1、安徽省立醫(yī)院內分泌科 邢學農,骨質疏松癥診斷和治療,骨概述 骨質疏松癥基本概念 骨質疏松癥的臨床表現(xiàn) 骨質疏松癥的診斷與鑒別診斷 骨質疏松癥的防治,主要內容,骨代謝疾病,骨是一種特殊的結締組織，是堅硬而有生命、始終進行著代謝活動的組織。 所有能導致全身骨質代謝及鈣磷代謝紊亂的因素，均可造成全身性彌漫性的骨骼損害即代謝性骨病。,骨的構造 密質骨（皮質骨） 松質骨（小梁骨）,骨質疏松,嚴重骨質疏松,骨概述 骨質疏松癥基本概念 骨質疏松癥的臨床表現(xiàn) 骨質疏松癥的診斷與鑒別診斷 骨質疏松癥的防治,主要內容,1994年 WHO 定 義： 骨質疏松癥是一種全身性代謝性骨病，以骨量減少、骨的微結構破壞為特征

2、，導致骨的脆性增加，容易發(fā)生骨折。,正常骨 骨質疏松骨,以骨強度受損 導致骨折危險性升高為特征的骨骼疾病。骨強度主要反映了骨密度和骨質量兩個方面的綜合特征。,骨質疏松癥目前的定義,NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285 (2001): 785-95,骨密度(70%),骨質量(30%),+,幾何學和微結構 骨轉換率 礦化程度 損傷累積 基質 / 膠原質量,aBMD = g/cm2 vBMD = g/cm3,骨強度,骨質疏松損害骨強度 增加骨折的危險性,Slide Modified: on: 9/4/2003 8:44:0

3、6 AM SL3 Rev: 47 on: 9/25/2003 6:38:58 PM SL1 Rev: 128,Review: WPDF# for global kit: LX200308c (Li Xie 090403),Reviewer Memo:,Source: see reference in notes,Memo: made title active tense 15Aug03 - MRmodified notes 15Aug03 - MR,Adapted from NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 2001,結

4、構的影響,質量和數(shù)量減少數(shù)量減少 結構均正常結構喪失,骨強度取決于骨微細結構的完整性,骨概述 骨質疏松癥基本概念 骨質疏松癥的臨床表現(xiàn) 骨質疏松癥的診斷與鑒別診斷 骨質疏松癥的防治,主要內容,骨質疏松癥發(fā)病率,中國60歲以上老年人口1.3億 骨質疏松患病率12.4% （男8.5%，女15.7%） 全球約有骨質疏松患者2億。占常見病第6位,中國人口老齡化,2000年 12.6743億 2005年底 13.0756億 60歲以上1.44億 11% 65歲以上1.00055億 7.7% 預計： 2014年： 老齡人口突破2億 2026年： 過3億 2041年： 過4億 80歲以人口超過1800萬,臨

5、床表現(xiàn)骨質疏松癥是一個靜悄悄發(fā)生的疾病，較輕時常無癥狀。直到發(fā)生了疼痛性脊椎骨折、或出現(xiàn)髖部及腕部的骨折才被明確。,骨質疏松癥的臨床表現(xiàn),寂靜的殺手 骨痛 體形的改變 骨折,骨質疏松癥臨床表現(xiàn),身 高 縮 短 駝 背,骨 折,Every 30 seconds someone in the European Union suffers a hip fracture as a result of osteoporosis,It is never too late !,A call to action !,髖部骨折與發(fā)病率的關系,Cooper, 1997,髖部骨折發(fā)生一年后：,30%,40%,80%

6、,不能 獨立行走,永久殘疾,20%,死亡,不能完成 至少一項日?；顒?患者 (%),骨概述 骨質疏松癥基本概念 骨質疏松癥的臨床表現(xiàn) 骨質疏松癥的診斷與鑒別診斷 骨質疏松癥的防治,主要內容,骨質疏松癥的分類,原發(fā)性骨質疏松癥 I 型 (絕經后) 雌激素不足為主要病因 II 型 (老年性) 增齡為主要病因 繼發(fā)性骨質疏松癥 由各種疾病、藥物或其它因素引起 特發(fā)性骨質疏松癥,老年骨質疏松的發(fā)病機制,骨吸收,1.25(OH)2D3,鈣吸收,PTH活性,骨形成,骨量和骨密度,肌力 平衡功能,保護機制,跌倒危險,骨折發(fā)生,骨質疏松癥防治指南(2006),診斷 有過脆性骨折史 BMD值符合骨質疏松癥診斷標

7、準,骨 峰 值,1.發(fā)生在骨成長的大小和骨礦鹽累積已穩(wěn)定時（堅固期） 2.不同骨骼部位在不同的時期達到成熟 3.脊椎2127歲 4.髖部1924歲 骨峰值的決定因素 1.遺傳因素（70）：性別和種族、家族史 2.生活方式因素（30）：鈣、維生素D、運動、煙酒,骨質疏松癥的鑒別診斷診斷原發(fā)性及特發(fā)性骨質疏松癥之前必須除外繼發(fā)性骨質疏松癥,根 據(jù) 詢問病史 體格檢查 實驗室檢查 影像學檢查,繼發(fā)性骨質疏松癥 內分泌?。杭卓骸⒓着钥?、糖尿病、庫欣綜合征、 垂體或性腺機能減退腫瘤 ： 白血病、骨髓瘤、淋巴瘤、轉移瘤藥物 ： 類固醇類藥物、甲狀腺片、肝素、抗驚厥藥 慢性疾?。郝阅I病、肝功能不全、胃腸吸

