1、牙外傷病例范文手外傷的病歷寫 門診病歷： 左/右手切割傷（擠壓傷等）疼痛流血x小時(shí) 患者于x小時(shí)前，不慎被切傷左手拇指，當(dāng)即疼痛，流血，活動(dòng)受限，行簡(jiǎn)單包扎后急來診。 查體：一般情況良好，頭頸（-），胸腹（-），心肺（-），左拇指指間關(guān)節(jié)背側(cè)可見橫行傷口，長(zhǎng)約1cm，肌腱外露，拇指末節(jié)背伸不能，指端血運(yùn)感覺可。 x線：左手諸指未見骨折脫位征象 初步診斷：左拇切割傷 R;行門診清創(chuàng)探查術(shù)，術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)以下情況： 1.術(shù)中有肌腱損傷需要修復(fù)可能，術(shù)后肌腱粘連，再斷裂可能 2術(shù)后左拇指活動(dòng)受限 3.傷口感染，不愈合，遲緩愈合可能 患者病情已告知，表示理解，同意治療，簽字： 門診病歷： 左/右手

2、切割傷（擠壓傷等）疼痛流血x小時(shí) 患者于x小時(shí)前，不慎被切傷左手拇指，當(dāng)即疼痛，流血，活動(dòng)受限，行簡(jiǎn)單包扎后急來診。 查體：一般情況良好，頭頸（-），胸腹（-），心肺（-），左拇指指間關(guān)節(jié)背側(cè)可見橫行傷口，長(zhǎng)約1cm，肌腱外露，拇指末節(jié)背伸不能，指端血運(yùn)感覺可。 x線：左手諸指未見骨折脫位征象 初步診斷：左拇切割傷 R;行門診清創(chuàng)探查術(shù)，術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)以下情況： 1.術(shù)中有肌腱損傷需要修復(fù)可能，術(shù)后肌腱粘連，再斷裂可能 2術(shù)后左拇指活動(dòng)受限 3.傷口感染，不愈合，遲緩愈合可能 患者病情已告知，表示理解，同意治療，簽字： 1. 牙輕度松動(dòng)者應(yīng)在受傷后1周內(nèi)避免使用患牙咀嚼。避免進(jìn)食刺激性食物

3、。松動(dòng)明顯要考慮松牙固定。定期復(fù)查觀察牙髓活力。 2. 牙脫位者可復(fù)位固定，完全脫位者可試行再植術(shù)。 3. 已露髓者應(yīng)行牙髓病治療。 4. 根折在無修復(fù)條件時(shí)一般須拔除。 半仙到此一游 1.牙有外傷史 2.創(chuàng)傷性牙周膜炎牙松動(dòng)、咀嚼痛、牙伸長(zhǎng)感感覺過敏、自發(fā)痛、叩痛觸痛。 3.牙折： 1）僅小塊釉質(zhì)折裂無癥狀。 2）牙本質(zhì)大部分暴露觸痛敏感，如穿髓則有激發(fā)痛、探出血 4.牙脫位：半脫位全脫位、離體牙三種。牙脫位后嵌入牙槽窩中小部分伴齒槽突骨折。 5.牙髓壞死：無活力牙變色。 6.X線攝片查明根折及牙周情況牙槽骨情況。 【臨床表現(xiàn)】 1.牙體損傷：包括釉質(zhì)牙本質(zhì)、牙髓損傷。 2.牙周膜震蕩傷 3

4、.牙脫位：包括半脫位全脫位、離體牙三種。小部分牙槽突骨折牙嵌入齒槽窩中。唇、頰舌向脫位、牙松動(dòng)，脫位后并發(fā)癥： 1）牙髓壞死； 2）髓腔變窄； 3）牙根外吸收 4.牙折： 1）冠折：包括完全與不完全折斷 2）根折：有叩痛松動(dòng)、齦溝出血。 3）冠根折：可累及牙釉質(zhì)牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)、牙髓暴露很敏感。 病歷書寫規(guī)范 1現(xiàn)病史 （1）起病的時(shí)間及緩急。 （2）咳嗽：性質(zhì)，發(fā)生與加劇的時(shí)間，氣候變化對(duì)癥狀的影響，體位改變與咳嗽、咳痰的關(guān)系，持續(xù)的時(shí)間。 （3）咳痰：性質(zhì)、24小時(shí)數(shù)量、粘稠度、顏色及氣味。 （4）咯血：量和顏色，持續(xù)時(shí)間。 （5）呼吸困難：性質(zhì)、程度及出現(xiàn)的時(shí)間。 （6）胸痛：部位、性質(zhì)，

