1、腫瘤科2014年6月份護(hù)理業(yè)務(wù)查房 （乳腺癌）,查房目的,1、了解乳房的解剖及生理概要 2、了解乳腺癌的病因、病理生理 3、掌握乳腺癌的臨床表現(xiàn) 4、了解乳腺癌的輔助檢查 5、熟悉乳腺癌的臨床分期及相關(guān)治療手段、治療新進(jìn)展 6、掌握乳腺癌的護(hù)理措施和健康教育 7、掌握乳房的自我檢查,乳房的生理解剖,乳腺癌外觀及病態(tài)內(nèi)部解剖,乳腺癌粉紅殺手,粉紅絲帶行動(dòng),粉紅絲帶是全球乳腺癌防治運(yùn)動(dòng)的標(biāo)志，“粉紅絲帶”活動(dòng)是全球最有影響力的乳腺癌防治活動(dòng)，于1992年由美國發(fā)起。每年的十月被定為“世界乳腺癌防治月”，每年十月18號(hào)被定為“防乳癌關(guān)愛日”。每到十月，世界各國的政要、名流、影視明星都會(huì)佩戴標(biāo)志性的“

2、粉紅絲帶”呼吁大家關(guān)注女性乳房健康，并自愿發(fā)放乳腺癌防治宣傳手冊(cè)，喚起女性預(yù)防、戰(zhàn)勝病魔的信心。2003年“粉紅絲帶”首次“飄”到中國。,乳腺癌相關(guān)知識(shí)（一）,據(jù)國際抗癌協(xié)會(huì)公布統(tǒng)計(jì)的資料數(shù)據(jù)表明，乳腺癌在全世界大多數(shù)地區(qū)的發(fā)病率逐年增高，現(xiàn)已成為女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤。 發(fā)病率占全身各種惡性腫瘤的7-10%，在婦女僅次于子宮癌，已成為威脅婦女健康的主要病因。它的發(fā)病常與遺傳有關(guān)，以及4060歲之間，絕經(jīng)期前后的婦女發(fā)病率較高。它是一種通常發(fā)生在乳房腺上皮組織，嚴(yán)重影響婦女身心健康甚至危及生命的最常見的惡性腫瘤之一。乳腺癌男性罕見，僅約1-2%的乳腺患者是男性。,乳腺癌相關(guān)知識(shí)（二）,已知的

3、幾種誘發(fā)乳腺癌的主要因素： 1 年齡：在女性中，發(fā)病率隨著年齡的增長而上升，在月經(jīng)初潮前罕見，20歲前亦少見，但20歲以后發(fā)病率迅速上升，4550歲較高，但呈相對(duì)的平坦，絕經(jīng)后發(fā)病率繼續(xù)上升，到70歲左右達(dá)最高峰。死亡率也隨年齡而上升，在25歲以后死亡率逐步上升，直到老年時(shí)始終保持上升趨勢(shì)。 2 遺傳因素：家族的婦女有第一級(jí)直親家族的乳腺癌史者，其乳腺癌的危險(xiǎn)性是正常人群的23倍。 3 其他乳房疾病。 4 月經(jīng)初潮年齡：初潮年齡早于13歲者發(fā)病的危險(xiǎn)性為年齡大于17歲者的2.2倍。 5 絕經(jīng)年齡：絕經(jīng)年齡大于55歲者比小于45歲的危險(xiǎn)性增加。 6 第一次懷孕年齡：危險(xiǎn)性隨著初產(chǎn)年齡的推遲而逐漸

