1、2013年度年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作方案 為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計(jì)劃： 一、 強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)，持續(xù)發(fā)展： 醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組。 醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科主任、質(zhì)控科主任、院感科主任、護(hù)理部、科教科主任、藥學(xué)部主任、醫(yī)技及各臨床科室負(fù)責(zé)人及護(hù)長(zhǎng)、質(zhì)控員組成。負(fù)責(zé)制定修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)制定適合我院的醫(yī)療工作制度診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案對(duì)醫(yī)

2、療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。 科主任、護(hù)士長(zhǎng)及科室質(zhì)控員繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每季召開(kāi)質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議、病歷質(zhì)控小組會(huì)議、院感小組會(huì)議，護(hù)理管理小組會(huì)議，醫(yī)療安全小組會(huì)議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個(gè)工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。 二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成 1、 病床使用率92% ；2、平均住院日14天 ；3、入院三日確診率90% ；4、術(shù)前平均住院日4天； 5、入出院診斷符合率90% 6、住院危重病人搶救成功率85% 7、手術(shù)前后診斷符合率90% 8、臨床與病理診斷

3、符合率90% 9、三基考核合格率85%（80/100分） 10、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率90%（90/100分分以上） 11、甲級(jí)病案率90%，無(wú)丙級(jí)病歷 12、醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率90% 13、急救儀器，藥物完好率100% 14、抗菌素使用范圍60%，DDD80%,抗菌素限制使用率250臺(tái) 。三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)工作，實(shí)施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，每月由質(zhì)控員進(jìn)行檢查，做好總結(jié)反饋工作。 1、參照二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及三好一滿(mǎn)意的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科室的每月工作情況，認(rèn)真評(píng)分，結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤。 2、健全、落實(shí)各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項(xiàng)目齊全。醫(yī)療組嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，入院48小時(shí)

4、內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，術(shù)前，術(shù)后上級(jí)醫(yī)師查房，重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房，病重自動(dòng)出院請(qǐng)上級(jí)查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強(qiáng)知情談話(huà)制度管理，非手術(shù)病人入院內(nèi)72小時(shí)談話(huà)，手術(shù)前、中、后談話(huà)，植入談話(huà)，危重時(shí)隨時(shí)談，特殊診療操作、治療、用藥談話(huà)，輸血同意談話(huà)，麻醉前同意談話(huà)；嚴(yán)格執(zhí)行病例討論制度、會(huì)診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。各科每月召開(kāi)會(huì)議，對(duì)存在問(wèn)題分析，整改，持續(xù)改進(jìn)。 四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)管理工作 （一）強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控?？剖也v質(zhì)控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個(gè)質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識(shí)

5、，加深檢查者的感性認(rèn)知，將檢查結(jié)果及時(shí)傳達(dá)到自己科內(nèi)，避免同樣錯(cuò)誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時(shí)間得到反饋意見(jiàn)，實(shí)時(shí)改時(shí)，起到良性循環(huán)作用。、 （二）抓好病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)、實(shí)施獎(jiǎng)懲結(jié)合制度 科室病歷質(zhì)控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問(wèn)題及乙級(jí)、丙級(jí)病歷上報(bào)質(zhì)控辦。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報(bào)的則扣科室當(dāng)月一定的考核總分，與科室獎(jiǎng)金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。 （三）落實(shí)病歷檢查制度，突出重點(diǎn) 每周安排一次一個(gè)科室的業(yè)務(wù)查房，各職能科室相應(yīng)檢查重點(diǎn)： 醫(yī)務(wù)科：1、手術(shù)安全核查制度，麻醉實(shí)施前，手術(shù)開(kāi)始前，離開(kāi)

6、手術(shù)室前核查，準(zhǔn)備切開(kāi)皮膚前的核查，規(guī)范書(shū)寫(xiě)手術(shù)安全核查書(shū)。 2、 “危急值”報(bào)告登記，護(hù)理人員及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，醫(yī)師及時(shí)處理并記錄。3、知情同意制度方面談話(huà)：手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話(huà)制度，植入病例的談話(huà)，非手術(shù)病人72小時(shí)談話(huà)，患方簽字的及時(shí)性、特殊檢查、特殊治療前的談話(huà)；病情危重告知；被授權(quán)于病案簽名的一致。 4、手術(shù)分級(jí)動(dòng)態(tài)管理、考核、授權(quán)等5、每季醫(yī)療不良事件的分析。質(zhì)控科：1、對(duì)住院30天的患者，做大查房重點(diǎn)，核查有無(wú)評(píng)價(jià)記錄。對(duì)縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施進(jìn)行逐一核查，落實(shí)各項(xiàng)措施。2、抽查危重病人的上級(jí)查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書(shū)，搶救記錄等。 3、落實(shí)術(shù)

