1、腹主動(dòng)脈瘤,定義,動(dòng)脈瘤的定義是指動(dòng)脈管壁永久性局限性擴(kuò)張超過正常血管直徑的50%。因此,如果精確定義腹主動(dòng)脈瘤，需要計(jì)算同一個(gè)人正常腹主動(dòng)脈和擴(kuò)張動(dòng)脈的比例，還需要根據(jù)年齡、性別、種族和體表面積等影響因素進(jìn)行校正。通常情況下，腹主動(dòng)脈直徑 3cm可以診斷腹主動(dòng)脈瘤。,發(fā)病率,腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生與很多流行病學(xué)因素有關(guān),如年齡、性別、種族、家族史、吸煙等。高齡、男性、白種人、陽性家族史和長(zhǎng)期吸煙者腹主動(dòng)脈瘤發(fā)生率會(huì)相應(yīng)增高。醫(yī)院曾對(duì)所有住院期間死亡病人進(jìn)行尸檢，發(fā)現(xiàn)在50歲以上人群中腹主動(dòng)脈瘤發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)逐漸增加，在80歲以上男性病人中發(fā)病率可達(dá)5.9%。,病因?qū)W,動(dòng)脈瘤的發(fā)生機(jī)制很復(fù)雜,遺傳

2、易感性、動(dòng)脈粥樣硬化及各種蛋白酶等均與其發(fā)生直接相關(guān)。各種病因最終都表現(xiàn)為主動(dòng)脈中層的退行性變,繼而擴(kuò)張形成動(dòng)脈瘤。,1、遺傳易感性 多項(xiàng)研究表明,動(dòng)脈瘤的發(fā)生與遺傳密切相關(guān)。國(guó)外一項(xiàng)針對(duì)腹主動(dòng)脈瘤病人長(zhǎng)達(dá)9年的隨訪發(fā)現(xiàn)，15%腹主動(dòng)脈瘤病人直系親屬中也發(fā)生各部位動(dòng)脈瘤，而對(duì)照組里只有2% ( P 0.001) 。其他研究則表明,家族性腹主動(dòng)脈瘤發(fā)病年齡一般比散發(fā)性腹主動(dòng)脈瘤更早，但沒有證據(jù)表明前者比后者更容易破裂；腹主動(dòng)脈瘤發(fā)生和多囊腎密切相關(guān)，而后者已被證實(shí)為常染色體顯性遺傳疾病。,2、動(dòng)脈硬化因素 腹主動(dòng)脈瘤和周圍動(dòng)脈硬化閉塞性疾病，雖然表現(xiàn)形式不同,但二者常常是伴發(fā)的，而且擁有共同的高

3、危因素，如吸煙、高血壓、高脂血癥、糖尿病和心腦血管疾病。證明動(dòng)脈粥樣硬化與動(dòng)脈瘤的發(fā)生密不可分。,3、各種蛋白酶的作用 動(dòng)脈瘤的組織學(xué)表現(xiàn)為中層彈力膜退行性變，組織中膠原蛋白和彈性蛋白被相應(yīng)的蛋白酶破壞；局部金屬蛋白酶(MMP)增高，促使平滑肌細(xì)胞易位，導(dǎo)致血管中層結(jié)構(gòu)破壞；局部巨噬細(xì)胞和細(xì)胞因子濃度升高,提示有炎癥反應(yīng)。以上三點(diǎn)都可能導(dǎo)致動(dòng)脈瘤壁破壞與擴(kuò)張和動(dòng)脈瘤形成。,1、腎動(dòng)脈下型腹主動(dòng)脈瘤：占95 2、胸腹主動(dòng)脈瘤：占5（同時(shí)累及胸、腹主動(dòng)脈）,返回,解剖分類,病理分類,真性動(dòng)脈瘤：動(dòng)脈壁的局部性、永久性擴(kuò)張，為正常血管直徑的1.5倍。 假性動(dòng)脈瘤：動(dòng)脈壁被撕裂或穿破，血液流出被組織包