4、增高，初產(chǎn)年齡在35歲以后者的危險(xiǎn)性高于無生育史者。 7 絕經(jīng)后補(bǔ)充雌激素：在更年期長期服用雌激素可能增加乳腺癌的危險(xiǎn)性。,乳腺癌相關(guān)知識(shí)（二）,8 口服避孕藥、內(nèi)分泌因素。 9 食物：尤其是脂肪飲食，可以增加乳腺癌的危險(xiǎn)性。 10 飲酒。 11 體重增加可能是絕經(jīng)期后婦女發(fā)生乳腺癌的重要危險(xiǎn)因素。 12病毒感染 13放射線作用：易提高患乳腺癌的危險(xiǎn)性 14精神因素：焦慮、緊張可抑制抗癌瘤的免疫，特別是當(dāng)今的知識(shí)女性,乳腺癌相關(guān)知識(shí)（三）,乳腺癌臨床表現(xiàn) 1.無痛性腫塊 。 2.乳房皮膚“橘皮樣”改變。 3.乳頭溢出血性或漿液性液體，乳頭凹陷，乳 頭或乳暈皮膚破潰。 4.腋下淋巴結(jié)腫大。,病例

5、介紹（一）,患者 XXX 女性 69歲 退休，因左乳腺癌術(shù)后5月，為行再次化療于2014年5月19日步入院。神志清楚，測(cè)體溫：36.3，脈搏：72次/分，呼吸：20次/分，血壓：165/110Hg。 病史：患者于今年1月7日在外院行左側(cè)乳腺改良根治術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可，病理示：左乳浸潤性導(dǎo)管癌-級(jí)，腋窩淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移，ER(+),PR(+弱陽性），于1月14日予以術(shù)后輔助化療，方案為：多西他賽+吡柔比星，出現(xiàn)骨髓抑制并局部感染，經(jīng)治療后緩解。后面于2月7日，3月7日，4月6日在我科行全身化療（方案同前），第二周期出現(xiàn)-骨髓抑制，對(duì)癥治療好緩解，第四周期予以TAC(多西他賽+吡柔比星+環(huán)磷酰胺）化療，出

6、現(xiàn)納差、頭暈、低血壓等不適及輕度骨髓抑制，治療后緩解。,病例介紹（二）,入院查體：淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，左乳缺如，左側(cè)胸壁可見10cm手術(shù)疤痕，愈合好，部分拆線。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率72次/分，律齊，無雜音。腹部無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常。四肢無畸形，活動(dòng)正常。 既往有高血壓病史，一直服用降壓藥物治療，否認(rèn)其它病史。 診療計(jì)劃：完善血常規(guī)，肝腎功能，B超等，明確全身情況，給予對(duì)癥支持治療，根據(jù)病情術(shù)后輔助化療。,病例介紹（三）,輔助檢查： 血常規(guī)結(jié)果示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)-6.4109/L 血紅蛋白-126g/L 血小板計(jì)數(shù)-258109/L 肝腎功能結(jié)果均在正常范圍。 乳

7、腺及引流區(qū)淋巴結(jié)彩超檢查示：雙側(cè)腋下及鎖骨上窩均未探及明顯腫大淋巴結(jié)。 腹部彩超（肝、膽、脾、胰）示無明顯異常，未見轉(zhuǎn)移病灶。 化療方案：吡柔比星+多西他賽,病例介紹（四）,現(xiàn)病史：患者病程中無發(fā)熱，無惡心嘔吐，無咳嗽咳痰，無腹脹腹痛，精神、食欲、睡眠正常，大小便正常，體重?zé)o明顯下降。 今查體： 體溫- 脈搏- 次/分 呼吸- 次/分 血壓- Hg,護(hù)理診斷、護(hù)理措施與護(hù)理目標(biāo)（一）,護(hù)理診斷：焦慮與確診癌癥，擔(dān)心疾病久治不愈，環(huán)境陌生，手術(shù)后體形改變有關(guān)。 護(hù)理措施：1、熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境及住院相關(guān)規(guī)章制度，介紹經(jīng)管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及適于溝通的病友，拉近與患者的距離。 2、提供安靜舒適

