1、附件2-2 老年人健康管理核查表考核單位：1.從考核地區(qū)的老年人健康管理人員名單或建檔登記記錄中，隨機(jī)抽查已管理的老年人，核查真實(shí)性。2.調(diào)查人員核實(shí)訪談對(duì)象姓名后，按照核查表要求進(jìn)行訪談，并如實(shí)記錄。根據(jù)核查情況，在各題的選擇項(xiàng)上打“”，并將選項(xiàng)序號(hào)填在“回答”欄中。3.調(diào)閱訪談對(duì)象的檔案，根據(jù)訪談?dòng)涗浐蜋n案記錄，核查老年人健康體檢服務(wù)的真實(shí)性。4.調(diào)閱訪談對(duì)象的檔案，根據(jù)訪談?dòng)涗浐蜋n案記錄，核查老年人健康體檢服務(wù)以及相應(yīng)的表單是否符合國(guó)家規(guī)范要求。1基礎(chǔ)資料1.1訪談對(duì)象類型產(chǎn)婦 06歲兒童家長(zhǎng) 高血壓 糖尿病 65歲及以上老年人 1.2檔案編號(hào)： 1.3檔案類型： 紙質(zhì)檔案 電子檔案1.

2、4姓名： 1.5性別： 男 女1.6居住地： 縣區(qū) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）1.7聯(lián)系方式（電話）：面對(duì)面核查 電話核查(電話: )1.8實(shí)足年齡（歲）：1.9戶口是否在本縣區(qū) 是 否2訪談?dòng)涗?.1聯(lián)系結(jié)果聯(lián)系上，接受訪談（不失訪，繼續(xù)問(wèn)卷） 聯(lián)系上，不接受訪談（失訪，跳轉(zhuǎn)到3.1）未聯(lián)系上（失訪，跳轉(zhuǎn)到3.1） 未聯(lián)系上，電話錯(cuò)號(hào)/電話不存在/地址錯(cuò)誤（失訪，跳轉(zhuǎn)到3.1）2.2請(qǐng)問(wèn)您是（被訪者名字）本人嗎？ 本人 家屬（含保姆） 其他（失訪，跳轉(zhuǎn)到3.1）2.3去年一年中，本地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院給您做過(guò)健康體檢嗎？體檢過(guò) 沒(méi)有體檢（跳轉(zhuǎn)到3.1） 記不清（失訪，跳轉(zhuǎn)到3.1）2.4您還記

3、得體檢的時(shí)候，給您做了下列哪幾項(xiàng)檢查？（除以外，其他選項(xiàng)可多選）測(cè)量血壓 聽診心肺 抽血 測(cè)心電圖 記不清（失訪，跳轉(zhuǎn)到3.1）2.5去年的體檢結(jié)果通知您了嗎？ 沒(méi)有通知 通知了，是口頭告知 通知了，有體檢報(bào)告（電子報(bào)告或紙版報(bào)告）3訪談基礎(chǔ)情況3.1訪談基礎(chǔ)情況 不失訪 失訪（結(jié)束問(wèn)卷） 失訪，電話錯(cuò)號(hào)/電話不存在（結(jié)束問(wèn)卷）4真實(shí)性核查（不真實(shí)同時(shí)判定為不規(guī)范）4.1是否存在提前進(jìn)行應(yīng)對(duì)性準(zhǔn)備，如提前通知被訪談人員、誘導(dǎo)被訪者提供與事實(shí)不符的信息、冒充被訪談人員等情況？（在我們來(lái)之前，您知道我們找您訪談嗎？誰(shuí)通知的？和您怎么說(shuō)的？）有（為不真實(shí)，跳轉(zhuǎn)到4.3） 沒(méi)有4.2根據(jù)訪談?dòng)涗洠c健

4、康檔案記錄進(jìn)行比較（訪談情況與健康檔案不符，為不真實(shí)）訪談情況與健康檔案相符：有體檢、查體（血壓、心、肺）和輔助檢查記錄訪談情況與健康檔案不符：未做健康體檢，有體檢記錄4.3是否真實(shí)： 真實(shí) 不真實(shí)（跳轉(zhuǎn)到5.5）5規(guī)范性核查5.12017年健康體檢表中的健康評(píng)價(jià)記錄為：體檢有異常 體檢無(wú)異常5.2根據(jù)訪談?dòng)涗?，未按服?wù)規(guī)范要求提供的服務(wù)有（除以外，其他選項(xiàng)可多選；有一項(xiàng)服務(wù)未提供，為不規(guī)范，跳轉(zhuǎn)到5.5）血壓 心肺檢查 抽血（包括體檢近期在其他醫(yī)院抽過(guò)血） 心電圖 告知體檢結(jié)果（根據(jù)體檢記錄，如體檢結(jié)果為無(wú)異常，可不告知體檢結(jié)果，不判斷為不規(guī)范） 上述服務(wù)均提供5.3健康體檢記錄中，填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目（除以外，其他選項(xiàng)可多選；出現(xiàn)3項(xiàng)及以上，或血壓、空腹血糖任一項(xiàng)未填，均為不規(guī)范，跳轉(zhuǎn)到5.5）癥狀 血壓 老年人生活自理能力評(píng)估（有評(píng)估表） 生活方式 視力、聽力 運(yùn)動(dòng)功能 血常規(guī) 尿常規(guī) 空腹血糖 心電圖 肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素） 腎功能（血清肌酐、血尿素氮） 血脂 危險(xiǎn)因素控制（無(wú)危險(xiǎn)因素可空項(xiàng)） 無(wú)空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)5.4健康體檢記錄中，是否有血常規(guī)、空腹血糖、心電圖、肝功能輔助檢查結(jié)果的報(bào)告單（原件、復(fù)印件或電子化驗(yàn)單均可）（除以外，其他選項(xiàng)可多選；缺少任意一項(xiàng)輔助檢查結(jié)果報(bào)告單，為不規(guī)范，跳轉(zhuǎn)到5.5）有 缺少血常規(guī)結(jié)果報(bào)告單 缺少空