1、食物不良反應(yīng),沈陽(yáng)軍區(qū)第202醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科 魏慶宇,食 物 不良反應(yīng),食物變態(tài)反應(yīng) （食物過(guò)敏癥） 食物不耐受 （食物敏感癥）,流行病學(xué)資料,大約30%的人至少有一次以上的食物不良反應(yīng)，主要包括食物不耐受和食物變態(tài)反應(yīng)。 確診的食物不良反應(yīng)在成人僅為1.5%左右，3歲一下兒童為8%。 確診為食物變態(tài)反應(yīng)的嬰幼兒為1.4%，成人約為0.3%。 父母一方有過(guò)敏史的小兒患食物過(guò)敏的危險(xiǎn)性為37%；父母雙方均有過(guò)敏史則危險(xiǎn)性增加到62%,流行病學(xué)資料,大約6%有哮喘的病人有單一的的食物過(guò)敏。 56%有過(guò)敏性皮炎的病人有一種或多種食物變態(tài)反應(yīng)。 患食物過(guò)敏一年以上的兒童出現(xiàn)過(guò)敏性鼻炎和哮喘的危險(xiǎn)性比短

2、期患食物過(guò)敏的兒童分別高出2.4和4.5倍。,食物不耐受,用于描述攝入食物或食物添加劑發(fā)生的異常生理反應(yīng)，屬非免疫介導(dǎo)的，包括代謝異常、機(jī)體本身的特異反應(yīng)性或機(jī)體對(duì)某些食物內(nèi)含的藥物成分的易感性增高等。,食物不耐受的原因,乳糖酶活性降低可引起胃腸道癥狀，如腹脹、腹瀉。兒童及成人均較常見(jiàn)。 食物中含的血管活性物質(zhì)對(duì)皮膚、血管和支氣管的作用，如組胺、酪胺、5-羥色胺等。可引起蕁麻疹、血管水腫、吞咽困難、喘鳴和偏頭痛等。 食物中天然存在的毒素和添加劑。如豆類(lèi)中的蛋白酶、菠菜中的草酸等。 大量食入某些食物如蒜、梅脯等引起的胃腸道局部刺激癥狀。,食物中的血管活性物質(zhì),組胺：葡萄酒、發(fā)酵乳酪、小沙丁魚(yú)、菠

3、菜、番茄、罐裝食品、香腸 酪胺：乳酪、啤酒、葡萄酒、酵母、腌漬腓魚(yú)、油梨、木莓 亞硝酸鹽：香腸 谷胺酸鹽：醬油 苯乙胺；巧克力、乳酪、葡萄酒,食物過(guò)敏,是指食物蛋白引起的異?；蜻^(guò)強(qiáng)的免疫反應(yīng) 可分為原發(fā)性和繼發(fā)性 也有速發(fā)反應(yīng)和遲發(fā)反應(yīng),食物過(guò)敏,原發(fā)性食物過(guò)敏伴隨大量食物不耐受性，包括過(guò)敏性樣反應(yīng)、食物代謝紊亂、食物特異體質(zhì)。,繼發(fā)性食物過(guò)敏是在服藥或生病等病癥后發(fā)生的食物過(guò)敏反應(yīng)。,食物過(guò)敏,I型變態(tài)反應(yīng)（速發(fā)反應(yīng)）：有血清中IgE介導(dǎo)的，包括致敏、發(fā)敏和效應(yīng)三個(gè)階段。多在攝入致病食物數(shù)分鐘到1小時(shí)內(nèi)起病?？砂l(fā)生于任何年齡，表現(xiàn)從輕微腹痛到全身過(guò)敏反應(yīng)。,、型變態(tài)反應(yīng)：主要是型（遲發(fā)反應(yīng)）