5、與呼吸、咳嗽和體位的關(guān)系。 （7）有無畏寒、發(fā)熱、食欲不振和體重減輕等。 2過去史、個(gè)人史 有無吸煙嗜好（吸煙的時(shí)間長(zhǎng)短及每天幾支）、過敏性疾病、結(jié)核病接觸史和有害粉塵吸入史。 3體格檢查 （1）神志狀態(tài)，有無鼻翼扇動(dòng)、紫紺、端坐呼吸 。 （2）皮膚有無皮下結(jié)節(jié)及紅斑；淺表淋巴結(jié)，尤其是鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大，有無壓痛和粘連；有無杵狀指（趾）。 （3）氣管的位置，有無頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，頸部軟組織有無水腫、腫脹及皮下捻發(fā)感（音）。 （4）胸廓檢查，肺及心臟的四診（視、觸、叩、聽）檢查。 （5）有無肝脾腫大。 主訴：一定要有部位、癥狀、時(shí)間 現(xiàn)病史：有關(guān)主訴的病程發(fā)展、患者的口腔衛(wèi)生習(xí)慣、

6、吸煙喝酒史等等 既往史：其他口腔中的治療病史，沒特殊的情況就寫無特殊 全身病史：藥敏史一定要寫，其他與治療相關(guān)的像是心臟病、糖尿病、高血壓這些包括用藥都要寫清楚，都沒有就寫否認(rèn)特殊 家族史：如果患者是類似的癥狀，那像是青春期齦炎、妊辰期齦炎、腫瘤這些有遺傳性的病要寫有沒有，其他就寫否認(rèn)特殊 診斷：寫在右側(cè)，可能有多個(gè)診斷，主訴優(yōu)先、其余的較重的優(yōu)先 治療設(shè)計(jì)：根據(jù)診斷寫出治療的順序，1、2、3 這樣寫下去 處置：你對(duì)患者做了什么處理，1、2、3的順序?qū)?簽名：寫右側(cè) 上級(jí)大夫簽字 / 自己簽字 你有執(zhí)照的話就只寫自己名字 根據(jù)牙主要損傷的部位，可將牙外傷分為牙震蕩、牙折、牙脫位和牙脫臼幾種類型

7、。常見幾種損傷同時(shí)發(fā)生。 1.牙震蕩傷 是牙周膜的輕度損傷，又稱為牙挫傷或外傷性根周膜炎。牙齒猶如受到一場(chǎng)微小的地震，外觀上并無改變，不松動(dòng)，無移位。由于牙周組織充血甚至淤血，牙齒可有輕微酸痛感，垂直向或水平向叩痛，可能對(duì)冷刺激有一過性敏感癥狀。X線片表現(xiàn)正?；蚋庵苣ぴ鰧挕?治療原則：是當(dāng)患牙有早接觸時(shí)，應(yīng)少量調(diào)整咬合，測(cè)定并記錄牙髓活力情況，定期觀察，如果恢復(fù)正常則不做進(jìn)一步的處理，但一旦確定牙髓壞死即可做根管治療。 2.牙折 又分為不全冠折、冠折、根折和冠根折 （1）不全冠折指牙面釉質(zhì)不全折斷，牙體組織無缺損，又稱為紋裂。在病人的牙齒唇（頰）面可見到與牙長(zhǎng)軸平行的、垂直的或呈放射狀的細(xì)微

8、裂紋。可無任何癥狀或有對(duì)冷刺激一過性敏感的癥狀。 治療原則：是無癥狀者可不處理，嚴(yán)重的釉面裂紋最好涂以無刺激性的保護(hù)涂料或復(fù)合樹脂粘接劑。年輕恒牙有癥狀者可做帶環(huán)冠，用氧化鋅丁香油糊劑粘著68周，以待繼發(fā)性牙本質(zhì)形成。少量調(diào)低咬合接觸。 （2）冠折有冠折未露髓和冠折露髓兩種情況。前者僅限于冠部釉質(zhì)或釉質(zhì)和牙本質(zhì)折斷，多見于上中切牙切角或切緣水平折斷，偶見折斷面涉及大部分唇面或舌面。牙本質(zhì)折斷者可出現(xiàn)牙齒敏感癥狀，有時(shí)可見近髓處透紅、敏感。后者在折斷面上有微小或明顯露髓孔，探診和冷熱刺激時(shí)敏感。如未及時(shí)處理，露髓處可出現(xiàn)增生的牙髓組織或發(fā)生牙髓炎。對(duì)于折斷片完整者，患者可在外傷后當(dāng)時(shí)找到牙齒斷片

9、，保存在清水中，并立即前往口腔?？七M(jìn)行處理。 治療原則：是少量釉質(zhì)折斷無癥狀者，調(diào)磨銳利邊緣，追蹤觀察牙髓情況。少量釉質(zhì)、牙本質(zhì)折斷者，斷面用對(duì)牙髓刺激小的玻璃離子水門汀覆蓋，68周后若無癥狀，用復(fù)合樹脂修復(fù)。如牙本質(zhì)折斷近髓者，年輕恒牙應(yīng)間接蓋髓，68周后或待根尖形成后用復(fù)合樹脂或嵌體修復(fù)；成人牙可酌情做間接蓋髓或根管治療。冠折露髓者，年輕恒牙應(yīng)做直接蓋髓或活髓切斷術(shù)，待根尖形成后再做根管治療或直接做牙冠修復(fù)；成年人可做根管治療后修復(fù)牙冠。 （3）根折多發(fā)生在成年人，根折的部位不同，表現(xiàn)的松動(dòng)度和叩痛不一；根折發(fā)生在根尖1/3處，無或輕度叩痛，有輕度松動(dòng)或不松動(dòng)；如果中1/3或近齦1/3根折