4、裹形成，多外傷所致。 夾層動(dòng)脈瘤：又稱主動(dòng)脈內(nèi)膜剝離。是由于內(nèi) 膜局部撕裂，而受強(qiáng)力的血液沖擊，內(nèi)膜剝離擴(kuò)展，主動(dòng)脈形成真假兩腔。 主動(dòng)脈血腫、主動(dòng)脈穿透性潰瘍、大動(dòng)脈炎,血管結(jié)構(gòu),腹主動(dòng)脈瘤,腹主動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞,A B C A：真性動(dòng)脈瘤 B：假性動(dòng)脈瘤 C：夾層動(dòng)脈瘤,影像學(xué)檢查,（1）彩色多普勒超聲 超聲的特點(diǎn)是無創(chuàng)、費(fèi)用低廉、無輻射，而且數(shù)據(jù)可靠。彩色多普勒超聲已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腹主動(dòng)脈瘤的篩查、術(shù)前評(píng)估和術(shù)后隨訪，其敏感性可以達(dá)到90%以上。不足之處是對(duì)操作者依賴性強(qiáng)，探頭不同切線會(huì)得到不同的數(shù)據(jù)，影響結(jié)果測(cè)量的客觀性；對(duì)于位置較深的腹主動(dòng)脈瘤和髂動(dòng)脈瘤，由于腸道氣體干擾，其診斷準(zhǔn)確率

5、也會(huì)有所下降。,影像學(xué)檢查,（2）腹部X線平片 相當(dāng)一部分腹主動(dòng)脈瘤是在腹部X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的，影像表現(xiàn)為主動(dòng)脈區(qū)域膨大的弧形鈣化；也可以表現(xiàn)為腹部巨大的軟組織影，腰大肌輪廓顯示不清，這些都提示腹主動(dòng)脈瘤的存在。,影像學(xué)檢查,（3）CT血管造影(CTA) CTA創(chuàng)傷小，費(fèi)用低，可以準(zhǔn)確測(cè)量腹主動(dòng)脈瘤各項(xiàng)數(shù)據(jù),已經(jīng)基本替代經(jīng)導(dǎo)管血管造影。特別是近年來出現(xiàn)的多排CT，可以在更短的時(shí)間里得到更多的高質(zhì)量圖像，進(jìn)一步提高CT診斷的準(zhǔn)確率。在一些醫(yī)學(xué)中心CTA已經(jīng)逐漸成為腹主動(dòng)脈瘤術(shù)前檢查和術(shù)后隨訪的金標(biāo)準(zhǔn)。腹主動(dòng)脈瘤術(shù)前CT評(píng)估內(nèi)容包括：瘤體最大直徑；瘤體和腎動(dòng)脈的關(guān)系；腎動(dòng)脈下正常主動(dòng)脈(即瘤頸)的長(zhǎng)

6、度、直徑及成角、鈣化情況；髂動(dòng)脈的直徑及迂曲情況；還需要仔細(xì)分析有無血管變異，如副腎動(dòng)脈、雙下腔靜脈或主動(dòng)脈后左腎靜脈等。所有這些數(shù)據(jù)都可通過一次高質(zhì)量的CTA了解清楚。,影像學(xué)檢查,（4）磁共振血管造影(MRA) 同CTA相比，MRA的優(yōu)勢(shì)是造影劑用量小，對(duì)心臟和腎臟功能影響小。因此，對(duì)腎臟功能不全的病人，MRA是首選的診斷手段。其缺點(diǎn)是掃描時(shí)間長(zhǎng)，不適用于體內(nèi)放置金屬移植物及有幽閉恐懼癥的病人，而且成像質(zhì)量與CT相比尚有差距。,國(guó)內(nèi)目前普遍公認(rèn): (1)當(dāng)腹主動(dòng)脈瘤瘤體直徑 5cm時(shí)需行手術(shù)治療。由于女性腹主動(dòng)脈直徑偏細(xì)，如果瘤體直徑4.5cm就應(yīng)該考慮手術(shù)治療。 (2)不論瘤體大小，如果