4、：是由細(xì)胞介導(dǎo)的，各種淋巴因子發(fā)揮強(qiáng)大的生物活性作用，確切發(fā)生機(jī)理尚不清楚。多在24-72小時(shí)起病。和IgG、和IgG4等有關(guān)。,常見(jiàn)過(guò)敏食物,多數(shù)食物過(guò)敏原是糖蛋白，分子量在14-40kDa，也有一些小分子也可引起致敏。 常見(jiàn)的過(guò)敏食物：牛奶、雞蛋、魚(yú)蝦類(lèi)、甲殼綱動(dòng)物、花生、堅(jiān)果、大豆和小麥。 大量文獻(xiàn)報(bào)道有160多種食品可引起過(guò)敏，但90%以上是由那些常見(jiàn)食品引起的。 1749名新生兒中發(fā)現(xiàn)2.2%對(duì)牛奶過(guò)敏，3個(gè)月后50%牛奶過(guò)敏的嬰兒有臨床癥狀，純母乳喂養(yǎng)的僅0.5%。,致敏食物的特點(diǎn),隨年齡的增長(zhǎng)，主要的致敏食物會(huì)有所不同。主要是由于幼兒免疫系統(tǒng)未發(fā)育完全，胃腸道通透性大造成的。 致

5、敏食物的種類(lèi)，隨不同的文化、地區(qū)的飲食相關(guān)不同而不同。北美和北歐-魚(yú)、花生；日本-黃豆和米。 致敏食物的致敏原或其致敏抗原決定簇至少應(yīng)具備：耐熱、不受加工處理的影響、耐消化、能引起免疫反應(yīng)等特征。,食物過(guò)敏的影響因素,胃腸道的通透性：當(dāng)通透性異常時(shí)，大量的抗原性蛋白質(zhì)被吸收，發(fā)生食物過(guò)敏的危險(xiǎn)性就增加了。如嬰幼兒或輪狀病毒性腹瀉。 抗原：大分子。 遺傳。 環(huán)境。,母乳喂養(yǎng)是預(yù)防食物過(guò)敏的有效方法之一,在嬰兒腸道不成熟期可減少接觸異體蛋白的機(jī)會(huì)。 母乳可長(zhǎng)期、積極影響嬰兒的免疫系統(tǒng)。 母乳中的特異抗體可誘導(dǎo)粘膜耐受而不發(fā)生過(guò)敏,食物過(guò)敏的診斷步驟,詢(xún)問(wèn)病史確定范圍 SPT、排除性飲食試驗(yàn)及血清特

6、異性抗體檢測(cè) 食物激發(fā)試驗(yàn) 確診,病因?qū)W診斷方法,皮膚試驗(yàn)：因其簡(jiǎn)便、安全、可靠，并對(duì)多數(shù)抗原較敏感，故為常用的診斷方法。包括針刺試驗(yàn)、點(diǎn)刺試驗(yàn)、斑帖試驗(yàn)和皮內(nèi)試驗(yàn)。陽(yáng)性預(yù)報(bào)正確率小于50%，陰性預(yù)報(bào)正確率大于95%。 排除性飲食試驗(yàn)：是診斷和治療食物過(guò)敏的常用方法，也是食物激發(fā)試驗(yàn)的前驅(qū)步驟。 食物激發(fā)試驗(yàn)：可采用開(kāi)放式、單盲或雙盲法進(jìn)行。雙盲法食物激發(fā)試驗(yàn)是診斷食物過(guò)敏的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但費(fèi)用高、有一定的危險(xiǎn)性，難以大量使用。,目前對(duì)于食品中致敏原的檢測(cè)尚缺乏一種快速、有效的方法,評(píng)價(jià)現(xiàn)代生物技術(shù)開(kāi)發(fā)的食品的安全性致敏食品參數(shù),轉(zhuǎn)移遺傳物質(zhì)的來(lái)源：尤其要注意那些來(lái)自已知含有致敏原的物質(zhì)的基因。

7、 分子量：大多已知的致敏原的分子量在1000040000Da之間。 氨基酸序列：通過(guò)與已知致敏原的氨基酸序列比較可知它們是否有同源關(guān)系。 耐熱及加工穩(wěn)定性：不穩(wěn)定的致敏原加熱或加工后較少致敏。,低致敏性食物的研究,利用加熱、發(fā)酵或酸水解等加工方式制備低致敏性生物。大分子分解成小肽段或破壞致敏原的結(jié)構(gòu)，不具致敏能力。 可采用基因工程技術(shù)培育低致敏性或無(wú)致敏性的動(dòng)植物品系，這是目前的發(fā)展方向。,第一章 緒 論,外科與婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教研室 王愛(ài)華,一、課程簡(jiǎn)介,識(shí) 別（Identification）： 問(wèn)診、查體、化驗(yàn)、特檢 分 析（Analysis)： 醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，臨床思維的方法程序，綜合分析，形