8、的病區(qū)環(huán)境，減少不良刺激，注意休息，保證充足睡眠。 3、經(jīng)常巡視病房，安慰關(guān)心病人，耐心講解病人提出的問題 4、適當(dāng)?shù)南蚧颊呒凹覍俳榻B相關(guān)疾病，列舉成功病例，或介紹同類疾病患者現(xiàn)身說法，激發(fā)患者以成功、自信的心理正確對(duì)待疾病，以良好的心態(tài)配合治療。 護(hù)理目標(biāo)：患者熟悉環(huán)境，配合治療，焦慮減輕。,護(hù)理診斷、護(hù)理措施與護(hù)理目標(biāo)（二）,護(hù)理診斷：感染與留置鎖骨下靜脈置管、術(shù)后 傷口及化療有關(guān) 護(hù)理措施：1、嚴(yán)格無菌操作，鎖骨下靜脈置管貼膜一周更換一次， 消毒規(guī)范嚴(yán)格。加強(qiáng)巡視及床頭交接班，觀察手術(shù)傷口敷料及鎖骨下靜脈置管貼膜情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。 2、密切觀察體溫的變化，有無感染征兆。 3、保持病

9、室整潔，定時(shí)開窗通風(fēng)，限制人員探視，避免交叉感染。 4、化療期間要注意患者血象變化,防止感染。如血白細(xì)胞3109/L,血小板50109/L,血紅蛋白80g/L，應(yīng)提醒醫(yī)生停藥。若血白細(xì)胞1109/L，應(yīng)實(shí)行保護(hù)性隔離，住單間或隔離病房，臥床休息、制動(dòng)；病房經(jīng)常開窗通風(fēng)，紫外線消毒2次/d,限制探視；做好口腔護(hù)理，用朵貝爾氏漱口液漱口，3次/d；監(jiān)測(cè)生命體征（尤其是）及血小板減少引起的出血傾向，并及時(shí)處理；按醫(yī)囑使用升白細(xì)胞的生物制劑重組人粒細(xì)胞集落刺激因子如惠而血(瑞白)50ug/m2皮下注射 護(hù)理目標(biāo)：患者體溫正常，化療期間未發(fā)生感染。,護(hù)理診斷、護(hù)理措施與護(hù)理目標(biāo)（三）,護(hù)理診斷：營養(yǎng)缺乏

10、與化療后胃腸道反應(yīng)有關(guān)（食欲不振、惡心、嘔吐是化療最常見的胃腸道反應(yīng)之一） 護(hù)理措施：1、為預(yù)防和減輕化療反應(yīng)，我們遵醫(yī)囑常規(guī)在化療前0.5h靜脈滴注格拉司瓊3mg（或昂丹司瓊8mg）及地塞米松10mg。 2、指導(dǎo)患者化療前2h避免進(jìn)食，治療后以少食多餐方式提供溫和無刺激的食物，避免過甜、過冷及油膩食物，進(jìn)食2h內(nèi)不要臥床，可與朋友聊天、看電視、散步等，以分散患者注意力，促進(jìn)食物消化。 3、發(fā)生嘔吐時(shí)，我們?cè)谂苑龀?，協(xié)助患者漱口，及時(shí)撤離嘔吐物，觀察嘔吐物量、性質(zhì)、次數(shù)及水電解質(zhì)平衡紊亂情況，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充液體。 護(hù)理目標(biāo):患者進(jìn)食足夠，營養(yǎng)正常。,護(hù)理診斷、護(hù)理措施與護(hù)理目標(biāo)（四）,護(hù)理診斷

11、：舒適的改變與化療藥引起的毒性反應(yīng)有關(guān) 護(hù)理措施：1、阿霉素對(duì)心臟的損害主要表現(xiàn)為心律失常和心衰，一般劑量下心衰發(fā)生率為12%，隨著累計(jì)劑量增加，對(duì)心臟毒性作用增強(qiáng)。用藥期間應(yīng)嚴(yán)格注意心律及脈率變化，必要時(shí)可行心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。 2、紫杉醇可引起蕁麻疹、皮膚潮紅，呼吸困難，血壓下降等不良反應(yīng)，用要前肌注非那根及靜推地塞米松，予以心電監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)以上癥狀立即停藥。在化療前我們告知患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及預(yù)防措施，并說明這種反應(yīng)只是暫時(shí)的，停藥后癥狀會(huì)迅速消失，使患者做好充分的心理準(zhǔn)備，安心接受并完成化療。 3、給藥前了解病人藥物藥物過敏史及心臟病史，遵醫(yī)囑輸入保護(hù)心臟、肝臟、腎臟的藥物，