7、腹主動(dòng)脈瘤瘤體直徑增長(zhǎng)速度過快(每半年增長(zhǎng) 5mm)也需要考慮盡早行手術(shù)治療。 (3)不論瘤體大小，如出現(xiàn)因瘤體引起的疼痛，應(yīng)當(dāng)及時(shí)手術(shù)治療。腹主動(dòng)脈瘤破裂的相關(guān)因素除瘤體直徑外，還有高血壓、慢性阻塞性肺病、長(zhǎng)期吸煙、女性及陽性家族史等，都會(huì)增加腹主動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)。因此，其手術(shù)治療指征應(yīng)參照病人多方面因素來制訂。,腹主動(dòng)脈瘤的手術(shù)指證,腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù),Parodi等最早采用經(jīng)股動(dòng)脈的EVAR，嘗試應(yīng)用于不適宜行開放手術(shù)的高危病人，隨后10年，器材和相關(guān)技術(shù)得到迅猛發(fā)展和改進(jìn)并不斷成熟。由于EVAR避免了腹部長(zhǎng)切口，因此大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷；有時(shí)甚至可以用區(qū)域阻滯麻醉或局部麻醉，尤其適用于

8、合并嚴(yán)重心肺功能不全及其他高危因素的病人。由于EVAR的微創(chuàng)性，其適應(yīng)證在一些國(guó)家和醫(yī)學(xué)中心迅速擴(kuò)大，甚至已經(jīng)開始替代傳統(tǒng)開放手術(shù)應(yīng)用于低危險(xiǎn)因素的腹主動(dòng)脈瘤病人。,腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù),目前EVAR應(yīng)用的支架型血管都是把人造血管縫合固定于金屬支架而制成，以防止人造血管發(fā)生扭曲和異位，保持穩(wěn)定性。為適應(yīng)主動(dòng)脈分叉結(jié)構(gòu)和增加支架血管的穩(wěn)定性，目前的大多數(shù)支架移植物產(chǎn)品都采用模塊化設(shè)計(jì)，主體和一側(cè)髂支通過一側(cè)股動(dòng)脈置入，另一側(cè)髂支通過對(duì)側(cè)股動(dòng)脈置入，定位對(duì)接。該術(shù)式實(shí)施的一個(gè)重要前提是腎動(dòng)脈下方有足夠長(zhǎng)度的正常主動(dòng)脈，可以作為支架的近段錨定區(qū)，以防止支架移植物向遠(yuǎn)端異位，并防止術(shù)后發(fā)生內(nèi)漏。,術(shù)前

9、評(píng)估,EVAR對(duì)病人全身狀況影響小，只相當(dāng)于中到低等外科手術(shù)創(chuàng)傷，其圍手術(shù)期死亡率明顯低于傳統(tǒng)開放手術(shù)。但術(shù)前仍然需要評(píng)估心臟功能，了解病人既往是否有急性心梗或心衰病史。同時(shí)還應(yīng)該評(píng)估其他器官功能,尤其注意腎臟功能，防止發(fā)生術(shù)后造影劑腎病。對(duì)病變的評(píng)估應(yīng)有良好的CTA資料，清楚了解近端錨定區(qū)、遠(yuǎn)端錨定區(qū)和徑路血管條件。,手術(shù)過程,手術(shù)備貨,因支架輸送系統(tǒng)最大直徑為24F，1F=0.33MM所以股動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈血管必須大于7MM。 1.鞘管5F或6F （1）短鞘：10-12cm 造影 （2）長(zhǎng)鞘：90cm 通過扭曲病變的髂動(dòng)脈 （3）翻山鞘：跨越主動(dòng)脈分叉點(diǎn) 2.導(dǎo)絲0.035，150cm和26