8、成護(hù)理診斷。,評(píng) 估（Assessment） 識(shí)別、判斷,識(shí)別？ 診斷？,健康評(píng)估（Health Assessment）： 是從護(hù)理的角度研究診斷病人對(duì)現(xiàn)存或 潛在健康問(wèn)題的生理、心理及社會(huì)等方面反 應(yīng)的基本理論、基本技能和臨床思維方法 的學(xué)科。,健康評(píng)估的重要性,打開(kāi)醫(yī)學(xué)大門(mén)的一把鑰匙 連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床護(hù)理各科的橋梁,入門(mén)、基礎(chǔ)、橋梁、工具,二、健康評(píng)估的起源和發(fā)展,（一）健康評(píng)估的起源 1、南丁格爾（Florence Nightingale ）,評(píng)估為“對(duì)疾病的觀察”，強(qiáng)調(diào)護(hù)理觀察的重要性 護(hù)士要發(fā)展收集資料的技能，觀察記錄生命體征的能力 強(qiáng)調(diào)護(hù)士與病人交談獲取健康和疾病信息的重要性 評(píng)

9、估病人的生活環(huán)境 評(píng)估需要收集、分析、解釋資料,2、70年代美國(guó) 重視在教學(xué)計(jì)劃中培養(yǎng)護(hù)士收集資料的方法和技巧，包括全面的體格檢查； 大部分學(xué)士學(xué)位課程使用醫(yī)療的模式培養(yǎng)學(xué)生健康評(píng)估能力,收集資料：主訴、現(xiàn)病史、過(guò)去史、系統(tǒng)回顧及體格檢查； 特點(diǎn)：能辨認(rèn)和監(jiān)測(cè)疾病過(guò)程，占主導(dǎo)地位，但不能為評(píng)估個(gè)體的護(hù)理需要提供系統(tǒng)的工具,3、護(hù)理工作的轉(zhuǎn)變,概念 護(hù)士工作場(chǎng)所 護(hù)士的工作內(nèi)容,1、護(hù)士是否應(yīng)對(duì)病人實(shí)施全面系統(tǒng)的體格檢查？ 2、護(hù)士收集資料結(jié)果是否有利于實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)？ 3、實(shí)行醫(yī)學(xué)模式的體格檢查是否可行？,討 論,健康評(píng)估是現(xiàn)代護(hù)士必須具備的核心能力之一,（二）健康評(píng)估的發(fā)展,1、護(hù)理程序的發(fā)展

10、 20世紀(jì)50年代美國(guó)Lydial Hall第一次提出了護(hù)理程序的概念； 1967年護(hù)理程序分評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)四部分 以后護(hù)理程序迅速發(fā)展，評(píng)估又分為評(píng)估和診斷兩部分,評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià),Black確定以Maslow的人的需要論作為護(hù)理評(píng)估框架，指導(dǎo)護(hù)理評(píng)估。護(hù)理評(píng)估的原則：,評(píng)估是護(hù)理程序的第一步； 評(píng)估是一個(gè)系統(tǒng)地、有目的護(hù)患互動(dòng)過(guò)程； 護(hù)理評(píng)估的重點(diǎn)是個(gè)體的功能能力和日常生活能力； 評(píng)估過(guò)程包括收集資料和臨床判斷。,如何系統(tǒng)評(píng)估個(gè)體的護(hù)理需要？,20世紀(jì)6070年代，產(chǎn)生了很多護(hù)理模式，明確護(hù)理的實(shí)質(zhì)內(nèi)容并將其視為獨(dú)立學(xué)科； 對(duì)護(hù)理教學(xué)大綱進(jìn)行結(jié)構(gòu)性調(diào)整以支持專(zhuān)業(yè)教學(xué)；,

