名以示負(fù)責(zé)。新、大、疑難、特殊手術(shù)，必須由主刀醫(yī)師書寫。若為會診手術(shù)，手術(shù)記錄應(yīng)由會診醫(yī)師書寫，特殊情況可由本院一助書寫，但會診手術(shù)醫(yī)師必須簽名以示負(fù)責(zé)。手術(shù)通知單、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書、麻醉記錄單以及手術(shù)記錄等內(nèi)容中的手術(shù)者、一助等醫(yī)生的姓名和排序必須一致，以

8、免由此引發(fā)糾紛。8、麻醉記錄按要求逐項填寫，存入病案中的復(fù)寫頁應(yīng)當(dāng)清晰，其中病人手術(shù)日期、病情分級、麻醉編號、特殊情況及術(shù)前、術(shù)后診斷，手術(shù)組人員姓名、排序，麻醉醫(yī)生姓名等必須準(zhǔn)確無誤。有關(guān)麻醉科單獨(dú)填寫的內(nèi)容（含鎮(zhèn)痛泵起用時間、鎮(zhèn)痛期間觀察記錄、停用時間等）也應(yīng)完整、及時、準(zhǔn)確、認(rèn)真。9、出院記錄一式兩份，內(nèi)容一致，用圓珠筆按規(guī)定進(jìn)行復(fù)寫（出院記錄一式兩份必須一致）。各項內(nèi)容按要求詳細(xì)填寫，尤其是住院期間治療經(jīng)過、重要的輔助檢查結(jié)果及出院時病人的全身狀況等。手術(shù)病人還應(yīng)包括手術(shù)方式、術(shù)后病理報告等內(nèi)容。若為進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師所寫，本院診治醫(yī)師必須認(rèn)真審閱并簽全名，以示負(fù)責(zé)。10、死亡討論記錄患者

9、死亡后討論在一周內(nèi)完成，特殊情況及時完成。進(jìn)行尸檢的病例可在接到尸檢報告后進(jìn)行。科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持。討論記錄要求本院醫(yī)師書寫，記錄者簽名，主持人要總結(jié)并審簽，重點(diǎn)內(nèi)容為診斷及死亡原因的分析以及應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)方面，同時要在死亡討論記錄本上詳細(xì)記錄，各級醫(yī)師發(fā)言均要記錄完整。11、輔助科室檢驗(yàn)報告單醫(yī)技科室在填寫各項檢驗(yàn)報告單時必須按要求逐項填寫、字跡清楚、描述規(guī)范、不得缺項。各臨床科室在粘貼檢驗(yàn)報告單時必須認(rèn)真核對，如發(fā)現(xiàn)明顯差錯由診療組負(fù)責(zé)。三、病案質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)1、評定標(biāo)準(zhǔn)：按江蘇省衛(wèi)生廳的病歷書寫規(guī)范（2003版）住院病案質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。2、有爭議最終評定結(jié)果以醫(yī)院病案管理委

10、員會討論結(jié)果為準(zhǔn)。四、病案回收為使住院統(tǒng)計數(shù)據(jù)及時準(zhǔn)確，病案應(yīng)于患者出院當(dāng)日完成，次日（最遲不得超過2日）由病案室工作人員下病房回收登記，由專人作質(zhì)量檢查和歸檔。病房、病案室在病案交接時均應(yīng)有簽收記錄以備查。五、病案使用1、病案室設(shè)病案借閱室，借閱病案未經(jīng)許可不得帶出借閱室。2、如因死亡病案討論、再住院等特殊原因需要借閱病歷，由本院工作人員前往病案工作室按規(guī)定填寫“病案借閱申請單”后借出病案，所借出病案在借出后7日內(nèi)完成有關(guān)工作后及時歸還病案室。3、本院工作人員因科研、教學(xué)需要等原因需要外借病歷，需填寫“病案借閱申請單”并由醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，方可辦理有關(guān)借閱手續(xù)，借閱期限一般7日，特殊情況未能及時歸還，需要重新辦理借閱手續(xù)，否則視為超期。4、患者及其代理人、公安機(jī)