8、收綜合征、 風濕免疫疾病 先天性 ：成骨不全、高胱氨酸尿 廢用性 ：長期臥床、肢體癱瘓；,骨概述 骨質疏松癥基本概念 骨質疏松癥的臨床表現(xiàn) 骨質疏松癥的診斷與鑒別診斷 骨質疏松癥的防治,主要內容,預防和治療,迄今為止的各種防治措施可使： 變細的骨小梁增粗、穿孔得以修補， 但不能使已斷裂的骨小梁再連接， 即不能使已破壞的骨組織微結構完全修復！ 對本病的預防比治療更為現(xiàn)實和重要,非藥物干預 - 健康生活方式 為獲得理想的骨峰值和降低骨丟失速率 各個階段都應重視的預防措施為 1. 合理飲食: 富含鈣膳食、低鹽、適量蛋白質 足量維生素C和維生素K等 2. 適當運動 3. 適當光照，促進皮膚合成維生素D

9、 4. 消除危險因素，治療引起繼發(fā)性骨質疏松癥的病因 非藥物干預 - 防止跌倒,鈣 劑1、骨質疏松癥預防的重要措施 2、骨質疏松癥治療的基本輔助用藥,非藥物干預,基礎防治措施 鈣+維生素D,鈣,成人體內約有鈣7001500克 99%的鈣存在于骨和牙齒中 吸收部位： 十二指腸及小腸上段 鈣含量能顯著影響小腸對鈣的吸收 吸收率隨鈣量增加而顯著下降 一般吸收率2030%,國人鈣攝入量的部分調查結果,趙熙和 19931994 北 京 5090 320 397,胡迎芬 19921994 北 京 4059 368 250,葛可佑 19921994 30個省市 全部 405 99749,作 者 調查時間 地

10、 區(qū) 年 齡 鈣量mg/日 人 數(shù),2002年中國居民膳食營養(yǎng)與健康狀況調查,翟鳳英, 等. 營養(yǎng)學報. 2005;27(3):181-4.,388.8,438.6,369.6,總體,城市,農村,平均膳食鈣攝入量（mg/d）,成人鈣適宜攝入量,近期鈣攝入量調查 趙熙和：60歲以上老年人平均 505mg 2005年 男 544mg 女 479mg 我國營養(yǎng)學會推薦量為800mg/日 規(guī)定鈣攝入限度與NIH相同，但在臨床實踐中仍需注意結石病的危險性,臨床目標 緩解疼痛 增加骨密度 降低骨折發(fā)生率,骨質疏松治療目標,根本目標 根據(jù)骨轉換狀態(tài)，調節(jié)骨代謝，使 骨形成 骨吸收,防治藥物,骨吸收抑制劑 骨

11、形成促進劑 維生素D和衍生物 甲狀旁腺素 雙膦酸鹽 維生素D和衍生物 降鈣素 鍶鹽 雌激素 其他 選擇性雌激素受體調節(jié)劑,VD被列為骨質疏松防治的基本藥物和重要營養(yǎng)素,活性維生素D,1，25（OH）2D3 的產生,外源性 蔬菜、菌類VitD2（麥角骨化醇） 魚肝、蛋黃、乳類少量VitD3 （膽骨化醇）,英國對名前年內發(fā)生過骨折的老人進行研究后發(fā)現(xiàn)，補充維生素和鈣對防止骨折意義不大。 結果發(fā)表在柳葉刀上，研究由英國家醫(yī)院協(xié)作完成,2005年3月Richy等報道了維生素D和活性維生素D在預防骨量丟失和骨質疏松相關性骨折中作用的比較性薈萃分析： 活性維生素D在預防骨量丟失與椎體和（或）非椎體骨折更具

12、優(yōu)越性。,老年人活性維生素D,血1,25(OH)2D3值下降50%或更多 因光照少，皮膚合成維生素D的能力 下降，維生素D的進量和吸收都減少。 腎功能減退，腎臟1羥化酶活性降低。,活性維生素D代謝物和骨的質量,骨質量 PTH和細胞因子致骨吸收 抗骨折能力 皮質骨形成 皮質多孔性,活性維生素D對神經肌肉的作用, 肌肉強度 神經肌肉協(xié)調 跌倒傾向,血25(OH)D濃度和下肢骨骼肌功能,共4100人，71.47.9歲 與血25（OH）D 水平4094 nmol/L （16-37.6ng/ml）相比， 低于40nmol/L（16ng/ml）者的下肢骨骼肌功能下降 -Bischoff. Et al Am

13、j Clin Nutr 2004;80:752-8,低維生素D與肌肉強度和肌肉量的丟失,65歲荷蘭人，隨訪3年 測試握力1008名 測肢體骨骼肌量331名（pDXA) 結果： 肌量減少（Sarcopenia)為同性別的15百分位以下 握力丟失40 肢體骨骼肌量丟失3% （appendicular skeletal muscle mass ASMM) -Visser, et al. JCEM 2003,88:5766,骨化三醇有上調雙羥維生素D受體的作用，增加肌肉和腦神經內雙羥維生素D受體的活性，增強肌力和改善平衡功能,Gallagher JC JSB16:1846-1853 with permission of the Americ