11、Orem自理模式 Roy適應(yīng)模式,2、“護(hù)理診斷運(yùn)動(dòng)” 目的：對(duì)“病人的護(hù)理需要”、“護(hù)理問(wèn)題”或“病人問(wèn)題”進(jìn)行正式分類(lèi)和命名； 利用分類(lèi)學(xué)的知識(shí)對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行分類(lèi)產(chǎn)生了當(dāng)今的護(hù)理診斷（Nursing Diagnosis）。,護(hù)士能獨(dú)立進(jìn)行臨床判斷，不需醫(yī)生等其他專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo) 為護(hù)士提供了臨床實(shí)踐的語(yǔ)言，更好地描述病人照顧中的側(cè)重點(diǎn),1973年美國(guó)護(hù)士會(huì)（American Nursing Association,ANA）出版護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，將護(hù)理診斷納入護(hù)理程序中授權(quán)在護(hù)理實(shí)踐中使用; 1973年成立美國(guó)護(hù)理診斷分類(lèi)小組（National Conference Group for C

12、lassification of Nursing Diagnoses）； 1982年成立北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（North American Nursing Diagnoses Association NANDA）；,護(hù)理診斷的發(fā)展,護(hù)理診斷分類(lèi)系統(tǒng) 使護(hù)理在歷史上第一次系統(tǒng)、全面地確立了護(hù)士在健康評(píng)估過(guò)程中收集資料的性質(zhì)和內(nèi)容包括與護(hù)理診斷相關(guān)的指標(biāo)與信息，從而有助于確立護(hù)理診斷。,4、功能性健康型態(tài)分類(lèi)模式 功能性健康型態(tài)分類(lèi)模式 (functional health patterns FHPs )是Gordon于1987年提出的，帶有明顯的護(hù)理特征的收集和組織資料的框架。 FHPs模式涉及人類(lèi)

13、健康和功能11各方面：,健康感知與健康管理（health perception and health management）:對(duì)自身健康狀況的認(rèn)識(shí)和感受及其維護(hù)健康的行為； 營(yíng)養(yǎng)和代謝（nutrition and metabolism）：營(yíng)養(yǎng)、液體平衡、組織完整性和體溫調(diào)節(jié)等與新陳代謝和營(yíng)養(yǎng)有關(guān)的問(wèn)題； 排泄(elimination)：排便、排尿功能和模式,健康感知、健康維護(hù)、預(yù)防疾病、健康行為及健康危險(xiǎn)因素,活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)(activity and exercise)：日常生活活動(dòng)、休閑娛樂(lè)活動(dòng)、鍛煉的方式及與之相關(guān)的活動(dòng)能力、活動(dòng)耐力和日常生活自理能力； 睡眠與休息（sleep and res

14、t）：睡眠、休息和放松的模式； 認(rèn)知與感知(cognition and perception )：神經(jīng)系統(tǒng)的感知功能與腦的認(rèn)知功能； 自我概念(self-concept)：對(duì)個(gè)性特征、社會(huì)角色和身體特征的自我認(rèn)識(shí)與評(píng)價(jià)；,感知：視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、味覺(jué)、嗅覺(jué)、痛覺(jué) 認(rèn)知功能：思維、語(yǔ)言能力、定向力、意識(shí)狀態(tài)等,角色與關(guān)系(roles and relationships)：個(gè)體在生活中的角色及與他人關(guān)系的性質(zhì)； 性與生殖（sexuality and reproduction）：性別認(rèn)同、性角色行為、性功能和生育能力； 壓力與壓力應(yīng)對(duì)（coping and stress tolerance）：個(gè)體對(duì)壓力的

15、感知及處理方式； 價(jià)值與信念（values and beliefs）：個(gè)體的價(jià)值觀和信仰。,11,“以病人為中心”的整體評(píng)估觀念,醫(yī)療診斷的問(wèn)診模式,二、健康評(píng)估的內(nèi)容 主觀資料（subjective data） ：通過(guò)與服務(wù)對(duì)象會(huì)談獲得的資料，服務(wù)對(duì)象經(jīng)歷的、感覺(jué)的、想到的、只有本人能描述出的。 客觀資料（objective data）：通過(guò)觀察或測(cè)量得出的資料，包括通過(guò)視、觸、叩、聽(tīng)、嗅、實(shí)驗(yàn)室、借助醫(yī)療器械等獲得的資料。,感知、感受、價(jià)值觀、信仰、對(duì)健康的認(rèn)識(shí)等,（一）問(wèn)診 、問(wèn)診（interview ;inquiry）:護(hù)士通過(guò)對(duì)被評(píng)估對(duì)象或家屬的系統(tǒng)詢(xún)問(wèn)和交談獲得病史資料，經(jīng)過(guò)綜合分