10、0cm （1）超滑導(dǎo)絲：造影，診斷 （2）超硬導(dǎo)絲：Lunderquist，Amplatz,手術(shù)備貨,3.導(dǎo)管4F或5F PIG,VERT,MPA,C2,RIM。標(biāo)記導(dǎo)管。 4.支架 （1）覆膜支架主體 （2）CUFF 5.備用附件 （1）自彭式外周支架：用于閉塞或狹窄的髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈。 （2）球囊：小球囊：擴(kuò)開閉塞或狹窄的髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈。 大球囊：支架釋放后擴(kuò)張使支架充分膨脹貼壁。 （3）彈簧圈、抓捕器。,戈?duì)朎XCLUDER,無縫合結(jié)構(gòu) 支架與 ePTFE 薄膜粘合 防磨損人造血管 無縫多層 ePTFE 薄膜 鎳鈦合金支架 耐用的支架設(shè)計(jì) 電鍍鎳鈦合金,戈?duì)朎XCLUDER,戈?duì)朎XCLU

11、DER,戈?duì)朎XCLUDER,密封 腹主動(dòng)脈覆膜血管內(nèi)支架通過密封腎下主動(dòng)脈頸，來防止動(dòng)脈瘤破裂。 所有的支架都必須進(jìn)行腎下密封。 固定可以防止移位，并將支架保持 在預(yù)定密封位置，從而為密封提供 支持。,固定,腎下 密封區(qū),ePTFE 基管,低滲透性膜,加強(qiáng)膜,連接支架和人造血管的粘合膜,電鍍鎳鈦合金支架,1.低破裂率 2.低移位率 3.高暢通性 4.低轉(zhuǎn)換率,戈?duì)朎XCLUDER,原有的加強(qiáng)膜被保留，使人工血管壁強(qiáng)度和耐用性增強(qiáng)。 GORE EXCLUDER 腹主動(dòng)脈覆膜血管內(nèi)支架采用低滲透性材料層。,上海微創(chuàng) Hercules-B,鎳鈦合金絲+PET膜 分體式設(shè)計(jì)（主體+分支）,HB主體更

12、改增加小波段,原HB主體近端為一圈小波段,新HB-B主體增加一圈小波段， 去除一圈主體段,HB主體更改 去除加強(qiáng)筋,提高了HB主體的彎曲性能,原HB主體加強(qiáng)筋 （黃色線）,新HB-B主體兩側(cè)均無加強(qiáng)筋 長(zhǎng)分支上的加強(qiáng)筋仍然保留,HB主體更改 去除導(dǎo)入傘,加長(zhǎng)了重疊長(zhǎng)度，減少內(nèi)漏,原HB主體短分支導(dǎo)入傘 重疊2段支架，重疊長(zhǎng)度約30mm,新HB-B主體短分支 重疊3段支架，重疊長(zhǎng)度約35mm,HB主體更改 主體與短分支長(zhǎng)度,新HB-B主體 覆膜起始至分叉點(diǎn)長(zhǎng)度45mm （原50mm） 分叉點(diǎn)至短分支長(zhǎng)度35mm （原30mm）,HBL分支更改 去除皇冠,增加了HBL與主體的重合面積,原HBL近端

13、皇冠結(jié)構(gòu),新HBL近端,HBL分支更改 弱化加強(qiáng)筋,老結(jié)構(gòu),新結(jié)構(gòu),加強(qiáng)筋變短 支架節(jié)段增多， 間隙減小,上海微創(chuàng) Aegis-B,鈷鉻合金絲+ePTFE膜,一體化設(shè)計(jì)（解剖固定）,上海微創(chuàng) Aegis-B, 14mm,上海微創(chuàng) Hercules-B Aegis-B,圍手術(shù)期結(jié)果,有關(guān)比較腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)和EVAR圍手術(shù)期死亡率的資料大多為非隨機(jī)對(duì)照研究，這是因?yàn)檫x擇EVAR 的多為高危手術(shù)病人。盡管如此，EVAR后圍手術(shù)期死亡率 3% ，低于開放手術(shù)。另外，同開放手術(shù)相比，EVAR術(shù)后恢復(fù)快，ICU治療時(shí)間和整體住院時(shí)間都大大縮短。,長(zhǎng)期生存活率和術(shù)后并發(fā)癥,EVAR后病人的長(zhǎng)期存活率很大