12、囑病人臥床休息。 4、鼓勵(lì)患者多飲水，每日進(jìn)水量不少于3000ml，并觀察24小時(shí)尿量及顏色。 護(hù)理目標(biāo)：患者無明顯心理及軀體不適感。,護(hù)理診斷、護(hù)理措施與護(hù)理目標(biāo)（五）,護(hù)理診斷：跌倒的可能-與患者年齡大，既往高血壓病史，化療輔助用藥地塞米松引起血糖紊亂，低血壓有關(guān)。 護(hù)理措施：1、囑家屬24小時(shí)陪護(hù)床旁，床尾懸掛防跌倒墜床的安全標(biāo)示卡，交待患者不要外出，盡量臥床休息。 2、根據(jù)患者病情予以跌倒評(píng)分，嚴(yán)格交接班，加強(qiáng)巡視。 3、滿足患者需求，認(rèn)真傾聽患者訴求，并詳細(xì)講解某些藥物可能引起血壓下降，血糖紊亂的不良反應(yīng)，使患者能主動(dòng)接受。 護(hù)理目標(biāo):患者住院期間未發(fā)生跌倒等不良事件。,護(hù)理診斷、護(hù)

13、理措施與護(hù)理目標(biāo)（六）,護(hù)理診斷：管道脫出的可能-與患者留置鎖骨下靜脈置管有關(guān)。 護(hù)理措施：1、床尾懸掛防管道脫落的安全標(biāo)示卡，囑患者不要自行牽扯管道，翻身時(shí)動(dòng)作要輕，穿脫衣服時(shí)注意保護(hù)管道勿打折或脫出。 2、正常情況下一周更換貼膜一次，貼膜固定做到牢固，舒適，美觀。認(rèn)真交接班，加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)管道貼膜出現(xiàn)異常及時(shí)處理，教會(huì)患者自己觀察管道的異常，出現(xiàn)異常及時(shí)與當(dāng)班護(hù)士聯(lián)系。 護(hù)理目標(biāo):管道通暢固定，未打折脫出。,護(hù)理診斷、護(hù)理措施與護(hù)理目標(biāo)（七）,護(hù)理診斷：自我形象紊亂-與手術(shù)后形體改變及脫發(fā)有關(guān)。 護(hù)理措施：1、為預(yù)防脫發(fā)，在化療前10min我們指導(dǎo)病人頭部怎樣放置冰帽，其目的使頭皮冷卻局部

14、血管痙攣，減少藥物到達(dá)毛囊而減輕脫發(fā)。發(fā)生脫發(fā)時(shí)要注意保護(hù)頭部，避免日曬，外出時(shí)要帶帽，告知病人不要使用對(duì)頭發(fā)有刺激性的洗發(fā)液，同時(shí)建認(rèn)議患者戴假發(fā)或帽子，以消除患者不良心理刺激。 2、醫(yī)護(hù)人員要主動(dòng)、及時(shí)了解患者心理狀態(tài)和現(xiàn)存的心理問題，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。運(yùn)用有效地溝通和情感技巧來增強(qiáng)信任和安全感，以此來解決患者的心理問題。 護(hù)理目標(biāo)：使患者建立對(duì)形體改變及脫發(fā)的正確認(rèn)識(shí)和正確評(píng)價(jià),適時(shí)調(diào)節(jié)心理狀態(tài)。,乳腺癌的臨床分期,0期（原位癌）：有以下兩種類型的原位癌 導(dǎo)管原位癌：異常細(xì)胞局限在導(dǎo)管內(nèi)而沒有向外侵犯。如果突破導(dǎo)管侵犯周圍組織就成為浸潤癌。目前還不能預(yù)測(cè)哪些腫瘤會(huì)發(fā)展成為浸潤癌。 小葉原位癌