10、，則叩痛明顯，叩診濁音，23度松動(dòng)。患牙做正中或前伸咬合時(shí)，用手指放唇側(cè)齦可捫及異常的松動(dòng)度。有時(shí)可見患牙輕微變長(zhǎng)。牙髓活力測(cè)定結(jié)果不一。X線片表現(xiàn)牙根不同部位有X線透射的折斷線。如果頰舌面折斷部位不在同一水平面上（斜行根折）或根部不止一處折斷時(shí)，X線片上可顯示不止一條折斷線。診斷主要依靠X線片表現(xiàn)。 治療原則：是測(cè)定并記錄牙髓活動(dòng)情況?；盍ι写娴幕佳缿?yīng)定期復(fù)查。若日后發(fā)生牙髓壞死，再做根管治療。根尖1/3處根折的患牙，如牙髓狀況良好，可調(diào)咬合后觀察。其余部位的根折，如未與齦溝相通者立即復(fù)位、固定。一般固定3個(gè)月。折斷線與口腔相通者，一般應(yīng)拔除。如殘留斷根有一定長(zhǎng)度，可摘除斷端冠，做根管治療，

11、然后做齦切除術(shù)或冠延長(zhǎng)術(shù)，或用正畸方法牽引牙根，再以樁核冠修復(fù)。 （4）冠根折表現(xiàn)為折斷線累及牙冠和根部，均與口腔相通，牙髓往往暴露?；佳罃嗥瑒?dòng)度大，觸痛明顯。 治療原則：是多數(shù)患牙需拔除。少數(shù)情況下，折斷線距齦緣近或剩余牙根長(zhǎng)則可摘除斷冠后，做根管治療后行冠延長(zhǎng)術(shù)或用正畸方法牽引牙根后，做樁核冠修復(fù)。 3.牙脫位 牙脫位時(shí)，部分牙周膜撕裂，血管神經(jīng)斷裂，外傷牙的相應(yīng)部分與牙槽骨脫離，并常有部分牙槽骨骨折。臨床有三種脫位情況。 （1）嵌入性脫位患牙牙冠明顯短于正常鄰牙，嵌入牙槽窩中，有牙槽骨壁的折斷。X線片見患牙根尖的牙周膜間隙消失。常見于乳牙或年輕患者的恒牙。 （2）脫出性脫位患牙松動(dòng)度3度

12、，較鄰牙長(zhǎng)出，有時(shí)23個(gè)牙齒同時(shí)發(fā)生。X線片見根尖部牙周膜間隙明顯增寬。 （3）側(cè)向脫位患牙向唇、舌或遠(yuǎn)中方向移位，常伴有齒槽窩側(cè)壁的折斷和牙齦裂傷。X線片有時(shí)可見一側(cè)根尖周膜間隙增寬。 治療原則：是測(cè)定并記錄牙髓活力情況，定期觀察，發(fā)生牙髓壞死后，行根管治療。對(duì)于挫入性脫位，年輕恒牙不必強(qiáng)行拉出，日后可自行萌出；成年人應(yīng)在局麻下復(fù)位、固定。其他脫位牙齒應(yīng)局麻下復(fù)位，固定。治療愈早，預(yù)后愈好。 4.牙全脫位 即牙脫臼時(shí)，牙周膜完全斷裂，牙齒與牙槽骨完全分離?？梢娀佳缽难啦鄹C中脫出，常見患者手拿牙齒就診，有些患者則將患牙遺棄，而這些情況對(duì)于治療都極為不利。脫出的恒牙如果進(jìn)行適當(dāng)?shù)木o急處理，將有可能存活?；颊咴谕鈧螽?dāng)時(shí)應(yīng)找到牙齒，撿起（手捏牙齒冠方，不要捏牙根部），如果牙齒已污染，將其用冷的流動(dòng)水沖洗10秒，放回牙齒原來的位置。如果不能立即放回原位，應(yīng)放在牛奶中，或保存在嘴里（牙列和頰部之間），立即前往口腔?？茖で蠹卑Y處理。 治療原則：盡快做再植術(shù)，最好在脫位后2小時(shí)內(nèi)再植，可防止日后牙根吸收的發(fā)生。1530分鐘之內(nèi)再植成功率較高。除特別污染時(shí)，一般不處理牙周組織和牙髓組織。再植術(shù)后1周，做根管治療。根管內(nèi)封氫氧化鈣制劑可預(yù)防外吸收的發(fā)生，但使用時(shí)間應(yīng)限定在幾周之內(nèi)，否則會(huì)使根管壁變得薄弱。之后行根管充填?；颊邞?yīng)有這方