16、析作出臨床判斷的過(guò)程。 、癥狀（symptom）:個(gè)體患病時(shí)對(duì)機(jī)體功能異常和病理變化的的主觀感覺(jué)，這些主觀感覺(jué)可以在疾病早期出現(xiàn)，常不能被客觀查出，只能通過(guò)問(wèn)診獲得。,采集病史的主要手段； 護(hù)士必須掌握的基本功； 疾病的發(fā)生發(fā)展、治療經(jīng)過(guò)，指導(dǎo)體格和實(shí)驗(yàn)室檢查,、問(wèn)診和護(hù)理的關(guān)系,通過(guò)詢(xún)問(wèn)了解疾病的發(fā)生發(fā)展和演變及病人的心理反應(yīng)，對(duì)形成護(hù)理診斷、指導(dǎo)臨床護(hù)理監(jiān)測(cè)起主導(dǎo)作用； 對(duì)學(xué)生：從護(hù)理角度提出問(wèn)診的要點(diǎn)，培養(yǎng)學(xué)生通過(guò)癥狀問(wèn)診作出護(hù)理診斷和預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題的能力。,（二）體格檢查 、體格檢查（Physical examination） ：是護(hù)士運(yùn)用自己的感覺(jué)器官或借助簡(jiǎn)便的檢查工具了解和

17、評(píng)估機(jī)體健康狀況的方法，是獲取護(hù)理診斷依據(jù)的重要方法。 、體征（signs）是通過(guò)體格檢查發(fā)現(xiàn)的異常征象。,視診、觸診、叩診、聽(tīng)診、嗅診,、注意點(diǎn) 以病理解剖和病理學(xué)知識(shí)為基礎(chǔ)，有很強(qiáng)的技術(shù)性； 正確嫻熟的操作才能獲得正確的結(jié)果； 需要經(jīng)過(guò)反復(fù)實(shí)踐才能掌握。,（三）實(shí)驗(yàn)室檢查（laboratory examination） 通過(guò)物理學(xué)、化學(xué)和生物學(xué)等實(shí)驗(yàn)方法，對(duì)病人的血液、體液、分泌物、排泄物、組織標(biāo)本和細(xì)胞取樣等進(jìn)行檢查，從而獲得疾病的病原體、組織的病理形態(tài)或器官功能狀態(tài)等資料，再結(jié)合臨床進(jìn)行分析的檢查方法。,護(hù)士親自采集標(biāo)本 協(xié)助和指導(dǎo)護(hù)士觀察、判斷病情，作出護(hù)理診斷,（四）心電圖檢（el

18、ectrocardiogram,ECG） 、機(jī)制：利用心電圖機(jī)從體表記錄的心臟每一心動(dòng)周期所產(chǎn)生的電活動(dòng)變化的曲線圖形。 、用途 用于心臟疾病； 病情判斷； 重癥監(jiān)護(hù)等。,（五）影像學(xué)檢查： 包括X線、CT、超聲、核素及磁共振檢查，是一門(mén)新興的學(xué)科，借助于不同的成像手段使人體內(nèi)部器官和結(jié)構(gòu)顯示出影像，從而了解人體的解剖和生理功能狀況及病理變化，是一種特殊的“視診”。,與護(hù)理的關(guān)系 護(hù)士需要指導(dǎo)病人和協(xié)助病人進(jìn)行檢查； 有助于護(hù)士更好的理解影像學(xué)檢查的意義，指導(dǎo)護(hù)理。,（六）功能性健康形態(tài)評(píng)估,（七）護(hù)理診斷與思維,評(píng)估的最后階段是診斷性推理，形成護(hù)理診斷。診斷性推理涉及評(píng)估過(guò)程、觀察結(jié)果和臨床判斷的評(píng)判性思維能力。,NANDA將護(hù)理診