14、程度上取決于術(shù)前的高危因素，綜合文獻(xiàn)報(bào)道，高危病人和普通病人EVAR后3年存活率差別明顯，分別為68%和83%。EVAR后主要并發(fā)癥有內(nèi)漏、支架移植物異位、扭轉(zhuǎn)、移植物閉塞、感染等。有研究表明，術(shù)前腹主動(dòng)脈瘤瘤體直徑越大，術(shù)后內(nèi)漏、支架異位及其他并發(fā)癥發(fā)生率越高。,EVAR存在的問題,隨著器材和技術(shù)的不斷改進(jìn)，EVAR已經(jīng)日趨成熟，但目前該術(shù)式仍存在一些問題，有待進(jìn)一步發(fā)展和完善。,血管解剖局限性,與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比， EVAR對(duì)血管解剖條件的要求更高。首先，要求腎動(dòng)脈下至少需要2cm長(zhǎng)的正常主動(dòng)脈作為近端錨定區(qū)，即瘤頸至少要2cm長(zhǎng)；同時(shí)要求瘤頸直徑28mm，不能嚴(yán)重成角。另外，還要求髂外動(dòng)

15、脈及股動(dòng)脈有足夠直徑，保證攜帶移植物的輸送器可以通過。由于女性髂外動(dòng)脈細(xì)，因此，由于輸送途徑差而放棄腔內(nèi)治療的女性比例大大高于男性，文獻(xiàn)報(bào)道女性大約為17% ，而男性只有2.1%。,內(nèi)漏,內(nèi)漏指EVAR后被封閉的瘤腔內(nèi)持續(xù)有血流進(jìn)入，可以分為以下4型。型內(nèi)漏指由于近段或遠(yuǎn)端錨定區(qū)封閉失敗導(dǎo)致血流進(jìn)入瘤腔，一般瘤腔內(nèi)壓力高，容易導(dǎo)致瘤體破裂。一旦發(fā)現(xiàn),應(yīng)盡早糾正。型內(nèi)漏指通過分支動(dòng)脈(如腰動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈等)返血進(jìn)入瘤腔，發(fā)生率在40%左右。大多數(shù)可以隨時(shí)間延長(zhǎng)自行血栓形成而封閉瘤腔，也有人通過導(dǎo)管行選擇性分支動(dòng)脈栓塞。但是，目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，型內(nèi)漏并不會(huì)增加瘤體近遠(yuǎn)期破裂的發(fā)生率。,內(nèi)漏,型內(nèi)漏指由于支架血管破損或扭曲造成接口處滲漏，一旦發(fā)生，也需要盡早通過介入或手術(shù)糾正。型內(nèi)漏指由于支架血管通透性高引起血液進(jìn)入瘤腔，一般發(fā)生于支架血管置入后30d內(nèi)。另外，有些病人在EVAR后瘤腔持續(xù)增大，通過CT掃描未發(fā)現(xiàn)明顯內(nèi)漏，有學(xué)者稱其為內(nèi)張力( endotension) ?？傊?，正是由于存在內(nèi)漏等不確切因素，EVAR后病人需要定期隨訪。隨訪間期一般為術(shù)后3、6、12個(gè)月，以后每年1次。如果影像學(xué)資料發(fā)現(xiàn)瘤體進(jìn)行性增大，需要進(jìn)一步檢查以明確原因。,支架移植物閉塞,早期的腹主動(dòng)脈瘤EVAR后，支架移植物閉塞的發(fā)生率很高。發(fā)生閉塞的一個(gè)重要原因是移植物扭曲成角，后來