15、：異常細(xì)胞局限在乳腺小葉內(nèi)，很少發(fā)展成浸潤癌。但是小葉原位癌患者發(fā)生對(duì)側(cè)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加。 期：腫瘤直徑5cm，但腋下淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移,乳腺癌的臨床分期,期: A期：無論腫瘤大小或是否發(fā)現(xiàn)乳房腫塊，發(fā)生腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且相互融合、或與其他組織固定、或發(fā)生胸骨后附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 B期：任何大小的腫瘤，已侵犯胸壁或乳房皮膚，并且腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并相互融合、或與其他組織固定、或發(fā)生胸骨后附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 C期：無論腫瘤大小或是否在乳房發(fā)現(xiàn)腫瘤，只要發(fā)現(xiàn)侵犯到胸壁和/或乳房皮膚，并且轉(zhuǎn)移至鎖骨上或鎖骨下淋巴結(jié),或腋窩和胸骨附近的內(nèi)乳淋巴結(jié)都有轉(zhuǎn)移。C期又分為可手術(shù)和不可手術(shù)C 可手術(shù)C：（1）10個(gè)或更多腋下淋

16、巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（2）鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（3）腋下和胸骨附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 不可手術(shù)的C：鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 期：已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，多數(shù)為骨、肺、肝、腦轉(zhuǎn)移. 炎性乳癌：腫瘤向乳房皮膚廣泛轉(zhuǎn)移的乳腺癌叫炎性乳腺癌，表現(xiàn)為紅、腫、熱。紅和熱是由于腫瘤細(xì)胞阻塞了皮膚淋巴管造成，乳腺皮膚也可表現(xiàn)為橘皮樣改變。炎性乳癌可無乳房腫塊。炎性乳癌可以是B期、C期，或者已為期.,乳腺癌治療手段（一）,(1)手術(shù)治療：手術(shù)方式包括：根治術(shù)（適用于符合國際臨床分期為、及 a期，全身狀況能耐受手術(shù)者）、擴(kuò)大根治術(shù)（此術(shù)在根治術(shù)的基礎(chǔ)上同時(shí)清除內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)，臨床、期，尤以病變?cè)谌榉恐醒牖騼?nèi)側(cè)者適用）、改良根治術(shù)（適用于臨床、 a期及

17、腋窩無明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的中晚期病人。但對(duì)已有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者慎用）、單純?nèi)橄偾谐g(shù)（對(duì)原位癌、微小癌及因老年體弱，不能耐受根治術(shù)者適用。單純切除術(shù)后必須追加放療或化療）、保留乳房外形保守術(shù)（對(duì)腫瘤直徑4cm。周圍型腫瘤、單發(fā)病灶、腫瘤切緣有正常組織、淋巴結(jié)無明顯轉(zhuǎn)移者） (2)放射治療：是本病主要治療方法之一，屬于局部治療手段。放射治療應(yīng)用于：根治性放射治療；術(shù)前、術(shù)后輔助治療；姑息性放射治療。以放療為主，佐以范圍較小的手術(shù)(如腫塊切除)，其初步效果令人鼓舞。 (3)化學(xué)藥物治療：乳腺癌對(duì)化療比較敏感。對(duì)有陽性淋巴結(jié)體征的絕經(jīng)婦女較適宜。 目前乳腺癌較常用的化療方案有 ATC:阿霉素、多西紫杉醇、環(huán)磷酰胺,乳腺癌治療手段（二）,（4）內(nèi)分泌治療：內(nèi)分泌治療對(duì)乳腺癌的生長和消退有控制作用。約有1/3 晚期乳腺癌患者，施行卵巢、腎上腺或垂體切除術(shù)可獲得緩解或部分緩解。（他莫昔分，亮丙瑞林、戈舍瑞林等） ( 5 )免疫治療：從理論上來看，免疫治療最具有特異性，不僅損害癌細(xì)胞，不損害正常細(xì)胞，治療效果為全身性，適用于治療非局限的腫瘤。 （6）綜合治療：現(xiàn)在對(duì)于腫瘤