7、前病情評(píng)估制度與術(shù)前討論制度 在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等的評(píng)估。 患者術(shù)前病情的評(píng)估的重點(diǎn)范圍 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 術(shù)前準(zhǔn)備 臨床診斷、實(shí)施手術(shù)方式 明確是否需要分次完成手術(shù)等。 檢查病歷記錄情況 對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)及培訓(xùn)記錄。 4、病例討論（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。 5、病程記錄方面。包括三級(jí)查房制度、病程記錄記載要求對(duì)檢查、化驗(yàn)的分析并合理用藥、處置等。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療計(jì)劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書(shū)寫(xiě)的檢查。會(huì)診及轉(zhuǎn)診記錄及時(shí)性、完整性。 6、病歷質(zhì)量管理：歸檔病歷的評(píng)分；討論病歷的書(shū)寫(xiě)。輸血科：輸血管理制度，包括輸血前申請(qǐng)、備

8、血情況、化驗(yàn)項(xiàng)目、申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)全面；輸血前簽署患方輸血同意書(shū)；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。藥學(xué)部：合理用藥，包括抗生素專(zhuān)項(xiàng)治理和用藥的情況分析及病情處置等。 科教科：科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及三基三嚴(yán)考核管理及科室的教學(xué)管理。 五、定期召開(kāi)質(zhì)管小組會(huì)議，及時(shí)反饋，總結(jié)。每次檢查后及時(shí)反饋科主任，病歷檢查及時(shí)反饋書(shū)寫(xiě)醫(yī)師，每季檢查的存在問(wèn)題以季度書(shū)面總結(jié)報(bào)院長(zhǎng)，并在每季召開(kāi)質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議反饋，在會(huì)上要求各位把科室存在問(wèn)題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)。 XX醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的考核標(biāo)準(zhǔn)及考核辦法 為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，

9、擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計(jì)劃： 一、 強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)，持續(xù)發(fā)展： 醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組。 醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科主任、質(zhì)控科主任、院感科主任、護(hù)理部、科教科主任、藥學(xué)部主任、公衛(wèi)科主任、醫(yī)技及各臨床科室負(fù)責(zé)人及護(hù)長(zhǎng)、質(zhì)控員組成。負(fù)責(zé)制定修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)制定適合我院的醫(yī)療工作制度診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。 科主任、護(hù)士長(zhǎng)及科室質(zhì)控員繼續(xù)抓好質(zhì)

10、量管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每季召開(kāi)質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議、病歷質(zhì)控小組會(huì)議、院感小組會(huì)議，護(hù)理管理小組會(huì)議，醫(yī)療安全小組會(huì)議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個(gè)工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。 二、科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與純凈獎(jiǎng)金掛鉤，全院的各科室的純獎(jiǎng)金總分為100分，各科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的分?jǐn)?shù)見(jiàn)附表一：三、按照2013年度年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作方案將醫(yī)療質(zhì)量與安全管理分別由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、藥學(xué)部、公衛(wèi)科、科教科、輸血科跟據(jù)各科室的醫(yī)療質(zhì)量管理工作的情況進(jìn)行考核，各職能科室的考核分值如下見(jiàn)附表二。四、各職能科根據(jù)各自的要求制訂考核的標(biāo)準(zhǔn)。南海

11、區(qū)第四人民醫(yī)院附表一：科室兒科疼痛科神經(jīng)內(nèi)科產(chǎn)科ICU消化呼吸內(nèi)科婦科心血管內(nèi)科1010101010101010科室顱腦外科眼耳鼻喉科肛腸科普外科骨外科腎內(nèi)內(nèi)分泌科麻醉科門(mén)診內(nèi)科101010101010105科室急診科口腔科中醫(yī)科康復(fù)科體檢中心皮膚慢病科預(yù)防保健婦幼保健科555520205050科室影像科功能科檢驗(yàn)科病理科555/附表二：科室醫(yī)務(wù)質(zhì)控護(hù)理藥劑院感科教公衛(wèi)婦幼輸血總分兒科2.52.51.81.50.80.30.20.20.210疼痛科2.52.51.81.50.80.30.20.20.210神經(jīng)內(nèi)科2.52.51.81.50.80.30.20.20.210心血管內(nèi)科2.52.51

12、.81.50.80.30.20.20.210腎內(nèi)內(nèi)分泌2.52.51.81.50.80.30.20.20.210消化呼吸內(nèi)科2.52.51.81.50.80.30.20.20.210婦科2.52.51.81.50.80.30.20.20.210產(chǎn)科2.52.51.81.50.80.30.20.20.210顱腦外科2.52.51.81.50.80.30.20.20.210眼耳鼻喉2.52.51.81.50.80.30.20.20.210肛腸科2.52.51.81.50.80.30.20.20.210普外科2.52.51.81.50.80.30.20.20.210骨外科2.52.51.81.50.80.30.20.20.210ICU2.52.51.61.510.30.20.20.210麻醉科2.51.71.81.520.3/0.210門(mén)診內(nèi)科11110.50.20.20.1/5急診科11110.50.20.20.1/5口腔科110.20.51.80.